姜中華 孔施施 孫靜霞 王 星 劉鄭培 范志寧

(徐州醫(yī)科大學鹽城臨床學院 鹽城市第一人民醫(yī)院消化科，鹽城 224006)

黏膜牽引技術廣泛用于消化道黏膜上皮腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection，ESD)，特別是食管黏膜病變的切除[1,2]。目前ESD術中輔助牽引的方式很多，包括牙線牽引、磁鐵固定、雙鉗道內(nèi)鏡輔助等[3～5]。但是牽引輔助技術應用于ESD術中的研究很少。我們應用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法輔助ESD或內(nèi)鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFR)切除胃黏膜下腫瘤，能有效牽拉腫瘤，充分暴露視野，有助于將腫瘤向胃腔內(nèi)牽拉，降低切開刀損傷腹腔臟器及血管的風險，同時防止腫瘤全層切除后瘤體掉入腹腔。本研究回顧性分析2019年1月～2020年6月49例胃黏膜下腫瘤行圈套器聯(lián)合鈦夾牽引輔助內(nèi)鏡切除資料，評估其有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，男28例，女21例。年齡43～76歲，(58.8±8.5)歲。45例因腹脹、腹痛等消化道癥狀胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，4例因體檢胃鏡檢查確診。胃鏡顯示病灶位于胃底16例，胃體18例，胃竇7例，胃角8例，均為單發(fā)。通過超聲內(nèi)鏡及腹部增強CT(圖1)檢查判斷起源于黏膜肌層或黏膜下層11例，固有肌層38例；腔內(nèi)生長為主8例，腔外生長為主11例，腔內(nèi)外生長30例；腫瘤長徑1.0～3.5 cm，中位數(shù)2.3 cm(CT及超聲內(nèi)鏡測得瘤體最長徑之和的平均值)。

納入標準：通過胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT等綜合評估為黏膜下腫瘤，直徑≥1.0 cm且≤3.5 cm，腔內(nèi)生長為主、腔外生長為主、腔內(nèi)外生長均可，行ESD或EFR。

排除標準：胃鏡示高風險因素，如腫瘤表面伴發(fā)潰瘍、出血、不規(guī)則邊界；超聲內(nèi)鏡評估腫瘤內(nèi)部回聲不均質(zhì)、內(nèi)部液化壞死、局部淋巴結(jié)腫大等[6]；術前超聲內(nèi)鏡及腹部增強CT檢查排除黏膜下隆起為臟器外壓所致。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 完善凝血常規(guī)、生化檢驗、心臟B超、肺功能等檢查除外手術禁忌證；服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物者術前停藥7天以上；術前禁食8 h；腔外生長為主、術中穿孔風險較大者，術前1 h靜脈預防性使用抗生素(頭孢西丁2.0 g)。

1.2.2 器械 日本奧林巴斯公司GIF-QF260J胃鏡、Dual刀、IT刀、尼龍圈；南京微創(chuàng)醫(yī)療器械公司圈套器(直徑1.8 cm、2.0 cm)和鈦夾。

