荊芳斌

（煙臺市萊陽中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺，265200）

女性的分娩過程屬于正常的生理變化，但部分女性分娩后容易出現(xiàn)盆底功能以及解剖位置的異常變化，這主要可能是因為在分娩過程中的盆底肌肉損傷導(dǎo)致，臨床又稱為盆底功能障礙。該類疾病對于患者的日常生活以及身心健康均會造成十分明顯的影響。隨著多胎政策的實施，女性分娩出現(xiàn)了一個小高峰，但因此帶來的盆底功能障礙也有小幅增長。有研究結(jié)果顯示，近些年，我國女性人群的盆底功能障礙疾病的發(fā)病率逐步增高，20%～40%的成年女性均存在該種疾病。目前臨床上主要的分娩方式就是陰道分娩以及剖宮產(chǎn)2種，2種分娩方式對于女性盆底功能的影響程度也需要進(jìn)一步的深入分析。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展速度逐步加快，對于女性盆底功能的評價方法在實際工作中也得到了顯著的發(fā)展，這其中包括盆底肌力評估、盆底超聲等方法。盆底超聲的方法可以利用影像學(xué)結(jié)果對盆底情況進(jìn)行評估和分析，所獲取的測量指標(biāo)可以用于輔助診斷女性盆底功能的情況，尤其是對于肛提肌裂孔平面等的觀察，可以為臨床診斷提供十分直接的證據(jù)。本研究中對于盆底超聲對初次經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的評估價值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年12月在煙臺市萊陽中心醫(yī)院初次分娩后接受盆底超聲檢查的194例產(chǎn)婦的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行分組，對照組127例為經(jīng)陰道分娩，觀察組67例為剖宮產(chǎn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過萊陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在煙臺市萊陽中心醫(yī)院產(chǎn)后6～10周進(jìn)行盆底超聲檢查，具有完整的影像學(xué)資料；初次妊娠單胎足月分娩，分娩方式為陰道分娩或剖宮產(chǎn)；分娩過程中未接受器械助產(chǎn)；分娩后未接受相關(guān)的盆底功能恢復(fù)鍛煉或治療等；分娩年齡 ＞18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在盆底功能障礙性疾病或陰道炎性反應(yīng)等病史；具有盆底部位的手術(shù)史；合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并盆腔內(nèi)生殖系統(tǒng)的占位性病變者；產(chǎn)后大出血者；習(xí)慣性便秘或慢性咳嗽，無法有效完成持續(xù)至少6 s的Valsalva動作。

1.3 方法

納入研究的產(chǎn)婦均在檢查之前將直腸以及膀胱排空，使用GE Voluson E8超聲診斷儀利用IC59D陰道內(nèi)探頭進(jìn)行檢測，將探頭的頻率設(shè)定為5～7 MHz。叮囑產(chǎn)婦將體位擺為截石位，在二維超聲下檢測尿道全長最大冠狀切面，觀察前盆腔，包括膀胱頸、陰道、恥骨聯(lián)合等部位，之后觀察后盆腔的相應(yīng)結(jié)構(gòu)，包括直腸、直腸壺腹部、肛管等。然后更換為三維容積探頭，放置在會陰部，檢測盆底的矢狀面、冠狀面和橫切面。檢測產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動作下肛提肌裂孔的前后徑、左右徑、面積和兩側(cè)恥骨直腸肌的厚度等。每個數(shù)據(jù)均完成3次測量，最終結(jié)果取3次測量的算術(shù)平均值。在盆底標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀面上，將恥骨聯(lián)合下緣作為原點，以同恥骨聯(lián)合中軸線呈135°的線作為參考線，測量產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動作下的膀胱頸到參考線的垂直距離，以此計算膀胱頸的移動度。若最大Valsalva動作下膀胱頸在參考線之上，則膀胱頸的移動度為靜息狀態(tài)下膀胱頸和參考線的垂直距離與最大Valsalva動作下膀胱頸和參考線的垂直距離的差值。如果最大Valsalva動作下膀胱頸在參考線之下，則膀胱頸的移動度為靜息狀態(tài)下膀胱頸和參考線的垂直距離與最大Valsalva動作下膀胱頸和參考線的垂直距離之和。所有獲取的數(shù)據(jù)均通過三維重建成像軟件完成圖像處理后進(jìn)行計算。主要的盆底結(jié)構(gòu)異常超聲結(jié)果表現(xiàn)如下：膀胱頸的移動度超過1.5 cm；膀胱發(fā)生后壁膨出，即膀胱后壁膨出的最低點在參考線上側(cè)不足1 cm；直腸前壁膨出，即直腸前壁局部膨隆高度超過0.5 cm；恥骨直腸肌撕裂，即三維重建圖像結(jié)果顯示恥骨直腸肌具有低回聲或者高回聲中斷現(xiàn)象。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下以及最大Valsalva動作下的左右兩側(cè)恥骨直腸肌厚度。

