程 玲 王小璞 王 樺

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，在中國南方高發(fā)，年發(fā)生率為(30～80)/10萬人[1]。最常見的病理類型為非角化性癌，與EB病毒高度相關(guān)，腌制食品和遺傳等也可能導(dǎo)致鼻咽癌[2，3]。

放療是鼻咽癌的主要治療手段，I期鼻咽癌(T1N0)患者應(yīng)采用單純放療[4]，對于II期鼻咽癌(T1N1/T2N0-1)患者，在根治性放療的基礎(chǔ)上是否加用同期化療存在較大爭議。對于局部晚期鼻咽癌(T1-2N2-3/T3-4任何N)患者，目前認為誘導(dǎo)化療后序貫同期放化療能給患者帶來生存獲益[5-9]。鼻咽癌初診時I、II期患者較少，大多數(shù)為III、IV期患者，放化療是大部分鼻咽癌患者的首選方法。但鼻咽癌放化療期間及放化療后不良反應(yīng)明顯，患者常常因不良反應(yīng)而出現(xiàn)療程延長甚至中斷治療。筆者在腫瘤內(nèi)科臨床實踐中，在鼻咽癌放化療前后進行中醫(yī)藥全程管理，中醫(yī)藥全程管理能顯著減輕鼻咽癌放化療的毒副反應(yīng)，本文對鼻咽癌患者放化療前后的病機證治進行理論初探。

1 中醫(yī)古籍對鼻咽癌的記載

在古籍文獻中，沒有“鼻咽癌”之病名，但對“鼻”“咽”有過不少相關(guān)的論述?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循……上貫膈、布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額與督脈會于巔……”，按其循行路線，“頏顙”與現(xiàn)代“鼻咽”的解剖部位相吻合[10]。元代《十四經(jīng)發(fā)揮》一書中，對“頏顙”一詞的校注是軟口蓋的后部。在中醫(yī)學(xué)古籍中，“鼻淵”“失榮”“石疽”等病證的記載與鼻咽癌的臨床癥狀極為相似。宋代竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗全書》提到上石疽，曰：“潰即放血，三日內(nèi)斃”。清代高秉鈞《瘍科心得集》中載：“失榮者……如虛疾疬瘤之狀，按之石硬無情，推之不肯移動，如釘著肌肉者是也。不寒戰(zhàn)，不覺痛，漸漸加大，后遂隱隱疼痛，痛著肌骨、漸漸潰破……隨有瘡頭放血如噴壺狀，超時而止，體怯者，實時而斃”。

2 中醫(yī)藥全程治療管理鼻咽癌放化療

2.1 放化療前增強機體正氣在放化療開始之前，主要根據(jù)辨證論治增強患者正氣。鼻咽癌的病位在鼻咽部，鼻咽為呼吸之通道，和肺密切相關(guān)。肺主氣司呼吸，開竅于鼻。外因多由感受時邪熱毒、飲食失調(diào)所致，內(nèi)因則多與正氣不足、情志失調(diào)有關(guān)。鼻咽癌常見癥狀：鼻塞、流涕、咳嗽、涕血、頭痛、耳鳴、聽力下降，常以頸部腫塊為首發(fā)癥狀就診。熱邪內(nèi)蘊于肺臟則致肺氣不宣，宣降失司，故見鼻塞、咳嗽；火熱上炎，煉液成痰，痰濁外泄而見鼻涕腥臭；熱迫血行，血溢脈外則見涕血；肝郁氣逆，熱毒內(nèi)阻，肝膽熱毒循經(jīng)上擾，故而見頭痛、耳鳴耳聾等少陽經(jīng)癥狀；痰火郁于少陽經(jīng)脈，阻塞絡(luò)脈，凝結(jié)成塊則可致耳前頸項，痰核日久漸大，堅硬如石。張元素《活法機要》中曰：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積”。因而正氣虧虛、痰熱內(nèi)阻為鼻咽癌的主要病機，發(fā)病與肺、肝、膽功能失調(diào)關(guān)系密切。常用處方為參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散是一劑常用方劑，藥性平和，對于放化療前的體質(zhì)調(diào)理療效佳。

2.2 放療期間利咽消腫 清熱解毒 兼顧養(yǎng)陰放療初始以利咽消腫為主，并時時注意顧護脾胃，方選銀翹馬勃散合參苓白術(shù)散加減。銀翹馬勃散由連翹、金銀花、牛蒡子、射干、馬勃5味藥組成，具有清熱、解毒、利咽的功效。放療20 Gy左右開始口咽黏膜炎漸顯，患者癥狀以口咽部紅腫疼痛為主，兼有口干，辨證為火熱熾盛證，此時治法以清熱解毒為主，兼顧養(yǎng)陰。因患者紅腫疼痛影響進食，飲食不規(guī)律，加之火熱傷陰，常出現(xiàn)脾胃受損，此時尤其應(yīng)注意顧護脾胃，方選涼營清氣湯合參苓白術(shù)散加減。放療中后期，火熱邪毒愈勝，加之與鉑類化療同步進行，此時與化療所致黏膜反應(yīng)疊加，口咽部癥狀愈加嚴重，常出現(xiàn)口咽黏膜潰爛，疼痛難以忍受，需外用阿片類藥物輔助止痛。患者吞咽困難，主訴吞咽如吞刀，口服中藥往往因藥味而惡心嘔吐，只可進少量流質(zhì)飲食，此期可用霧化吸入清熱解毒、涼血養(yǎng)陰為主中藥緩解癥狀，方用涼營清氣湯或黃連解毒湯加用牡丹皮、赤芍、鱉甲、石斛等。

