王志強(qiáng) 劉曉印 梁思敏 陳 振 楊萬(wàn)忠 戈朝暉

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，銀川 750001)

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)因其軟組織損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療[1,2]。通過(guò)創(chuàng)新性的手術(shù)入路(腰大肌和大血管鞘之間的自然間隙)，OLIF能夠植入較大的椎間融合器并橫跨雙側(cè)椎體骺環(huán)，使得椎間界面穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)，通過(guò)“界面固定”和“撐開-壓縮”效應(yīng)能夠?yàn)橐恍┗颊咛峁┳銐虻淖甸g穩(wěn)定性，使單純OLIF(stand-alone OLIF，SA-OLIF)成為可能。但對(duì)于骨質(zhì)條件差、合并骨量丟失或骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)用SA-OLIF術(shù)后容易出現(xiàn)融合器移位、沉降等并發(fā)癥，需要輔助后路椎弓根螺釘內(nèi)固定(OLIF combined with posterior pedicle screw fixation，OLIF-PF)來(lái)維持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，促進(jìn)椎間融合[3]。但該固定方式不可避免地造成脊柱后柱結(jié)構(gòu)損傷，且術(shù)中需改變體位，前、后路兩切口，增加手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間，同時(shí)在調(diào)整體位的過(guò)程中增加了融合器移位、氣管導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)[4]。PIVOX系統(tǒng)是基于OLIF技術(shù)基礎(chǔ)上改良的一種新型融合固定系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)一期同切口行椎間融合及側(cè)方固定，無(wú)需術(shù)中改變體位，可明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)提供內(nèi)固定支撐，保障融合的穩(wěn)定性。我們于2020年5月～2021年1月采用PIVOX系統(tǒng)行OLIF聯(lián)合側(cè)方鋼板固定(OLIF combined with lateral plate fixation，OLIF-LP)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病25例，隨訪12個(gè)月以上，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男8例，女17例。年齡41～71(53.5±5.9)歲。BMI 21.3～24.6(22.91±1.03)。術(shù)前均有不同程度下腰痛伴單側(cè)下肢放射性疼痛或麻木，以根性疼痛為主。表現(xiàn)為腰痛和一側(cè)下肢痛14例，一側(cè)下肢肌力下降、神經(jīng)根相應(yīng)支配區(qū)域感覺減退11例。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，均為單節(jié)段病變，其中L3/4節(jié)段9例，L4/5節(jié)段16例。病變節(jié)段均存在椎間隙高度下降、關(guān)節(jié)突增生等。術(shù)前診斷腰椎滑脫Ⅰ度8例，腰椎間盤突出5例(中央型3例，旁中央型2例)，腰椎管狹窄癥12例，均無(wú)骨性椎管狹窄。合并內(nèi)科疾病：高血壓5例，糖尿病2例，冠心病1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)出現(xiàn)腰背痛和下肢放射痛，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月無(wú)效或保守治療過(guò)程中癥狀加重；②責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)2/3～L4/5；③單節(jié)段退行性病變，包括腰椎間盤突出癥、輕～中度腰椎管狹窄癥[5]、Ⅱ度以下腰椎滑脫癥，且癥狀、體征與X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脫出型或游離型椎間盤突出癥；②CT顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性增生、融合及其所致的側(cè)隱窩骨性狹窄，椎間隙后緣骨贅形成或黃韌帶明顯鈣化；③Ⅱ度及以上腰椎滑脫及重度椎管狹窄[5]需要后路手術(shù)者；④有腹部手術(shù)史，解剖入路限制；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病存在手術(shù)禁忌者。

