陳厚月 巫素青▲ 宋應(yīng)群 胡月 楊 慧 李月 張雪峰 薛 寧

1.江蘇省句容市人民醫(yī)院護理部，江蘇句容 212400；2.江蘇省句容市人民醫(yī)院呼吸科，江蘇句容 212400；3.江蘇省句容市人民醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇句容 212400

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，我國40 歲以上人群COPD 患病率約13.7%，患病總?cè)藬?shù)超過1 億人。無創(chuàng)輔助通氣能有效糾正低氧血癥及高碳酸血癥，改善患者的呼吸困難癥狀，是公認(rèn)的治療COPD 的有效手段，然而無創(chuàng)呼吸機輔助治療可能引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中腹脹最為常見，其發(fā)生率為40.2%～97.7%，腹脹使得腹腔內(nèi)壓力升高，不僅進一步加重胃腸功能障礙，還對多系統(tǒng)造成影響，增加了撤機的困難，對疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此類腹脹的治療并無特效療法，穴位貼敷作為一項中醫(yī)綠色操作，近年來以其簡便易廉等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床，在緩解無創(chuàng)呼吸機相關(guān)腹脹方面效果顯著，但是現(xiàn)有研究大多集中在對穴位貼敷介質(zhì)的探討，少有時間因素對中藥穴位敷貼作用相關(guān)的報道。本研究基于子午流注理論中經(jīng)絡(luò)循行特點，探討擇時大黃芒硝穴位貼敷對COPD 無創(chuàng)通氣患者腹脹癥狀的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

COPD 伴腹脹患者的常規(guī)護理內(nèi)容包括：①生活護理。協(xié)助患者做好生活護理，注意休息；②指導(dǎo)患者正確使用無創(chuàng)通氣，在通氣過程中，避免張口呼吸；③飲食照護。建議患者多食蔬菜水果等富含粗纖維、富含維生素的飲食，避免使用奶制品、面食等產(chǎn)氣食物；④指導(dǎo)患者腹部環(huán)形按摩；⑤遵醫(yī)囑給予促進腸蠕動的藥物；⑥必要時灌腸。

1.2.1 對照組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予自制大黃芒硝穴位貼敷，具體操作如下：①使用生理鹽水清潔神闕穴及周圍皮膚；②取生大黃粉與芒硝各2 g，以1∶1 比例進行混合，取2 ml 蜂蜜調(diào)成糊狀，取2 藥匙糊狀藥物置于大小為7 cm×7 cm（內(nèi)圈3 cm）的無紡布透氣貼中；③將藥貼固定于神闕穴；④在藥貼外覆上暖寶寶貼促進藥物吸收；⑤敷貼時間避開辰時（7:00～9:00）。大黃芒硝穴位貼敷均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核通過的護士進行操作，每次貼敷時間為2 h，1 次/d，1 周為1個療程，共治療2 個療程。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用擇時穴位貼敷，即采用與對照組同樣的方法，于每日辰時（7:00～9:00）對觀察組患者采用神闕穴穴位貼敷。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①腹脹療效。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定的診療標(biāo)準(zhǔn)，顯效即患者腸鳴音恢復(fù)正常，清醒狀態(tài)下排氣正常，無腹脹及腹痛感；有效即患者腸鳴音基本正常，清醒狀態(tài)下排氣正常，無腹脹及腹痛感；無效為患者腸鳴音降低，無明顯排氣，腹脹及腹痛感明顯，其中總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②癥狀積分。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)參考文獻評價兩組患者腹脹治療前后主要臨床癥狀， 根據(jù)腹脹每日持續(xù)時間及嚴(yán)重程度進行評分，持續(xù)時間分值為：24 h 內(nèi)無癥狀為0 分；偶有腹脹（24 h內(nèi)自覺腹脹累計時間不足1 h）為1 分；常有腹脹（24 h內(nèi)自覺腹脹累計時間不足8 h）為3 分；總是腹脹（24 h 內(nèi)自覺一直有腹脹）為5 分。腹脹嚴(yán)重程度分值為：無癥狀為0 分，輕度腹脹（不影響進食和情緒）為1 分；中度腹脹（可勉強進食，情緒受到影響）為3 分；重度腹脹（不能進食，情緒受到明顯影響以至于不能入睡，不愿與人交流）為5 分。兩者相加得分即為腹脹癥狀積分，總分0～10 分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。③免疫指標(biāo)。于治療前后采集患者靜脈血，采用干式免疫熒光法觀察兩組患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）變化情況。④血氣分析。采用院內(nèi)Cobasb 123 羅氏血氣分析儀（南京浩宇科學(xué)儀器有限公司）分析血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO）、 動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO）水平，觀察比較兩組患者血氣分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹脹總有效率的比較

