陳 磊 王 琦 謝棟棟 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腹腔鏡和機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)已成為治療前列腺腫瘤的主流術(shù)式。盡管目前有多種尿控保護(hù)的方式, 但術(shù)后短期尿失禁仍然是主要的并發(fā)癥，有接近50%的患者在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍需使用尿墊，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康。2020 年2月～2021年4月我科在20例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中采用膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿道周圍組織重建，術(shù)后早期尿控效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：YJ-LC2020-012)，所有患者均簽署知情同意書。本組20例，年齡(68.6±5.7)歲。BMI 24.3±2.1。體檢前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)升高9例(10.0～340.0 ng/ml，我院正常值0～4.0 ng/ml)，排尿困難7例，血尿3例，尿潴留1例。MRI 前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Imaging Reporting and Data System，PI-RADS)評(píng)分[1]3分2例，4分5例，5分13例。骨掃描考慮骨轉(zhuǎn)移3例，其余均未見轉(zhuǎn)移。20例均在超聲定位下行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理結(jié)果均為前列腺癌，Gleason評(píng)分6分4例，7分7例，8分3例，9分5例，10分1例。術(shù)前尿控均正常。20例均無前列腺腫瘤家族史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理診斷明確為前列腺癌；②術(shù)中無法保留膀胱頸口，包括前列腺體積≥80 ml、前列腺中葉突出明顯、腫瘤侵犯膀胱頸口、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)后及內(nèi)分泌治療后粘連嚴(yán)重；③無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中可以行保留膀胱頸口；②重要臟器功能不全。

1.2 方法

手術(shù)均由同一位具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行。全身麻醉。平臥位，將臀部墊高。取臍上2 cm切口置入10 mm trocar和30°腹腔鏡鏡頭，CO2氣腹壓力15 mm Hg。直視下左側(cè)腹壁置入5、12 mm trocar各1個(gè)，右腹壁置入5、12 mm trocar各1個(gè)。取頭低足高30°體位。常規(guī)完成盆腔淋巴結(jié)清掃，剔除前列腺表面的脂肪組織，打開盆筋膜，游離前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsalvenous complex，DVC)。游離膀胱頸與前列腺交界，切斷輸精管，分離出精囊，保護(hù)血管神經(jīng)束。沿Denonvilliers(狄氏)筋膜向下游離至前列腺尖部，剪刀剪斷尿道。前列腺及腫瘤標(biāo)本置于取物袋中。

膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿道周圍組織重建：①尿道后壁重建:用3-0倒刺線將狄氏筋膜殘端與尿道括約肌后壁中線結(jié)構(gòu)縫合，再縫合至膀胱頸后壁筋膜(圖1)；②膀胱頸口荷包縫合及尿道吻合：3-0倒刺線將膀胱頸口肌層做連續(xù)荷包縫合，端端吻合膀胱頸及尿道(圖2)；③尿道前壁重建：3-0倒刺線將恥骨前列腺韌帶與膀胱前壁連續(xù)縫合、懸吊尿道(圖3)?？p合完畢后，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水150 ml，仔細(xì)檢查辨認(rèn)吻合口有無漏液，仔細(xì)止血后于臍上切口取出標(biāo)本，盆腔留置引流管，逐層關(guān)閉各切口。

1.3 觀察指標(biāo)

拔除導(dǎo)尿管后患者即刻尿控和術(shù)后1、3、6個(gè)月尿控情況。患者尿控恢復(fù)情況采用尿墊試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每天尿墊使用量≥2塊為尿失禁狀態(tài)，每天尿墊使用量≤1塊為控尿良好[2]。

2 結(jié)果

20例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放或其他術(shù)式。手術(shù)時(shí)間(200.0±54.9) min；術(shù)中出血量(44.3±19.8)ml，術(shù)中及術(shù)后均未輸血。術(shù)后均未發(fā)生吻合口尿漏。術(shù)后住院時(shí)間(8.9±2.8)d，引流管留置時(shí)間(7.6±2.7)d，導(dǎo)尿管留置時(shí)間(12.9±2.6)d。術(shù)后病理均為前列腺癌，病理分期：T2a期1例，T2b期4例，T2c期7例，T3a期5例，T3b期3例；術(shù)后標(biāo)本病理Gleason評(píng)分：6分1例，7分9例，8分4例，9分5例，10分1例；切緣陽性率10%(2/20)，但前列腺基底部與膀胱頸交界部切緣陰性。拔除導(dǎo)尿管后即刻控尿良好14例，6例有尿失禁；術(shù)后1個(gè)月控尿良好17例，術(shù)后3個(gè)月控尿良好19例，術(shù)后6個(gè)月20例均控尿良好。20例隨訪14～28個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19.8月，均控尿良好，且均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

