崔 茜

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)也稱為退行性骨關(guān)節(jié)炎，一種好發(fā)于老年人群的關(guān)節(jié)退行性病變，主要由增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷等因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷，患者主要表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)畸形等，X線檢查可見病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及囊腫，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等病理表現(xiàn)。目前西醫(yī)多采用非甾體類抗炎藥或手術(shù)療法治療，對緩解KOA癥狀和改善病變關(guān)節(jié)的功能活動有積極作用，但上述療法也存在一定弊端。中醫(yī)對KOA的研究歷史悠久，認為KOA屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”和“痹證”等范疇，正氣不足和風(fēng)、寒、濕外邪侵襲是主要病機[1]。針灸療法是目前治療KOA的中醫(yī)特色手段，具有操作簡單、安全性好和效果明顯等優(yōu)點，逐漸被廣大患者所認可。但針灸療法豐富多樣，不同針灸手段的應(yīng)用效果如何尚不明確。本研究探討了溫針灸和單純針刺2種常用療法的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2021年5月萍鄉(xiāng)市婦幼保健院針灸康復(fù)科收治的84例老年KOA患者，按隨機數(shù)字表法，分為溫針灸組42例和針刺組42例。溫針灸組男20例，女22例；年齡60～77歲，平均年齡(67.38±5.12)歲；KOA病程最短2個月，最長8年，平均病程(4.21±1.03)年；病變位置：左膝13例，右膝12例，雙膝17例。針刺組男17例，女25例；年齡60～78歲，平均年齡(67.40±5.16)歲；KOA病程最短1個月，最長9年，平均病程(4.19±1.10)年；病變位置：左膝11例，右膝13例，雙膝18例。2組老年KOA患者上述資料分布均衡，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準①入院均完善體格檢查、實驗室和X線檢查，符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[2]的KOA診斷標準。②參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]，辨證分型為陽虛寒凝型，主癥：膝關(guān)節(jié)酸痛，屈伸不利，疼痛處遇寒加重，得熱則減，次癥：四肢寒冷，晝輕夜重，神疲倦怠，舌脈象：舌淡苔白，脈沉細。具備主癥+2項次癥，結(jié)合舌脈象即可診斷為陽虛寒凝型。③患者年齡60～78歲，精神意識尚可，具備配合研究的條件，且對研究知情同意。

1.3 排除標準①診斷為痛風(fēng)性或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕熱或強直性脊柱炎者；②關(guān)節(jié)骨折、嚴重畸形等需要手術(shù)治療者；③關(guān)節(jié)病變部位和本研究治療穴位處出現(xiàn)皮膚破損、潰瘍感染者；④入院前30 d內(nèi)接受過KOA相關(guān)治療者；⑤其他情形不宜參與研究者。

1.4 方法所有KOA患者完善相關(guān)檢查和確診后，由同組經(jīng)驗豐富的針灸康復(fù)科醫(yī)師進行治療。①溫針灸組：囑患者取仰臥位，雙腿呈輕微屈曲狀。單側(cè)病變者患側(cè)取穴，雙側(cè)病變者雙側(cè)取穴。取穴為梁丘、陽陵泉、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、氣海和關(guān)元，上述穴位均嚴格按照《針灸學(xué)》[4]的相關(guān)說明進行定位。取穴部位常規(guī)消毒后，操作者取一次性無菌針灸毫針(0.3 mm×40 mm)進針，行平補平瀉手法，得氣后留針。留針期間取長度約20 mm的艾條，點燃后輕輕放置于針柄上進行針灸，為避免艾灸灰燼燙傷，穴位處皮膚上可墊薄紙片。待艾灸燃盡后清理灰燼并出針。②針刺組：本組采用常規(guī)針刺療法，取穴和針刺步驟均同溫針灸組，得氣后留針30 min，但不給予灸法。2組上次操作均1次/d，6次/周，2周/療程，持續(xù)2個療程。

1.5 觀察指標①KOA嚴重程度。治療前和治療2周、4周分別采用Lequesne-MG膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴重程度指數(shù)評分量表評估，Lequesne-MG量表對KOA的關(guān)節(jié)活動痛、夜間痛、晨僵、行走能力等7個方面進行評價，得分0～23分，得分越高表示KOA癥狀越明顯，病情越嚴重。②膝關(guān)節(jié)功能。治療前和治療4周采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評估，此量表包括疼痛、僵硬、功能活動3個維度共24個條目，3個維度滿分分別為20分、8分和68分，總得分0～96分。WOMAC量表得分越高，表示KOA患者膝關(guān)節(jié)功能越差。Lequesne-MG量表和WOMAC量表均有較好的信度和效度，是KOA臨床診療的有效工具。③臨床療效。于治療4周后評估KOA療效標準，臨床痊愈：患者疼痛、晨僵等癥狀完全緩解，關(guān)節(jié)恢復(fù)正常活動；顯效：疼痛、晨僵等癥狀顯著緩解但未消失，關(guān)節(jié)活動明顯改善，但未達到活動自如；有效：疼痛、晨僵等癥狀有部分緩解，關(guān)節(jié)活動有一定改善，但仍存在輕度受限；無效：疼痛、晨僵等癥狀無可見緩解，關(guān)節(jié)活動仍有明顯受限，甚至病情加重[5]?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者KOA嚴重程度比較與治療前比較，2組治療2周、4周的Lequesne-MG評分均依次明顯下降(P<0.05)。溫針灸組治療2周、4周Lequesne-MG評分明顯低于針刺組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者KOA嚴重程度比較 (分，

