周 杰 包佑根 朱遵偉 朱心燊 付冬輝 賈靈華 王金根 陳 捷

(江西省人民醫(yī)院 南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

移植腎輸尿管結(jié)石并不常見[1]，因移植腎的特殊性，輸尿管結(jié)石梗阻危害極大，有導(dǎo)致敗血癥及移植腎失功的風(fēng)險[2]。由于移植腎尿路的獨(dú)特解剖特點(diǎn)及免疫抑制劑的使用，移植腎輸尿管結(jié)石的治療棘手[3，4]，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的治療方案[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，移植腎輸尿管結(jié)石的治療較以往有了更多選擇。臨床上如何選擇微創(chuàng)治療方法，在處理結(jié)石的同時盡可能保護(hù)移植腎功能，充滿挑戰(zhàn)[6]。2013年1月～2021年5月我院治療11例移植腎輸尿管結(jié)石，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡29～81歲，平均46.6歲。腎移植術(shù)后1～144個月，中位數(shù)24個月。11例均為同種異體腎移植，移植腎位于右側(cè)髂窩，移植腎輸尿管通過膀胱隧道法抗返流，移植于膀胱頂側(cè)壁，服用驍悉、他克莫司、強(qiáng)的松三聯(lián)或環(huán)孢素A、驍悉和強(qiáng)的松三聯(lián)行免疫抑制治療。臨床無癥狀7例，移植腎定期復(fù)查(彩超或CT等檢查)偶然發(fā)現(xiàn)移植腎輸尿管結(jié)石，右下腹痛伴肉眼血尿2例，尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱2例。尿液分析檢查示尿路感染7例。密切監(jiān)測腎功能，8例腎功能穩(wěn)定，其中5例正常(血肌酐57～111 μmol/L)，3例腎功能輕度異常(血肌酐130～172 μmol/L)，3例出現(xiàn)血肌酐進(jìn)行性升高至306～450 μmol/L。腹部平片和CT等示輸尿管結(jié)石位于上段4例、下段7例；結(jié)石均單枚，最大徑6～14 mm，平均8.8 mm。合并腎結(jié)石2例：1例位于腎下盞，1.1 cm；1例位于腎中盞，7 mm。2例無腎積水，6例輕度腎積水，3例中度腎積水(圖1)。

1.2 方法

輸尿管(軟)鏡碎石：單純移植腎輸尿管結(jié)石的首選術(shù)式。9例首先選擇輸尿管(軟)鏡碎石，輸尿管結(jié)石大小6～14 mm，除2例合并腎結(jié)石外，余7例結(jié)石均單發(fā)。全麻，截石位，留置F12硅膠導(dǎo)尿管。置入F8/9.8硬性輸尿管鏡，于膀胱頂側(cè)壁尋找移植腎輸尿管開口，表面或周邊可能有炎性濾泡，為保持視野清晰及方便尋找開口和進(jìn)鏡，可使用灌注泵，開大灌注沖洗液，保持硅膠導(dǎo)尿管持續(xù)引流，以免膀胱過度充盈。因移植腎輸尿管開口位置異常，位于膀胱頂側(cè)壁，故進(jìn)鏡困難大，為便于進(jìn)鏡，可不斷改變膀胱充盈度，并恥骨上擠壓膀胱，反復(fù)嘗試在不同的角度下置入導(dǎo)絲或進(jìn)鏡。如存在輸尿管口狹窄，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張。使用鈥激光或氣壓彈道碎石，因移植腎輸尿管短，注意避免結(jié)石返回入腎盂腎盞。如輸尿管迂曲、結(jié)石返回腎盂腎盞或合并腎結(jié)石需要處理，可行輸尿管軟鏡碎石，術(shù)前可行靜脈腎盂造影了解腎盂腎盞角度及輸尿管走行(圖2)。因移植腎的特殊性和輸尿管短的緣故，注意避免導(dǎo)絲滑脫，置入軟鏡鞘時謹(jǐn)記寧淺勿深，以免損傷腎臟及出血。

經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)：2例輸尿管(軟)鏡碎石治療失敗行PCNL。全麻，仰臥截石位，稍向右側(cè)傾斜(圖3)。移植腎區(qū)及會陰區(qū)消毒鋪單，B超引導(dǎo)下穿刺腎前組盞的上盞或中盞，置入導(dǎo)絲，因移植腎位置淺表，注意避免導(dǎo)絲滑脫。筋膜擴(kuò)張時因腎周存在瘢痕組織，注意避免暴力，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，寧淺勿深。逐級擴(kuò)張至F16(微通道)，留置操作通道鞘，操作時注意擺動力度。必要時可上下聯(lián)合或多鏡聯(lián)合碎石(圖3)。