1.2 手術(shù)方法

使用PIVOX系統(tǒng)(PIVOX Oblique Lumbar Spinal System，美敦力，美國(guó)，國(guó)械注進(jìn)20193130539)。全麻，右側(cè)臥位，左側(cè)入路，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)。C臂X線機(jī)透視定位節(jié)段并標(biāo)記，沿病變椎間隙體表投影椎體前緣做長(zhǎng)3～5 cm橫切口。逐層切開皮下脂肪至腹部肌肉層，血管鉗鈍性分離三層腹肌(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌)，將腹腔臟器適度向前推開，進(jìn)入腹膜后間隙，食、中指分離并探及腰大肌前緣分離至腰椎體前緣，直視下顯露腰大肌、椎體側(cè)方，定位目標(biāo)椎間盤前中1/3，置入導(dǎo)針，安置工作通道，連接自由臂固定，安置冷光源，逐步完成椎間盤切除及終板處理。序貫使用試模撐開椎間隙，待椎間隙被撐開至滿意高度后，將試模緊緊嵌入椎間隙。根據(jù)試模大小選用相應(yīng)型號(hào)和角度的融合器，填充植骨材料(20016T脫鈣松質(zhì)骨條，北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司)，采用All-in-one裝置一體化連接PIVOX鋼板與融合器，將融合器打入椎間隙，使其橫跨雙側(cè)骨骺環(huán)，旋轉(zhuǎn)鋼板，經(jīng)鋼板跨融合器植入2枚PIVOX螺釘，完成界面融合固定。撤除工作通道，沖洗術(shù)野，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24小時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、消腫止痛等治療，術(shù)后第1天復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片、腰椎MRI檢查，佩戴腰圍保護(hù)下地活動(dòng)，腰圍常規(guī)佩戴3個(gè)月，禁止腰部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動(dòng)，3個(gè)月后鍛煉彎腰、下蹲等動(dòng)作。

觀察指標(biāo)：①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥。②術(shù)后第1、6、12個(gè)月采用腰痛和腿痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)估臨床療效。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估優(yōu)良率[6]。③術(shù)后第1天、6個(gè)月、12個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片、腰椎MRI，明確內(nèi)固定物、椎間融合器位置及手術(shù)前后椎管面積改善情況。影像學(xué)指標(biāo)由2位放射科醫(yī)師通過(guò)本院影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)獨(dú)立測(cè)量，取平均值。測(cè)量方法：椎間隙高度(disk height，DH)、椎間孔高度(foraminal height，F(xiàn)H)和椎間孔面積(intervertebral foramen area，IFA)在X線側(cè)位片上測(cè)量，DH為椎體前緣及后緣上下終板間高度的平均值，F(xiàn)H為上位椎弓根與椎體連接處的下緣與下位椎弓根與椎體連接處上緣間的距離；椎管面積(cross-sectional area，CSA)在MRI T2WI軸位像上椎間盤水平測(cè)量。④椎間融合情況：術(shù)后3個(gè)月根據(jù)CT判斷椎間融合情況，融合區(qū)見連續(xù)骨小梁通過(guò)，動(dòng)態(tài)位X線片椎間成角<4°判定為椎間可靠融合[7]。⑤融合器下沉情況：根據(jù)Marchi等[8]提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片評(píng)估椎間融合器的下沉情況，根據(jù)椎間隙的減小程度將融合器沉降分為4度：0級(jí)，0%～24%；Ⅰ級(jí)，25%～49%；Ⅱ級(jí)，50%～74%；Ⅲ級(jí)，75%～100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～120 min，(79.0±14.2)min，術(shù)中出血量45～100 ml，(63.8±15.3)ml。住院時(shí)間5～14 d，(8.2±2.3)d?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率16%(4/25)：1例術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查腰椎X線片示鋼板向側(cè)方退出，無(wú)明顯不適，3個(gè)月復(fù)查退出無(wú)加重，椎間骨性融合，未處理，繼續(xù)隨訪；1例術(shù)后3天腰大肌無(wú)力，未處理，術(shù)后3周恢復(fù)正常；2例術(shù)后2天左側(cè)大腿疼痛及前側(cè)麻木，未處理，術(shù)后2周恢復(fù)正常。無(wú)螺釘斷裂、終板塌陷、重要臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評(píng)估

全組隨訪12～17個(gè)月，(14.3±1.7)月。術(shù)后腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后12個(gè)月較6個(gè)月進(jìn)一步改善(P<0.05)，見表1。末次隨訪按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)20例，良3例，可2例，優(yōu)良率92%(23/25)。