觀察組顯效例數(shù)為10 例，有效例數(shù)為24 例，總有效例數(shù)為34 例，總有效率為89.47%（34/38），對照組顯效例數(shù)為3 例， 有效例數(shù)為22 例， 總有效例數(shù)為25例，總有效率為67.57%（25/37），觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ=5.361，P=0.021）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后腹脹癥狀積分的比較

干預(yù)前，兩組患者腹脹時間、腹脹程度以及腹脹癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后腹脹時間得分、腹脹程度得分及腹脹癥狀得分低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組干預(yù)后腹脹時間得分、腹脹癥狀得分低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組干預(yù)后腹脹程度得分與本組干預(yù)前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后腹脹時間得分、腹脹程度得分及腹脹總體癥狀得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后腹脹癥狀積分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后免疫指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者PCT、CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后PCT、CRP 低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組干預(yù)后PCT 與本組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組干預(yù)后CRP 低于本組干預(yù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后PCT、CRP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫指標(biāo)的比較（±s）

2.4 兩組患者干預(yù)前后血氣分析值的比較

干預(yù)前，兩組患者PaO、PaCO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后PaO高于本組干預(yù)前，PaCO低于本組干預(yù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組干預(yù)前后PaO、PaCO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后PaO、Pa-CO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后血氣分析值的比較（mmHg，±s）

3 討論

無創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹是指在機械通氣過程中出現(xiàn)的胃腸道內(nèi)氣體大量積聚卻無法排出所導(dǎo)致的臨床癥狀。目前西醫(yī)的治療方法是對于癥狀較輕者給予胃腸動力、調(diào)節(jié)胃腸道菌群藥，嚴(yán)重者給予胃腸減壓、肛管排氣等，但是服用藥物容易導(dǎo)致藥物耐受， 部分患者對于胃腸減壓等措施的依從性不高，此外，以上措施僅能部分緩解由于胃腸道功能障礙所致的腹脹，不能改善長期預(yù)后，治標(biāo)不治本。

無創(chuàng)機械通氣所致的腹脹屬于中醫(yī)“腹脹”范疇?！吨T病源候論·腹脹候》云，“腹脹者，由陽氣外虛、陰氣內(nèi)積故也”。因此腹脹的治療原則為攻泄其冷積，補益其根本。穴位敷貼是一項中醫(yī)綠色操作，近年來以其簡便易廉等優(yōu)勢贏得患者的接受與認(rèn)可， 本研究中，兩組患者采用大黃芒硝神闕穴穴位貼敷，結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后腹脹時間得分、腹脹總體癥狀得分低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與現(xiàn)有研究結(jié)果相似。穴位貼敷的作用原理是通過藥物的自身的作用通過敷貼穴位來刺激經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)來調(diào)節(jié)氣血陰陽運行。大黃為瀉下藥，芒硝同屬消積除脹藥物，作用和緩，兩者配合輔以蜂蜜調(diào)和可以起到瀉下攻積之效。