前列腺癌已成為男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，隨著PSA篩查的普及,前列腺癌的患病率和檢出率呈明顯上升趨勢(shì)。2021年美國腫瘤最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，前列腺癌的新發(fā)病例位居男性新發(fā)腫瘤第1位(26%，248 530例)，死亡率位居男性腫瘤第2位(11%，34 130 例)[3]，前列腺癌已成為嚴(yán)重影響全球男性身體健康的一個(gè)重要疾病[4]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)觀念的不斷更新，前列腺癌手術(shù)指征逐漸放寬，越來越多局部浸潤或寡轉(zhuǎn)移(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶≤5個(gè))的前列腺癌患者可以得益于前列腺癌根治術(shù)[5]。前列腺癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟也在不停地進(jìn)行改進(jìn)，手術(shù)切緣陰性、無尿失禁、術(shù)后勃起功能得以保持和無圍手術(shù)期并發(fā)癥[6～9]是每一個(gè)外科醫(yī)生所追求的結(jié)果。尿失禁是前列腺根治術(shù)后的最常見并發(fā)癥，也是評(píng)估手術(shù)效果與患者滿意度的重要內(nèi)容。Lombraa等[10]對(duì)114例前列腺根治性切除術(shù)的隨訪顯示，47.7%患者認(rèn)為尿失禁對(duì)日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。術(shù)后尿失禁的發(fā)生與患者的年齡、BMI及盆底肌功能密切相關(guān)，前列腺腫瘤的分期、分級(jí)、位置和手術(shù)方式對(duì)尿控也會(huì)產(chǎn)生重要的影響，尤其對(duì)早期尿控的影響差異較大[11，12]。術(shù)中尿控解剖結(jié)構(gòu)的保留和尿控結(jié)構(gòu)的重建與早期尿控密切相關(guān)[13～16]，通過改進(jìn)手術(shù)技巧及重建方式來改善術(shù)后尿控的研究層出不窮，并取得顯著的臨床療效。改進(jìn)措施主要集中在尿控解剖結(jié)構(gòu)的保留和重建2個(gè)方面[17～21]。Bartoletti等[12]通過保留膀胱頸和尿道后壁重建技術(shù)為尿道后壁提供支撐作用，改善術(shù)后早期尿控。Koliakos等[22]采用尿道后壁聯(lián)合尿道前壁重建的方法同樣提高早期的尿控效果。

本研究采用的膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿道周圍組織重建是在借鑒國內(nèi)外學(xué)者手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的技術(shù)改良，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①尿道后壁的重建使用倒刺線將狄氏筋膜殘端與尿道括約肌后壁中線結(jié)構(gòu)縫合，將尿道后圍肌群上提，減輕膀胱尿道吻合的張力；②對(duì)于擴(kuò)大的膀胱頸口使用倒刺線將頸口肌層做連續(xù)荷包縫合，人為達(dá)到“櫻桃小口”的效果，最大限度恢復(fù)膀胱頸口的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少膀胱不穩(wěn)定發(fā)生的幾率；③尿道前壁重建使用倒刺線將恥骨前列腺韌帶與膀胱前壁連續(xù)縫合、通過懸吊尿道加強(qiáng)尿道前壁的支撐作用。通過前期觀察，此改良方法手術(shù)過程安全，手術(shù)操作簡(jiǎn)便可行。本組術(shù)后即刻和1、3、6個(gè)月控尿良好率分別為70%(14/20)、85%(17/20)、95%(19/20)、100%(20/20)。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中采用膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿道周圍組織重建不僅簡(jiǎn)化手術(shù)方式，同時(shí)也不影響前列腺癌根治術(shù)的療效，有利于患者術(shù)后早期尿控功能的恢復(fù)，為前列腺癌術(shù)后尿失禁的治療策略提供一種新的方式。當(dāng)然，該技術(shù)仍需要更多病例并行前瞻性對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證療效。