表1 術(shù)前和術(shù)后隨訪節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI的比較

2.3 影像學(xué)數(shù)據(jù)比較

術(shù)后第1天、6個(gè)月、12個(gè)月椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積和椎管面積均較術(shù)前明顯增加(均P=0.000)，且術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月較術(shù)后第1天未見明顯丟失(均P>0.05),見表2。術(shù)后3個(gè)月椎間融合率為88%(22/25)，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)均達(dá)骨性融合。融合器沉降率24%(6/25)，均為0級(jí)沉降，未產(chǎn)生臨床癥狀。典型病例的影像資料見圖1。

表2 術(shù)前和術(shù)后隨訪節(jié)點(diǎn)的影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

SA-OLIF長(zhǎng)期隨訪存在融合器下沉的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效，且對(duì)于存在終板損害、重度骨質(zhì)疏松、肥胖患者，融合器下沉風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[9]。Tempel等[10]對(duì)SA-OLIF側(cè)方融合297例平均隨訪1.8年，融合器下沉34例(11.4%)，18例(6.1%)因?yàn)槿诤掀飨鲁列蟹奘中g(shù)，認(rèn)為高應(yīng)力負(fù)荷可能會(huì)加速疲勞并增加器械固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。Fang等[11]的有限元分析表明，SA-OLIF模型腰椎節(jié)段的伸展活動(dòng)度與補(bǔ)充后路椎弓根釘棒固定相比降低54.5%，側(cè)彎活動(dòng)度降低57.2%，軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度降低50.0%，說(shuō)明SA-OLIF手術(shù)不能有效減少腰椎節(jié)段的伸展、側(cè)彎和軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。在500 N軸向載荷和7.5 Nm彎矩載荷下，腰椎在伸展和屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)最大應(yīng)力與板層骨屈服應(yīng)力相似[12]，提示SA-OLIF手術(shù)可能是發(fā)生終板骨折和融合器下沉的潛在因素?？傮w而言，SA-OLIF不能提供足夠的固定強(qiáng)度，補(bǔ)充內(nèi)固定可以潛在地補(bǔ)償術(shù)后穩(wěn)定性的下降，早期臨床結(jié)果證實(shí)補(bǔ)充內(nèi)固定在提高融合率方面的益處[13]，OLIF-LP用作OLIF手術(shù)的一種補(bǔ)充固定，目前應(yīng)用較少，一個(gè)主要的擔(dān)憂是側(cè)向內(nèi)固定可能不夠堅(jiān)固[14]，不能有效維持脊柱的穩(wěn)定性。PIVOX采用側(cè)方鋼板和椎間融合器一體化設(shè)計(jì)，能夠從多個(gè)方面保證固定的強(qiáng)度：首先，側(cè)板的形狀薄而長(zhǎng)，整體設(shè)計(jì)為流線型弧形外觀，能最大限度地貼合椎體側(cè)面，降低側(cè)板切跡，增加固定穩(wěn)定性；其次，所用的雙皮質(zhì)骨螺釘，能有效增加螺釘/骨界面處的接觸面積，增加螺釘夾持力，置釘入點(diǎn)接近相鄰椎體上、下終板區(qū)域，骨密度高，把持力大，螺釘植入椎體的方向在上、下位椎體各成10°，向內(nèi)成5°角，增加置釘深度，延長(zhǎng)螺釘在矢狀面、橫斷面上的力臂，提供角度穩(wěn)定性；最后，采用雙重鎖定一體化設(shè)計(jì)，即螺釘與固定板通過(guò)螺紋形成自鎖，螺釘尾部和鋼板之間使用阻擋式鎖定連接，在螺釘和鋼板之間形成堅(jiān)實(shí)的框架結(jié)構(gòu)，并將壓力傳遞到椎體進(jìn)行固定[15]。這些因素可以使其作為一個(gè)集成設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)界面固定穩(wěn)定性。