對比兩組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動作下的肛提肌裂孔部分參數(shù)（左右徑、前后徑、面積）。

對比兩組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下的膀胱頸角度、最大Valsalva動作下膀胱頸角度、膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦左右兩側(cè)恥骨直腸肌厚度比較

觀察組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動作下的左、右兩側(cè)恥骨直腸肌厚度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組產(chǎn)婦肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積比較

觀察組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)以及最大Valsalva動作下肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦膀胱頸角度、膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角度比較

觀察組產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)、最大Valsalva動作下膀胱頸角度和膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

盆底功能障礙是因女性的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的功能障礙，大多由于妊娠、分娩等機(jī)械性牽拉導(dǎo)致的肌源性損傷引起，臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁或者盆底器官脫垂等。目前臨床主要采用盆底超聲、盆底表面肌電圖以及盆底磁共振成像等方法評估盆底功能。其中盆底磁共振的成像方法能夠?qū)⒏叻直媛蕡D像與較高的軟組織對比度結(jié)合起來，可以客觀評估盆底疾病。靜態(tài)磁共振成像顯示骨盆底解剖及支撐結(jié)構(gòu)缺損，而動態(tài)磁共振成像顯示盆腔器官活動、盆底肌力減弱、盆腔器官脫垂及相關(guān)間室缺損。但是該種檢查方式的操作較為復(fù)雜，價格較高，多數(shù)患者無法接受。盆底表面肌電圖通過經(jīng)陰道或肛門電極記錄盆底橫紋肌的運動電位，根據(jù)肌電的振幅、變異性、運動速度、肌纖維分型，評估盆底肌功能。但是盆底表面肌電圖檢查操作復(fù)雜，結(jié)果不夠直觀，在我國醫(yī)院的普及程度不高，所以臨床應(yīng)用并不廣泛。盆底超聲的檢查速度快，可重復(fù)使用，操作成本低廉，能夠為醫(yī)師提供直接的影像學(xué)資料，實時顯示人體盆底組織結(jié)構(gòu)以及功能的變化情況，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙的早期診斷。本研究結(jié)果提示，使用盆底超聲能夠較為良好地完成不同分娩方式產(chǎn)婦盆底功能的檢測。

既往研究結(jié)果顯示，新生兒的體質(zhì)量高于4 kg、孕婦在孕期的體質(zhì)量增加高于15 kg、第二產(chǎn)程延長以及經(jīng)陰道分娩，均為產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能障礙的獨立影響因素。女性體內(nèi)的激素水平異常變化、盆腔和腹腔內(nèi)的壓力增加、盆底肌和韌帶松弛等同樣是盆底功能障礙的重要發(fā)病因素。有研究認(rèn)為，新生兒的體質(zhì)量水平同產(chǎn)婦分娩后的肛提肌裂孔面積之間具有很強的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，靜息狀態(tài)和最大Valsalva動作下肛提肌裂孔的面積以及左右徑和前后徑，均明顯大于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，說明經(jīng)陰道分娩對于產(chǎn)后肛提肌裂孔的影響程度更明顯。這主要是因為剖宮產(chǎn)的過程中，產(chǎn)婦盆底肌收縮程度不高，膀胱頸和會陰的位置改變程度相對較小，而經(jīng)陰道分娩的個體，其宮縮更為頻繁和強烈，盆底肌肉受到更大程度的牽拉，同時可能發(fā)生會陰撕裂等，導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙的風(fēng)險增高。

恥骨直腸肌是人體盆底肌群的重要組成部分，若恥骨直腸肌的厚度增加，一般認(rèn)為可能同盆底器官脫垂、壓力性尿失禁、排便失禁等相關(guān)。既往研究結(jié)果證明，陰道分娩對于人體恥骨直腸肌的損傷程度大于剖宮產(chǎn)。膀胱頸的移動度是采用盆底超聲檢測盆底功能障礙的早期最為常用的指標(biāo)之一，也被認(rèn)為是壓力性尿失禁的影響因素。研究顯示，壓力性尿失禁患者的膀胱頸移動度明顯增加，而且經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦的尿道旋轉(zhuǎn)角度更大，容易形成尿道漏斗，本研究結(jié)果同既往研究結(jié)果一致。

綜上所述，盆底超聲檢查對于經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的評估具有一定的價值，陰道分娩對于產(chǎn)后盆底功能的影響程度大于剖宮產(chǎn)，肛提肌裂孔和膀胱頸移動度增加以及恥骨直腸肌厚度降低等可能提示早期產(chǎn)后盆底功能障礙。