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較與治療前比較，2組治療后4周WOMAC量表3個維度和總分均明顯下降(P<0.05)；與針刺組比較，溫針灸組治療后WOMAC量表各維度和總分均顯著較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 (分，

2.3 2組患者臨床療效比較溫針灸組臨床總有效率明顯高于針刺組(χ2=4.459，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效評估結(jié)果比較 (例，%)

3 討論

KOA是老年人常見的關(guān)節(jié)疾病類型，女性多于男性，若診治不及時，隨病情進展可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能明顯減退和下肢殘疾，KOA已成為影響老年人日常自理能力和生活質(zhì)量的主要疾病。非甾體類抗炎藥和手術(shù)療法是西醫(yī)治療KOA的有效手段，但前者長期服用易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，且停藥后KOA癥狀易復(fù)發(fā)，后者僅適用于保守治療效果差、病情反復(fù)發(fā)作或關(guān)節(jié)已出現(xiàn)畸形的KOA患者，而且存在手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥明顯和治療費用較高等不足，因此臨床亟需尋找更安全有效和易被患者所接受的治療方法。

中醫(yī)學(xué)上無“膝骨關(guān)節(jié)炎”一詞記載，根據(jù)病證相關(guān)描述，屬于“膝痹”“痹證”等范疇。KOA是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，屬本虛標實之證，患者多為老年人群，年邁體衰，正氣不足，肝腎臟腑虧虛，腠理不密，衛(wèi)外不固，致風(fēng)寒濕外邪乘虛而入，久之痹阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行受阻，津液凝滯于關(guān)節(jié)，不通則痛，引起關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和屈伸不利等癥狀，導(dǎo)致膝痹。如《素問·痹病》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，也強調(diào)了外邪侵襲是KOA的重要致病因素。風(fēng)寒濕外邪易阻遏膝部陽氣，溫煦不足，陽虛生寒，出現(xiàn)肢體畏寒、得熱則減的癥狀表現(xiàn)，故臨床辨證分型以陽虛寒凝型多見[6-7]，風(fēng)濕寒相互作用，直接影響氣血正常運行，肌膚筋脈失去濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻。根據(jù)上述病機特點，應(yīng)遵循標本兼顧、補虛祛邪的治療原則[8，9]。

中醫(yī)為KOA治療提供新的視角和選擇，治療手段豐富多樣，其中針灸療法應(yīng)用尤為多見。本研究分別采用溫針灸和單純針刺治療，取穴梁丘、陽陵泉、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、氣海和關(guān)元，均為針灸治療膝痹的常用配伍穴位，其中梁丘為足陽明胃經(jīng)之穴，針刺此穴，可舒筋活絡(luò)和行氣止痛。陽陵泉是八會穴之筋會，可強健腰膝和舒筋活絡(luò)。血海是足太陰脾經(jīng)穴的腧穴，常配陽陵泉治膝關(guān)節(jié)疼痛，可健脾祛濕、祛瘀止痛和通經(jīng)活絡(luò)。內(nèi)外膝眼為膝關(guān)節(jié)局部取穴，可通利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)散寒和通絡(luò)止痛。氣海和關(guān)元可溫補陽虛，固本培元，兩者配伍合用治療陽虛寒凝型KOA甚為合拍[10]。與單純針刺相比，溫針灸強調(diào)針刺與艾灸配合使用，兩者合用可起到協(xié)同增益效果，相得益彰。正如《靈樞·官能》記載：“針所不為，灸之所宜”。與單純針刺相比，溫針灸巧妙結(jié)合針法和灸法的優(yōu)點，艾條燃燒的熱力滲入深部組織，可溫散寒邪和祛風(fēng)除濕，兩者功效疊加，溫補陽虛、溫經(jīng)通絡(luò)和散寒止痛的效果明顯[11]。本研究顯示，與治療前比較，2組治療后2周、4周Lequesne-MG評分均依次明顯下降，治療4周后WOMAC量表各維度和總分也有顯著降低，表明溫針灸與單純針刺治療KOA均有積極效果。與針刺組相比，溫針灸組Lequesne-MG評分、WOMAC量表各維度和總分下降更為明顯，治療總有效率為92.86%也明顯高于針刺組的76.19%，與潘勝蓮等[12]報道結(jié)論相符，表明溫針灸治療KOA的效果優(yōu)于單純針刺。

綜上可知，針灸療法作為目前治療KOA的中醫(yī)特色手段，對緩解KOA癥狀和改善膝關(guān)節(jié)功能均有積極效果。與單純針刺相比，溫針灸的治療效果更優(yōu)，建議臨床積極使用。