胡力仁 范先明 林劍鋒 涂建平 梁福律 葉志彬 張明芽 李亞楠 郭昭建

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科，廈門 361100)

上尿路較大結(jié)石(2～3 cm)目前主要采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)，需建立通過腎實質(zhì)的通道，尤其是無明顯腎積水的腎結(jié)石，要求術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗、較高的操作技巧，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生大出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時間較長[1]。負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡可有效降低腎盂高壓,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)后感染等并發(fā)癥[2]；而可彎曲負(fù)壓吸引鞘前端可隨輸尿管鏡而被動彎曲，直達(dá)各腎盞，有更好的吸引效果，可提高清石的效率，進(jìn)一步縮短手術(shù)時間。我院2021年9～11月應(yīng)用可彎曲負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合F7.5一次性輸尿管軟鏡治療上尿路較大結(jié)石16例，手術(shù)效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例。年齡31～72歲，(43.0±15.6)歲。腰腹部疼痛11例，體檢彩超或CT檢查發(fā)現(xiàn)5例。有經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史1例，體外碎石史2例。均行CT檢查，提示腎結(jié)石14例，左腎8例，右腎6例；3例單發(fā)腎盂結(jié)石，11例多發(fā)腎結(jié)石(腎盂、中上盞5例，腎盂、下盞3例，上、中、下盞3例)，結(jié)石大小2.4～3.2 cm，(2.50±3.66)cm。輸尿管上段結(jié)石2例，均為左側(cè)，1例單發(fā)，大小2.0 cm，1例為3個結(jié)石，最大者2.4 cm。所有結(jié)石CT值926±310。13例合并腎積水，輕度9例，中度4例。功能性孤立腎2例。合并高血壓3例，糖尿病2例。術(shù)前常規(guī)行IVU或CTU檢查了解輸尿管、腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle，IPA)等情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管上段、腎結(jié)石2～3 cm；②無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系感染未控制；②有明確的患側(cè)輸尿管狹窄；③IPA<30°的腎下盞結(jié)石。

1.2 方法

有下列情況者術(shù)前留置雙J管：①術(shù)前IVU或CTU檢查有輸尿管狹窄可能，為提高曲負(fù)壓吸引鞘放置的成功率；②輸尿管結(jié)石長期滯留管壁有肉芽增生可能；③結(jié)石梗阻造成急性腎盂腎炎。本組12例術(shù)前留置雙J管，1周后手術(shù)。

氣管插管全麻，膀胱截石位。將F8/9.8輸尿管鏡(德國Wolf)直視下置入膀胱，如有留置雙J管先取出，斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管，在其引導(dǎo)下，輸尿管鏡直視下進(jìn)入輸尿管，觀察輸尿管有無狹窄(如輸尿管相對狹窄，先用可彎曲負(fù)壓吸引鞘的內(nèi)鞘擴(kuò)張)，退出輸尿管鏡。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F14可彎曲負(fù)壓吸引鞘(浙江醫(yī)高醫(yī)療科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20212020030)(圖1)，再置入F7.5一次性輸尿管軟鏡(廣東珠海普生醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20212060834)，找到結(jié)石。如為輸尿管上段結(jié)石，先用氣壓彈道或鈥激光快速擊碎結(jié)石并推向腎盂。根據(jù)經(jīng)驗如結(jié)石硬度小，直接用鈥激光粉末化模式(功率2.0 J，頻率20～25 Hz)；如結(jié)石硬度較大，先用鈥激光碎塊化模式(功率2.0 J，頻率20～25 Hz)將結(jié)石擊碎，再用粉末化模式碎石，控制可彎曲負(fù)壓吸引鞘的“卜”形負(fù)壓孔間斷負(fù)壓吸取碎石，同時操作輸尿管軟鏡及可彎曲負(fù)壓吸引鞘靠近碎石并負(fù)壓吸引取石，先吸取腎盂內(nèi)碎石，再吸取腎上盞碎石，最后吸取腎下盞碎石，鏡下檢查腎下盞無明顯結(jié)石，腎盂內(nèi)及其他腎盞的結(jié)石<3 mm，放置斑馬導(dǎo)絲，留置F5雙J管。術(shù)后第3天復(fù)查CT，了解碎石取石情況。

2 結(jié)果

16例均順利置入可彎曲負(fù)壓吸引鞘和輸尿管軟鏡，碎石均順利完成，手術(shù)時間45～90 min，平均70 min，無明顯出血。術(shù)后3～7天復(fù)查CT，14例無結(jié)石殘留，2例腎下盞殘留直徑約0.6 cm結(jié)石，體外沖擊波碎石(ESWL)1次，術(shù)后1個月復(fù)查CT結(jié)石均排出體外。均無大出血、感染性休克、輸尿管石街形成等并發(fā)癥。5例術(shù)后3個月門診隨訪，CT或泌尿系彩超檢查未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

