占影芳 占珊芳

江西省鷹潭市人民醫(yī)院心血管及神經(jīng)內(nèi)科，江西鷹潭 335000

感染是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者的常見院內(nèi)疾病， 也是影響患者預(yù)后的重要因素，當(dāng)前對于院內(nèi)感染的治療主要以控制感染源，降低感染引起持續(xù)炎癥亢進(jìn)，但多重耐藥菌感染為感染源控制及治療提供了難點，多重耐藥菌被定義為3 類或3 類以上抗菌藥物耐藥的病原菌，多重耐藥菌引起的感染在臨床上表現(xiàn)為復(fù)雜性、難治性等特點，隨著當(dāng)前醫(yī)院抗生素濫用情況日益嚴(yán)重，醫(yī)院感染中多重耐藥問題也逐漸增多。心臟外科ICU 住院患者病情較為危重，加上部分外科手術(shù)患者多存在呼吸機(jī)使用、動靜脈置入、引流管置入等侵入性操作，發(fā)生多藥耐藥性感染的概率更大。多重耐藥細(xì)菌感染可延長住院患者住院時間，也可引起患者死亡，早期評估患者預(yù)后的影響因素并采用針對性干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù)非常必要。本研究以鷹潭市人民醫(yī)院收治的多重耐藥菌感染的ICU 患者作為研究對象， 分析其預(yù)后的危險因素，并針對這些因素提出針對性護(hù)理方針，旨在為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2021年7月鷹潭市人民醫(yī)院心臟外科ICU 收治的多重耐藥菌感染患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢驗符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合多重耐藥菌判斷；臨床資料及預(yù)后資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院或因其他原因?qū)е挛茨塬@取預(yù)后資料者。共98 例患者被納入研究，其中男55 例，女43 例；年齡38～80 歲，平均（58.57±7.45）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批編號：DTFF-H149）

1.2 方法

①查閱收集患者年齡、性別、體重指數(shù)、既往病史（糖尿病、高血壓、腦卒中等）、手術(shù)類型、是否輸血、體外循環(huán)、 入ICU 時急性生理及慢性健康評分（acute physiology and chronic health score Ⅱ，APACHEⅡ）、入ICU 時實驗室指標(biāo)[白蛋白、白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnT）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）]。②預(yù)后評估： 根據(jù)治療28 d 時臨床結(jié)局將患者分為存活組及死亡組，其中死亡組包括病情惡化放棄治療的患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

治療28 d 后死亡28 例，轉(zhuǎn)入普通病房38 例，自動出院32 例。死亡組患者年齡、APACHE Ⅱ高于存活組，白蛋白水平低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

2.2 入組患者預(yù)后的多因素分析

多因素分析示，APACHE Ⅱ是心臟外科ICU 多重耐藥菌感染患者預(yù)后不良的獨立危險因素，白蛋白是心臟外科ICU 多重耐藥菌感染患者預(yù)后不良的獨立保護(hù)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 入組患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

心臟外科ICU 患者病情較重，多重耐藥菌的感染也可為治療提供難度，預(yù)后較差。多重耐藥菌對疾病預(yù)后的影響可受多種因素影響，因此感染后預(yù)后情況也存在一定差異：既往國內(nèi)開展的一項針對多重耐藥菌感染胰腺壞死的研究顯示其病死率高達(dá)39.4%；另一項研究報道肝移植術(shù)后多重耐藥菌感染的病死率約為31%；本研究總體病死率為28.57%，略低于既往研究，分析其原因可能與地域差異、手術(shù)類型等因素相關(guān)。

多重耐藥菌感染患者預(yù)后可受多種因素影響，具體包括患者自身體質(zhì)、手術(shù)類型等因素，分析這些因素、評估風(fēng)險并針對性給予預(yù)防性措施非常必要。本研究分析入組患者預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示，入ICU 時APACHEⅡ是預(yù)后不良的獨立危險因素，白蛋白水平是預(yù)后不良的獨立保護(hù)因素（P＜0.05），具體表現(xiàn)為APACHEⅡ評分較高的患者及白蛋白水平較低的患者預(yù)后不良的風(fēng)險更大。APACHEⅡ評分是評估患者危重程度的評估系統(tǒng)，主要根據(jù)患者急性生理狀態(tài)及器官功能進(jìn)行評估， 是一種整體健康評估系統(tǒng)，入ICU 時APACHEⅡ評分可一定程度反映患者身體狀態(tài)，也可一定程度反映患者手術(shù)情況。既往針對ICU 患者病情程度及預(yù)后的研究顯示，APACHEⅡ評分與患者病情、預(yù)后密切相關(guān)，評分越高，預(yù)后不良風(fēng)險越大，本研究結(jié)果與之相符。針對這一因素，對于本身存在APACHEⅡ評分水平較高的患者，醫(yī)師及護(hù)理人員宜早期明確患者病情，根據(jù)危重程度設(shè)置監(jiān)測時間間隔，針對異常情況進(jìn)行及早干預(yù)，提高患者的預(yù)后。

白蛋白是一種可反映患者免疫能力的指標(biāo)，既往有研究表明，白蛋白水平較低可能可預(yù)示著患者抵抗病原菌的能力較低，極易發(fā)生院內(nèi)感染。本研究中白蛋白水平較低的患者預(yù)后較差，提示白蛋白水平可

也一定程度反映多重耐藥菌感染患者預(yù)后。近期國內(nèi)

開展的一項研究探討了獲得性免疫缺陷綜合征合并肺部感染患者預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示預(yù)后良好組及預(yù)后不良組血清白蛋白水平差異具統(tǒng)計學(xué)意義；另一項針對肝實質(zhì)感染患者的研究顯示，白蛋白水平對于患者臨床預(yù)后有較高的預(yù)測價值；國外也有研究證實，血漿白蛋白對院內(nèi)肺部感染重癥患者預(yù)后有密切關(guān)系，可作為預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。本研究在多重耐藥菌感染重癥患者中也證實白蛋白與預(yù)后的關(guān)系。針對這一因素，對于出現(xiàn)感染的患者，監(jiān)測白蛋白水平并針對性給予提高白蛋白、免疫力功能的措施是有效手段。

綜上所述，多重耐藥菌感染心臟外科ICU 患者預(yù)后較差，病死率較高，入ICU 時病情程度及白蛋白等指標(biāo)水平與預(yù)后不良密切相關(guān)， 在臨床護(hù)理方面，早期評估患者危重程度，根據(jù)風(fēng)險分級進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，同時密切檢測患者病情，在出現(xiàn)病情惡化時及時處理對于提高患者預(yù)后非常重要。本研究局限性在于樣本量不多，且臨床資料收集有一些局限，未來仍有待擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。