中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其認(rèn)為人體的12條經(jīng)絡(luò)對應(yīng)每天的12 個時辰，時辰巧變，經(jīng)脈中的氣血也有盛有衰，子午流注以“天人相應(yīng)”的整體觀為理論基礎(chǔ)，依照不同的時辰，氣血流注不同經(jīng)穴的原則，講究定時、擇時選穴，因時制宜，借氣血流注盛衰的有利時機因勢利導(dǎo)，擇時干預(yù)，可促進機體氣血運行與陰陽平衡。本研究中，觀察組采用辰時（7:00～9:00）進行大黃芒硝穴位貼敷，觀察組干預(yù)后腹脹緩解總有效率高于對照組，腹脹時間得分、腹脹程度得分及腹脹總體癥狀得分低于對照組， 干預(yù)后免疫指標(biāo)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，觀察組干預(yù)后的腹脹癥狀得分、免疫指標(biāo)、血氣分析結(jié)果均優(yōu)于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有研究證實疾病的發(fā)生與十二經(jīng)脈的氣血流注以及時間有著極其密切的關(guān)系，運用中醫(yī)十二時辰對疾病的診斷、治療及養(yǎng)生均有著不可替代的作用，子午流注時間理念認(rèn)為辰時（7:00～9:00）氣血運行流注與胃經(jīng)，此時胃經(jīng)全穴均處于“開”的狀態(tài)，此時干預(yù)往往能起到事半功倍的效果。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“晝夜節(jié)律”學(xué)說也提示人體生命活動隨時間的變化而動蕩。研究顯示，實驗鼠類的系統(tǒng)功能和針刺及用藥效應(yīng)的最佳時相在戌時（19:00～21:00）、亥時（21:00～23:00）、子時（23:00～1:00），與其晝伏夜行的生活特征相適應(yīng)，人類與鼠的生物鐘特性相差十二時辰。此外，單德紅等用家兔按十二時辰觀察其空腹體表胃電圖的晝夜變化，發(fā)現(xiàn)胃電圖振幅于辰時（7:00～9:00）最高，戌時（19:00～21:00）最低，與家兔晝行夜伏的特性相吻合。由此可以推斷，人類胃腸道功能具有晝夜節(jié)律性，于辰時（7:00～9:00）達到峰值，選擇此時進行大黃芒硝穴位貼敷， 對于緩解患者無創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹療效明顯。

無創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹為COPD 患者使用無創(chuàng)呼吸機后出現(xiàn)的急癥，中醫(yī)認(rèn)為“急則治標(biāo)，緩則治本”，擇時大黃芒硝穴位貼敷在緩解腹脹急癥方面效果明顯，但是對于COPD 的療效，尤其是緩解期的呼吸困難癥狀改善效果尚不明確。COPD 在中醫(yī)屬 “肺脹”“喘病”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其以肺臟虧虛，肺虛及脾為主，為虛癥，宜行補益之法，“虛則補其母”，采用培土生金即補益脾胃氣血，使肺氣虛得以改善，衛(wèi)外功能加強的治法或可有效，如何在改善COPD 無創(chuàng)通氣患者腹脹癥狀的同時緩解COPD 患者呼吸困難，需要進一步探討。

4 小結(jié)

擇時即選擇辰時（7:00～9:00）大黃芒硝穴位貼敷對改善無創(chuàng)通氣相關(guān)性腹脹療效顯著，安全且簡便易行。但是本研究依然存在一些不足，研究結(jié)果顯示擇時大黃芒硝穴位貼敷僅對腹脹癥狀有療效，對血氣分析效果不明顯，雖然干預(yù)后觀察組PaCO指標(biāo)較對照組降低，PaO指標(biāo)較對照組增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；其次，暖寶寶熱敷2 h 期間溫度難以控制，研究過程中雖未有燙傷，但也存在芒硝由于受熱不明顯提前結(jié)塊現(xiàn)象，影響療效；最后，腹脹為主觀癥狀，本研究未設(shè)置盲法，可能導(dǎo)致結(jié)果有一定偏移，均需要在今后的研究中加以完善。