膀胱切開輸尿管(軟)鏡碎石：輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)失敗后，1例拒絕PCNL以避免直接損傷移植腎。為盡可能降低對移植腎輸尿管的損傷，我們采用膀胱切開輸尿管(軟)鏡碎石。全麻，取截石位。避開原腎移植切口，取恥骨上正中切口(圖4)，縱行切開膀胱，尋及頂側(cè)壁移植腎輸尿管開口，使用輸尿管鏡，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下循腔進(jìn)鏡，尋及結(jié)石后碎石，可至輸尿管上段，如合并腎結(jié)石需要同時處理，可更換輸尿管軟鏡碎石。術(shù)后留置雙J管及導(dǎo)尿管，放置恥骨后引流管1根，未留置膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

11例治療方式見表1。病例1、10均行URL治療成功。病例2術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹窄，狹窄擴(kuò)張治療后行URL+PCNL多鏡聯(lián)合碎石，術(shù)后留置雙J管3個月后拔除。病例3行URL失敗，拒絕PCNL和開放手術(shù)，要求積極監(jiān)測，后失訪。病例4行URL失敗后拒絕PCNL，中轉(zhuǎn)開放行輸尿管切開取石術(shù)。病例5順利行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治療1次。病例6起初積極監(jiān)測，藥物排石，復(fù)查結(jié)石排出困難，2個月后于外院行ESWL 1次。病例7高齡，出現(xiàn)無尿、發(fā)熱，輸尿管上段6 mm結(jié)石，URL失敗后行移植腎造瘺，待腎功能恢復(fù)、感染控制后，行二期PCNL。病例8為腎移植術(shù)后1個月，行膀胱鏡下雙J管拔除時未能窺及雙J管，CT示雙J管末端位于輸尿管下段，同時發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石，行URL失敗，患者拒絕行移植腎穿刺，最后行膀胱切開輸尿管鏡碎石+拔管成功。病例9、11均為輸尿管上段結(jié)石，成功行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。除病例3失訪外，余10例隨訪時間19～104個月，中位數(shù)43個月，均無結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)，3例血肌酐進(jìn)行性升高者術(shù)后2例(病例2、11)恢復(fù)至正常，1例(病例7)術(shù)后第5天恢復(fù)至輕度異常(血肌酐126 μmol/L)并此后長期維持，其他患者術(shù)前術(shù)后腎功能無明顯差異，人腎均存活。11例隨訪結(jié)果見表2。

表1 11例臨床資料

表2 11例療效及隨訪結(jié)果

3 討論

移植腎為功能性孤立腎，移植腎輸尿管結(jié)石的治療原則為盡快解除梗阻，暢通引流，保護(hù)腎功能，手術(shù)要求侵襲性小、對腎功能影響小[7，8]。移植腎輸尿管結(jié)石的治療方式包括積極監(jiān)測、ESWL、輸尿管(軟)鏡碎石、PCNL及開放手術(shù)[9]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，移植腎輸尿管結(jié)石的治療選擇發(fā)生了較大改變。

積極監(jiān)測用于治療移植腎輸尿管結(jié)石需謹(jǐn)慎。對≤4 mm無癥狀的移植腎輸尿管結(jié)石可選擇積極監(jiān)測，因?yàn)橐浦材I輸尿管短，均能自行排出至膀胱[10，11]。Sarier等[1]報道2例4 mm移植腎輸尿管結(jié)石，因?yàn)槟I積水和血肌酐升高需要手術(shù)干預(yù)。在移植腎功能良好的情況下，<6 mm輸尿管結(jié)石可選擇積極監(jiān)測[5]。但不論≤4 mm或<6 mm，均不是選擇積極監(jiān)測的可靠依據(jù)，還需結(jié)合患者癥狀、移植腎功能、有無腎積水、血肌酐有無升高等綜合考慮。積極監(jiān)測不僅僅是監(jiān)測患者臨床癥狀，因?yàn)橐浦材I及輸尿管處于去神經(jīng)狀態(tài)，患者常缺乏臨床癥狀，積極監(jiān)測時即使患者無癥狀，也需行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，以免移植腎功能潛在受損。本組病例6、7和10輸尿管結(jié)石雖然均為6 mm，但臨床表現(xiàn)及結(jié)石位置不同，采取的治療方式也不同，故選擇治療方式時需綜合考慮，個體化治療。

ESWL因微創(chuàng)、不需麻醉，可作為無梗阻移植腎輸尿管結(jié)石的初始治療選擇。但因?yàn)橐浦材I位于髂窩，鄰近骨盆，常不利于結(jié)石的定位，從而降低碎石效率，可能需多次ESWL，治療周期長，且在治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測，對患者依從性要求較高。因移植腎輸尿管的特殊性，患者需取俯臥位行ESWL，俯臥位與ESWL某些并發(fā)癥相關(guān)[5]。另外，部分患者合并移植腎輸尿管狹窄，碎石排出困難。最重要的是，移植腎為功能性孤立腎，結(jié)石碎片可能形成石街或引起輸尿管梗阻，患者因去神經(jīng)狀態(tài)，可能無明顯臨床癥狀，從而可能造成腎功能進(jìn)行性損害。故ESWL并不作為首選治療方案[12]。