本研究采用PIVOX系統(tǒng)行OLIF-LP，一期同切口行椎間融合及側(cè)方固定，避免后方釘棒固定帶來(lái)的額外的切口損傷，無(wú)須重新擺放體位，同時(shí)后方韌帶復(fù)合體也得到保護(hù)，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)切口和深部組織感染，這可能與同一切口減壓固定有關(guān)。與結(jié)合側(cè)方釘棒(OLIF combined with lateral screw-rod，OLIF-LSR)固定相比，LSR螺釘固有的釘尾高度和鈦棒壓縮鎖定需要手術(shù)中更大范圍的牽引和暴露，理論上增加了軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16～18]。然而PIVOX側(cè)板板式結(jié)構(gòu)切跡低，邊緣圓鈍，螺釘尾部沒入鈦板，減小對(duì)周圍組織的磨切效應(yīng)。本組術(shù)后均未留置引流管，術(shù)后第1天腰圍保護(hù)下即可下地行走，未訴明顯切口區(qū)域疼痛不適。術(shù)后第1天影像學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前明顯增加，術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后第1天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Fujibayashi等[19]報(bào)道相似，術(shù)后腰痛和腿痛VAS評(píng)分以及ODI持續(xù)改善，這些結(jié)果提示該術(shù)式對(duì)腰腿部疼痛和功能障礙的改善方面療效顯著。文獻(xiàn)報(bào)道OLIF椎間融合率87.5%～96.1%[20,21]，SA-OLIF沉降率15.6%～36.3%[17,21,22]，OLIF-PF沉降率7.3%～29.9%[19,21,22]。本組術(shù)后3個(gè)月椎間融合率為88%，融合器沉降率24%，均在可接受的范圍內(nèi)。這些結(jié)果表明，在充分減壓后，該固定方式能保持腰椎的初始穩(wěn)定性。

與側(cè)板相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率5.9%～15%[23]，通常與椎體骨折和融合器下沉有關(guān)。Dong等[24]認(rèn)為融合器下沉可能是由于側(cè)板固定不能增加屈伸穩(wěn)定性和螺釘對(duì)軟骨下骨小梁的破壞作用所致。本組未出現(xiàn)椎體骨折，僅1例鋼板向側(cè)方退出，分析可能的原因是對(duì)側(cè)纖維環(huán)未完全擊穿，間盤殘留，過(guò)度下床活動(dòng)后鋼板側(cè)方退出。螺釘之間的特定角度可能使融合節(jié)段垂直載荷轉(zhuǎn)化為側(cè)板和螺釘?shù)乃捷d荷，如超過(guò)螺釘?shù)陌纬鰪?qiáng)度，側(cè)板和螺釘則發(fā)生移位[25]。退變椎體表面往往不平整，釘板結(jié)合處應(yīng)力增高，也是導(dǎo)致釘板松動(dòng)的潛在因素。由于PIVOX為雙重鎖定設(shè)計(jì)，釘板間形成堅(jiān)實(shí)的一體式固定，即使發(fā)生松動(dòng)、移位，也為較有限的整體移位，且為鈍性凸起，不會(huì)對(duì)大血管造成嚴(yán)重威脅。本例臥床休息2周，減少下地頻次，3個(gè)月復(fù)查，無(wú)繼續(xù)倒退及移位，未行二期翻修手術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查椎間已融合。理論上側(cè)方固定所需要的操作空間略大于傳統(tǒng)OLIF，尤其是頭尾兩側(cè)，這可能會(huì)增加血管、腹膜和輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但PIVOX增加了前方葉片設(shè)計(jì)，方便充分暴露視野；在融合器植入方面也進(jìn)行了優(yōu)化，融合器自帶0°～40°植入角度，以便植入融合器時(shí)選擇更方便的打入手法將融合器置入理想?yún)^(qū)域。側(cè)方鋼板和螺釘允許頭尾側(cè)0°～15°的調(diào)節(jié)，為螺釘植入提供了選擇和調(diào)整的空間。本組未出現(xiàn)術(shù)中大血管損傷或神經(jīng)根損傷，但也應(yīng)注意鋼板應(yīng)貼附椎體側(cè)方放置，避開椎體前方動(dòng)脈；螺釘?shù)拈L(zhǎng)度需要根據(jù)鋼板、融合位置及方向進(jìn)行選擇，切忌過(guò)于靠后進(jìn)入椎管，造成脊髓和神經(jīng)損傷。

綜上所述，PIVOX是基于OLIF技術(shù)基礎(chǔ)上附加側(cè)方鋼板固定的一種新型技術(shù)，治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的早期療效滿意。但本研究病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，還需要系統(tǒng)性、前瞻性的研究以及中長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。