1.2.3 手術過程 年齡>70歲，特別是直徑較大計劃全層切除的手術在手術室進行，其余在消化內(nèi)鏡中心施行，均行氣管插管全身麻醉。①胃鏡找到類圓形隆起處(圖2)。②環(huán)周標記瘤體，環(huán)周切開并切除瘤體表面黏膜。③鈦夾置入預裝透明帽內(nèi)鏡的鉗道，體外鈦夾預夾閉圈套器環(huán)并回拉至透明帽內(nèi)(圖3)，在內(nèi)鏡引導下，鈦夾聯(lián)合圈套器置入胃腔。鈦夾引導圈套器錨定夾閉瘤體的一側(cè)邊緣，來回牽拉圈套器充分暴露瘤體(外牽引)(圖4)。④如腫瘤位置特殊，外牽引不能充分暴露瘤體，牽引效果較差，以鈦夾固定圈套器于一側(cè)切緣，以另一鈦夾固定圈套器于對側(cè)胃黏膜，圈套器慢慢收緊形成牽拉暴露瘤體(內(nèi)牽引)(圖5)。⑤如瘤體腔外生長為主則行EFR，通過內(nèi)牽引或外牽引方式將瘤體拉入腔內(nèi)，暴露瘤體漿膜層，由漿膜層向黏膜層直視下剝離瘤體(圖6、7)。腫瘤全層切除后，創(chuàng)面予以鈦夾縫合，對于張力較大的穿孔創(chuàng)面，可以用尼龍圈“荷包”縫合(圖8、9)。⑥如瘤體腔內(nèi)生長為主則行ESD，通過內(nèi)牽引或外牽引方式牽拉瘤體遠離固有肌層，以Dual刀或IT刀剝離瘤體，盡量保留固有肌層的完整，避免穿孔。

1.2.4 術后處理 常規(guī)留置胃腸減壓管，艾司奧美拉唑靜脈用藥3～5天，全層切除者加用抗生素頭孢西丁術后繼續(xù)靜脈用藥3～5天。術后第3天拔除胃腸減壓管，流質(zhì)飲食。術后3個月、6個月、1年隨訪，包括胃鏡及全腹部增強CT，以后每年隨訪一次直至術后第5年。

2 結(jié)果

49例采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法均能有效暴露手術視野，均整塊切除，無因鈦夾導致瘤體破裂。EFR 31例，ESD 18例。外牽引37例，內(nèi)牽引12例。術中見粗支血管預先干預電凝固化血管15例；術中出血均以止血鉗成功電凝止血，未發(fā)生需外科干預的大出血。創(chuàng)面鈦夾夾閉33例，荷包縫合4例，未縫合12例。中位手術時間(從黏膜下注射始至腫瘤完整切除后創(chuàng)面處理結(jié)束)58(35～110)min。

術后腹腔感染4例(腹痛伴腹膜炎體征)，均為EFR術后，抗炎治療痊愈。無術后遲發(fā)性出血和穿孔。術后病理診斷間質(zhì)瘤27例(極低危20例，低危6例，高危1例)，平滑肌瘤13例，異位胰腺5例，神經(jīng)纖維瘤2例，胃纖維瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例。中位術后住院時間5(3～8)d。

1例間質(zhì)瘤高?；颊咝g后長期口服伊馬替尼。截至2022年6月31日，無失訪，49例隨訪時間25～39個月，(32.0±4.2)月，胃鏡及全腹部增強CT未見復發(fā)。

3 討論

黏膜下腫瘤內(nèi)鏡切除方式包括ESD、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)和EFR等[7～10]。內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤可能存在一些問題，因為內(nèi)鏡切開刀和熱活檢鉗會損害腫瘤包膜，很難達到類似于開腹或者腹腔鏡切除的“非接觸式”切除效果，但多個大樣本長期隨訪研究顯示，內(nèi)鏡切除對于黏膜下腫瘤包括間質(zhì)瘤是安全和有效的[11～14]。對于腔外生長為主的腫瘤，氣管插管前先環(huán)周標記瘤體，能避免麻醉后肌肉松弛導致瘤體腔內(nèi)消失，更能準確定位瘤體。我們同時采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引，可以牽拉黏膜下腫瘤充分暴露視野，有效地將腫瘤向胃腔內(nèi)牽拉，充分暴露漿膜層，由外向內(nèi)切割，直視瘤體切緣，避免盲目切割，降低術中出血及瘤體掉入腹腔的風險，高效安全切除黏膜下腫瘤。同時，對于固有肌淺層黏膜下腫瘤，圈套器聯(lián)合鈦夾牽引可降低穿孔風險。