2020年歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)指南[3]及2019年《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[4]對輸尿管軟鏡用于治療上尿路結(jié)石的共識：①用于治療小于2 cm的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石；②用于PCNL術(shù)后殘余結(jié)石的治療；③聯(lián)合PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石；④作為大于2 cm腎結(jié)石的替代性治療方式；⑤用于治療同期小于1.5 cm的雙腎結(jié)石；⑥用于特殊類型腎結(jié)石的治療，如腎下盞結(jié)石、腎盞室內(nèi)結(jié)石、馬蹄腎合并腎結(jié)石、多囊腎合并腎結(jié)石、孤立腎較大結(jié)石、尿流改道后的輸尿管結(jié)石、小兒上尿路結(jié)石、肥胖患者的腎結(jié)石及脊柱畸形患者的腎結(jié)石。隨著對微創(chuàng)手術(shù)危險性及并發(fā)癥的認(rèn)識，患者對手術(shù)風(fēng)險性和創(chuàng)傷性要求的提高，臨床上經(jīng)常有合并腎臟解剖異常的2～3 cm腎結(jié)石(如孤立腎、過度肥胖等)拒絕PCNL，選擇分期輸尿管軟鏡手術(shù)[1,5]。隨著器械研發(fā)及應(yīng)用，以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，輸尿管軟鏡已經(jīng)是治療腎結(jié)石的安全方式[6]。高小峰等[7]應(yīng)用輸尿管軟鏡治療2～4 cm腎結(jié)石99例，一期手術(shù)結(jié)石清除率76.8%(76/99)，最終結(jié)石清除率94.9%(94/99)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。相對于腎結(jié)石的其他治療方式，輸尿管軟鏡手術(shù)也存在瓶頸：①腎盂內(nèi)高壓，在碎石過程中，為了保持視野清晰，會加大灌注量，致腎盂內(nèi)高壓，使含細(xì)菌或(和)內(nèi)毒素的沖洗液大量吸收，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，甚至引起尿源性膿毒血癥及感染性休克[8]。腎盂內(nèi)安全壓力是<30 mm Hg，壓力>30 mm Hg，時間超過45 s，可增加術(shù)后感染發(fā)生率[9,10]。②結(jié)石負(fù)荷大，手術(shù)時間較長，碎石過程中碎石形成的“暴風(fēng)雪”覆蓋住結(jié)石[11]，導(dǎo)致結(jié)石殘留，同時術(shù)后較多碎石排出過程中易造成輸尿管石街[12]。③較小的鏡鞘比：Fang等[13]測量不同直徑輸尿管軟鏡與輸尿管輸送鞘組合灌注壓為50～500 cm H2O時的腎盂內(nèi)壓，當(dāng)鏡鞘比≤0.75時，能夠保持較低的腎盂內(nèi)壓。大功率鈥激光、銩激光的應(yīng)用明顯提高碎石和結(jié)石粉末化的效率，縮短手術(shù)時間，搭配直徑小的輸尿管軟鏡(F7.5)達(dá)到理想的鏡鞘比(F7.5/F12=0.625)。負(fù)壓吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡能夠較好克服這些瓶頸，但負(fù)壓吸引鞘需放置在腎盂輸尿管交界處，腎盂內(nèi)空間較大，柔軟的腎盂壁抵消部分負(fù)壓吸引的效果，應(yīng)用負(fù)壓吸引鞘還需要特殊的手術(shù)體位(如健側(cè)的奔跑體位)才能有好的吸引效果?？蓮澢?fù)壓吸引鞘可直達(dá)各腎盞，在較窄空間的腎盞中有更好的吸引效果，可彎曲負(fù)壓吸引鞘無需特殊體位，術(shù)中顯示常見的解剖結(jié)構(gòu)，初學(xué)者進(jìn)鏡和碎石時不易“迷路”，術(shù)中也無需利用重力及外力拍打腎區(qū)促使結(jié)石掉入腎盂后再被吸走。應(yīng)用可彎曲負(fù)壓吸引鞘，碎石的同時持續(xù)負(fù)壓吸引，降低腎盂內(nèi)壓，并可直接深入各個腎盞中，邊碎邊吸較小的碎石，縮短取石時間，主動取石避免石街形成，提高結(jié)石清除率，減少二次手術(shù)的幾率。

結(jié)合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗，我們的體會：①輸尿管上段結(jié)石先將其推入腎盂內(nèi)再碎石，可增加操作空間，避免因輸尿管迂曲等原因?qū)е虏僮骼щy；②對較硬的結(jié)石，激光用碎塊化模式將其擊碎后，用粉末化模式將結(jié)石粉末化，再用可彎曲負(fù)壓吸引鞘取石，提高碎石取石的效率，縮短手術(shù)時間[14]。③取石的順序，先吸取腎盂內(nèi)大部分結(jié)石，保留較大的腎盂內(nèi)空間，再吸取腎上盞結(jié)石，最后吸取腎下盞結(jié)石，可避免術(shù)中灌注使碎石再次進(jìn)入腎下盞；④術(shù)中無需取盡所有結(jié)石，取出大部分結(jié)石，使腎內(nèi)結(jié)石負(fù)荷減少，保證術(shù)后不形成石街即可，但盡可能取盡腎下盞結(jié)石，以提高結(jié)石清除率；⑤手術(shù)時間控制在70 min以內(nèi)，減少感染、輸尿管狹窄等并發(fā)癥；⑥在可彎曲負(fù)壓吸引鞘進(jìn)入腎盞時，保持輸尿管軟鏡與鞘的前端齊平，借助輸尿管軟鏡前端較強(qiáng)彎曲力量可增加可彎曲鞘的彎曲度；⑦在處理腎下盞結(jié)石時，因IPA角較小，彎曲鞘下不能進(jìn)入腎下盞內(nèi)，可將鞘置于腎下盞盞頸處，再伸出軟鏡，高壓灌注液沖洗，將結(jié)石沖出腎下盞；⑧對于較大角度的腎盞，更換F9.2輸尿管軟鏡以增加可彎曲負(fù)壓吸引鞘的彎曲度，處理大部分結(jié)石后，再更換F7.5輸尿管軟鏡，以減少腎盂內(nèi)壓力；⑨建議早期開展此手術(shù)時先選擇2 cm以下結(jié)石，積累一定的經(jīng)驗和技巧后，再處理較大結(jié)石，提高手術(shù)成功率。