2.3 化療前后調(diào)和脾胃 降逆止嘔對于化療前后的辨證論治，主要以減輕化療后胃腸反應(yīng)及黏膜反應(yīng)為主，治療以調(diào)和脾胃、降逆止嘔為主，辨證用藥以香砂六君子湯佐旋覆花、赭石、香附、蘇梗等。鼻咽癌化療患者常規(guī)使用止嘔藥物，止嘔藥物阻滯脾胃氣機，中焦脾胃升降失司，脾胃氣虛，四君子湯平補脾胃之氣，與化療后患者相宜，脾胃氣機升降失司，因而氣滯痰阻癥狀明顯，故而加用法半夏、陳皮和胃燥濕，木香、砂仁行氣醒脾，選用香砂六君子湯對于化療后患者療效顯著。對于脾胃本弱的患者，化療后?？沙霈F(xiàn)濕熱阻滯的證候，以濕為主者常用三仁湯加減，濕熱并重者用甘露消毒丹加減，療效甚佳，但清熱利濕之品不可久用，宜中病即止。三仁湯與甘露消毒丹都是祛濕清熱方劑，祛濕清熱是驅(qū)除三焦?jié)駸岬闹畏?，具有宣暢氣機、運脾和胃、通利水道等化濕泄熱的作用。根據(jù)化療后濕熱所在的部位和濕與熱的輕重，分為宣氣化濕、燥濕泄熱、分利濕熱3法?；熀蠡颊叩闹委熆傄哉{(diào)和脾胃為主，脾胃氣機升降正常，則患者可正常進食，可提高患者體質(zhì)，改善患者體力，減少對化療的恐懼感，從而順利進行治療。

2.4 放化療后以益氣養(yǎng)陰為大法放化療結(jié)束后，患者出現(xiàn)體質(zhì)量明顯下降，形體消瘦，乏力，少氣懶言，口干，干至水杯不可離手，夜間須起床飲水，飲食須有湯水佐餐方能進食。此時患者正氣嚴重受損，證候以氣陰兩虛為本，常兼夾熱毒蘊結(jié)、痰飲內(nèi)停，處方以玉液湯合生脈散合參苓白術(shù)散加減，熱毒蘊結(jié)加用黃連解毒湯合銀翹馬勃散加減，痰飲內(nèi)?？杉佑枚悳訙p，同時佐以少量活血化瘀藥物，如桃仁、雞血藤，有助改善患者口干的癥狀。

玉液湯一方出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原書用于治療消渴。消渴初起多由陽明熱盛，消鑠肺胃所致，久則耗氣傷津，氣陰兩傷。此病機與鼻咽癌放化療后氣陰兩傷相合，異病同治，用之于臨床。方中以黃芪升陽益氣，助脾氣上升，復(fù)其散精達肺之職。張錫純說：“黃芪能大補肺氣，以益腎水之上源，使氣旺自能生水，而知母又能滋肺中津液，俾陰陽不至偏勝，而生水之功益普也”。山藥潤肺生津而止渴，兩藥共為君藥。知母、天花粉為臣藥，滋陰潤燥而止渴。佐以雞內(nèi)金助脾之運化，使水谷化生津液；葛根升脾中清陽；五味子斂陰生津。諸藥相伍，共奏益氣生津、潤燥止渴之功。該方與生脈散及參苓白術(shù)散相合，用于改善鼻咽癌放化療后患者氣陰兩虛之證，療效甚佳。

鼻咽癌放化療后的長期中醫(yī)藥管理，可顯著改善患者放化療后的不良反應(yīng)，增強人體正氣。

3 討論

中醫(yī)認為鼻咽癌放射治療是一種火熱毒邪，火毒內(nèi)灼易耗津傷陰，熱毒煎熬易致血脈空虛，從而造成人體氣陰兩虛，局部津液不足，放療后以益氣養(yǎng)陰為治療大法，并根據(jù)放療后患者所出現(xiàn)的不同癥狀進行辨證施治，掌握同步放化療期間鼻咽癌的證候及病機演變規(guī)律，是制定放化療期間鼻咽癌中醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)。鼻咽癌患者常出現(xiàn)體質(zhì)量明顯下降及骨骼肌減少癥。在頭頸部腫瘤肌少癥發(fā)生率為54%，現(xiàn)代研究認為肌少癥在腫瘤多個階段和癌癥的生存和放化療毒性方面都是一個重要的預(yù)后指標[11-13]。中醫(yī)認為脾胃為后天之本，“脾主肌肉”“治痿獨取陽明”，在放化療過程中須注意時時顧護脾胃，脾胃功能健旺，飲食得增，氣血津液充足，臟腑功能轉(zhuǎn)旺，肌骨筋脈得以充養(yǎng)，減少骨骼肌減少癥的發(fā)生。中醫(yī)藥已成為治療鼻咽癌的必要手段，能減輕鼻咽癌放化療的毒副反應(yīng)，并可起到放療增敏、增強機體免疫功能、提高生存率和改善生存質(zhì)量的作用。