黏膜牽引法能有效輔助ESD用于黏膜病變切除，牽拉黏膜充分暴露黏膜下層，提高切除效率[15]。圈套器和鈦夾廣泛應用于各大內(nèi)鏡中心。Li等[16]應用鈦夾聯(lián)合牙線牽引輔助ESD切除黏膜下腫瘤。但牙線聯(lián)合鈦夾牽引缺乏韌性和牽引的力量，且為單向牽拉力量，不利于暴露手術視野，對于胃底黏膜下腫瘤的效果較差[13,17]。鈦夾聯(lián)合牙線牽引方式最常應用于黏膜病變的切除，特別適合切除食管及腸道黏膜病變。因黏膜下腫瘤大多數(shù)起源于固有肌層，牽引輔助ESD或EFR切除黏膜下腫瘤的報道很少。我們通過圈套器聯(lián)合鈦夾牽引瘤體，49例黏膜下腫瘤均完整、安全切除。圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法的牽拉力和推送力強，能夠靈活調(diào)整牽拉方向，可有效暴露手術視野，提高切除效率。

采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引時，我們先環(huán)周切開并切除瘤體表面黏膜，充分暴露瘤體，采用不保留黏膜的牽引方式，利用鈦夾將圈套器直接固定于瘤體，因此有足夠的力量牽拉瘤體，更適合于固有肌深層特別是腔外生長的瘤體。Zhang等[18,19]采用保留黏膜牽引的方式，即沿瘤體周邊半環(huán)周切開黏膜，牽引切開的黏膜緣，剝離黏膜下腫瘤后以游離黏膜為補片修補胃壁缺損。殘存的黏膜能幫助修復穿孔和創(chuàng)傷，但術后黏膜缺血壞死遲發(fā)性出血風險增加。Lü等[20]以鈦夾將圈套器直接固定于瘤體上方環(huán)周切開的黏膜上，牽引方式更簡單，但是腫瘤與切開黏膜之間存在疏松結(jié)締組織，對于固有肌深層特別是腔外生長腫瘤，牽拉的效率不是很高。我們采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法包含外牽引和內(nèi)牽引2種方式。外牽引突出的優(yōu)點是可以體外通過調(diào)節(jié)圈套器操作柄推拉圈套器，有效調(diào)整牽拉方向；內(nèi)牽引通過縮放圈套器環(huán)實現(xiàn)瘤體的多方向調(diào)節(jié)，更有效暴露視野。內(nèi)牽引相對于外牽引更復雜，因此外牽引為首選牽引方式。外牽引的方向是向賁門方向牽拉，因此其牽拉的效果受腫瘤位置影響，在特殊情況下，可采用內(nèi)牽引調(diào)整牽引方向。

我們的方法可能發(fā)生附著于瘤體的鈦夾因為牽引力過大而脫落。為了解決此問題，可應用多個鈦夾錨定瘤體，從而使圈套器固定瘤體更加牢固；對于質(zhì)地較硬的黏膜下腫瘤，可以選擇力量和堅固性較強的鈦夾。選擇相對厚實和堅固的圈套器推送桿，有助于提高推送力量，因為細和柔軟的推送桿推送力量不足，暴露視野的效果較差。在胃底反轉(zhuǎn)部位倒鏡狀態(tài)下，因圈套環(huán)張力過大，較硬的圈套環(huán)容易滑脫預夾閉的鈦夾，導致圈套器錨定瘤體難度增加，所以選擇相對柔軟的圈套環(huán)。

綜上，采用圈套器聯(lián)合鈦夾牽引法能有效提高內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤的效率和安全性。但本研究存在以下不足：①為單中心、回顧性研究，納入病例較少；②用鈦夾直接將圈套器固定于瘤體，盡管沒有肉眼可見的因為圈套器的牽拉導致腫瘤包膜或瘤體組織的損害，但仍需要有關于腫瘤是否腹膜播散、轉(zhuǎn)移的長期隨訪研究。