經(jīng)皮腎穿刺取石和順行腔內(nèi)治療過去是處理移植腎患者腎及輸尿管并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。移植腎位置表淺，鄰近腹壁，適宜穿刺，但需注意避免髂血管損傷和腸穿孔[1]。微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療移植腎尿路結(jié)石的有效性及安全性已經(jīng)得到證實(shí)[13，14]，尤其是微通道PCNL不僅擴(kuò)張簡便、通道損傷小，出血風(fēng)險也小。但即使是微通道PCNL，也存在移植腎損傷、功能受損及大出血等風(fēng)險[15]。故PCNL較少用于治療移植腎尿路結(jié)石[14]，尤其是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，PCNL已經(jīng)不是治療移植腎患者腎及輸尿管并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)或首選，只在逆行輸尿管(軟)鏡碎石治療失敗或存在較大的鹿角形結(jié)石的情況下才考慮。本組僅2例行PCNL治療，均是在URL治療失敗的情況下。

逆行輸尿管(軟)鏡碎石因微創(chuàng)、不影響移植腎功能、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療移植腎輸尿管結(jié)石的主要方法。Branchereau等[14]回顧性研究歐洲11個腎移植中心95例移植腎尿路結(jié)石，其中48%選擇積極監(jiān)測，26%行逆行輸尿管(軟)鏡碎石，結(jié)石大小6～24 mm，術(shù)后平均隨訪72個月，無移植腎功能丟失及死亡。Gerber等[5]報道5例逆行輸尿管軟鏡碎石治療移植腎尿路結(jié)石，認(rèn)為逆行輸尿管軟鏡碎石是安全、有效、可行的，是治療<1.5 cm移植腎尿路結(jié)石新的金標(biāo)準(zhǔn)。但移植腎輸尿管口位于膀胱頂側(cè)壁，尋找移植腎輸尿管口、插管及逆行進(jìn)鏡可能存在困難，結(jié)合文獻(xiàn)[16,17]及我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中可不斷改變膀胱充盈度，并恥骨上按壓膀胱，反復(fù)嘗試在不同的角度下置入導(dǎo)絲或進(jìn)鏡，可明顯提高成功率。對于逆行輸尿管(軟)鏡治療失敗的患者，可考慮微通道經(jīng)皮順行輸尿管(軟)鏡碎石，亦是安全有效的治療選擇[6，18]，可治療全段輸尿管結(jié)石。本組病例9、10和11均隨著我們經(jīng)驗(yàn)的積累成功行逆行輸尿管(軟)鏡碎石。

開放手術(shù)因創(chuàng)傷大，目前并不推薦用于治療移植腎輸尿管結(jié)石。URL失敗后，部分患者拒絕PCNL等直接損傷移植腎的手術(shù)，或者PCNL失敗的患者，此時開放手術(shù)不失為一種可選擇的治療方案。開放手術(shù)包括輸尿管切開取石，術(shù)中需查找游離移植腎輸尿管并切開，造成對輸尿管的直接損傷，術(shù)后輸尿管狹窄梗阻可能影響腎功能。病例4在URL失敗后行輸尿管切開取石，病例8逆行URL失敗后拒絕移植腎穿刺，為盡可能保護(hù)移植腎功能，不損傷移植腎及輸尿管，我們采用膀胱切開逆行輸尿管鏡碎石成功。膀胱愈合能力強(qiáng)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，膀胱切開逆行輸尿管軟鏡碎石亦是安全可行的，可以處理全段輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石。袁繼翔等[19]報道采用經(jīng)膀胱穿刺通路輸尿管鏡逆行碎石取石術(shù)，成功治療2例移植腎輸尿管結(jié)石。由于移植腎輸尿管開口多位于膀胱頂側(cè)壁，經(jīng)膀胱穿刺進(jìn)鏡大多存在成角，進(jìn)鏡難度較大，成功率較低，膀胱切開后輸尿管鏡能沿著移植腎輸尿管走行，自由變換進(jìn)鏡角度，明顯增加進(jìn)鏡成功率，且聯(lián)合輸尿管軟鏡可處理全段輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石，增加清石率。

綜上所述，移植腎輸尿管結(jié)石的治療應(yīng)個體化，盡可能保護(hù)移植腎功能，積極監(jiān)測、ESWL、PCNL和開放手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，首選治療為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的逆行輸尿管(軟)鏡碎石，如需開放手術(shù)可考慮膀胱切開輸尿管(軟)鏡碎石。