遲海霞 劉俊義

（1.濰坊市中醫(yī)院針灸推拿科，山東 濰坊，261000；2.濰坊市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊，261000）

《針灸大成》涉及針灸學(xué)各個方面，是對明代以前針灸學(xué)主要學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和闡述，被譽(yù)為繼《針灸甲乙經(jīng)》之后針灸學(xué)的第三次總結(jié)性論著。書中灸法論述分布于各個章節(jié)中，為系統(tǒng)認(rèn)識楊氏灸法特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)和分析書中灸法相關(guān)論述，闡述如下。

1 博采眾前賢灸法，為灸法研究之大成

《針灸大成》全書共10卷，灸法有關(guān)內(nèi)容分布于各卷中，其中卷八、卷九中灸法內(nèi)容論述最多。卷八中輯錄大量《神應(yīng)經(jīng)》灸法治療內(nèi)容，以“門”為類，臨證共涉及18個“門”，如“諸風(fēng)門”“傷寒門”“頭面門”等；卷八轉(zhuǎn)錄《聚英》灸法治療傷寒和雜病內(nèi)容，其“傷寒”共涉及14個證候的灸法治療，“雜病”共涉及26個證候的灸法治療；同時，卷八輯錄《乾坤生意》之“中風(fēng)癱瘓針灸秘訣”一節(jié)，較為詳細(xì)地闡述了中風(fēng)病灸法治療，可見當(dāng)時即較為重視灸法對中風(fēng)病的防治作用。

《針灸大成》卷九中轉(zhuǎn)載《醫(yī)學(xué)入門》灸治法，因其法簡捷易用，故楊氏將其名為“捷要灸法”，共涉及12種證候的灸治法；卷九還記載“崔氏取四花穴法”“取膏肓穴法”“騎竹馬灸穴法”“灸陰毒結(jié)胸”等10種灸法治療的具體操作，對灸法發(fā)展有重要的意義。

2 不斷整理，形成較為規(guī)范和具體的灸法診療模式

楊氏在醫(yī)家前賢對灸法論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床實(shí)際診療經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)和整理灸法臨床操作，全面闡述灸法揣穴和體位、施灸順序、艾葉選擇和艾炷大小、艾灸壯數(shù)、點(diǎn)艾火方法等一系列診療技術(shù)問題，形成較為系統(tǒng)的診療操作規(guī)范，為后世醫(yī)家灸法的具體運(yùn)用提供借鑒。

①揣穴與施灸體位的選擇。穴位的定穴準(zhǔn)確與否是影響灸法療效的關(guān)鍵因素之一，在《針灸大成》卷九“灸法”一節(jié)中，其引《千金方》所述“凡灸法，坐點(diǎn)穴，則坐灸；臥點(diǎn)穴，則臥灸……若傾側(cè)穴不正，徒破好肉耳”，可見此時醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到臨床揣穴的重要性，亦可看出此時醫(yī)家已認(rèn)識到穴位會因體位不同而有所變化；同時，在本節(jié)中引《明堂》書中所述“須得身體平直，毋令蜷縮，坐點(diǎn)毋令俯仰，立點(diǎn)毋令傾側(cè)”的觀點(diǎn)。綜上所述，此時醫(yī)家已經(jīng)充分認(rèn)識到揣穴、施灸與體位關(guān)系密切，為保證艾灸效果，在施灸過程中，盡量保持揣穴時的體位，切不可隨意變動，以防“徒破好肉”。

②施灸順序。古人對施灸的先后順序有明確的要求，如《針灸大成》卷九“炷火先后”一節(jié)中，引用《針灸資生經(jīng)》所述“凡灸當(dāng)先陽后陰，言從頭向左而漸下，次……”，同時引《明堂灸經(jīng)》中“先灸上，后灸下，先灸少，后灸多，皆宜審之”。同時，王節(jié)齋曰：“灸火須自上而下，不可先灸下，后灸上?！币虼?，古人認(rèn)為灸法臨床運(yùn)用時宜先灸陽側(cè)，后灸陰側(cè)；施灸壯數(shù)宜先少后多，逐漸增加。究其原因，一為求“善補(bǔ)陽者，必須陰中求陽，然后陽氣得到陰的助生才能生化無窮；同時善補(bǔ)陰者，必須陽中求陰，然陰得到陽氣的助升從而泉源不竭”之意；二為如此操作可減少患者痛苦，易被患者接受，增強(qiáng)臨床療效。

③艾葉選擇和艾炷大小。在卷九“艾葉”一節(jié)中，楊氏引孟子之語云：“七年之病，求三年之艾?！蓖瑫r引《本草》中所述：“采艾的選擇方法，必須在五月五日，然后灼艾才有效?！蓖瑫r制艾要根據(jù)如下方法：“令其干燥，用臼搗之，用細(xì)篩去除其塵屑，每次石臼時，應(yīng)當(dāng)先將潔白的放置其上面，須令焙大燥，則灸才有力，火才易燃，如潤無功。”如此對艾葉的選擇和制備方法進(jìn)行闡述，有利于后世對灸法進(jìn)行研究。

在卷九“艾炷大小”一節(jié)中，明確標(biāo)示有“灸不三分，是謂徒冤，炷務(wù)大也。小弱乃小作之?！庇滞瑫r指出：“小兒患病七日以上，其艾炷的大小如同如雀糞一般?！蓖瑫r引《明堂灸經(jīng)》及《小品方》中灸法所述，如“頭與四肢欲小耳（《明堂下經(jīng)》）”“如腹脹、痃癖、疝瘕、伏梁氣等，須大艾炷（《明堂上經(jīng)》）”“腹背爛燒，四肢但去風(fēng)邪而已，不宜大炷（《小品方》）”等。意在說明臨床艾炷大小應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)際情況（如患者年齡、施灸位置、臨床癥狀和病情等）確定，宜靈活變通，切不可拘泥、固守。

④壯數(shù)的多少?！夺樉拇蟪伞吩趯η百t醫(yī)家灸法壯數(shù)論述基礎(chǔ)上，結(jié)合切身臨床實(shí)踐，提出“不可泥一說，而不通其變也”的看法。楊氏指出，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體病情及患者體質(zhì)強(qiáng)弱等因素靈活確定施灸的壯數(shù)，斷不可拘泥死板。同時，卷三中有“頭不多灸策”一節(jié)，節(jié)中云：“……首為諸陽之會，百脈之宗，人之受病固多，而吾之施灸宜別，若不察其機(jī)而多灸之……是百脈之皆歸于頭，而頭之不可多灸，尤按經(jīng)取穴者之所當(dāng)究心也?！币虼耍瑮钍险J(rèn)為頭與全身經(jīng)脈有著密切的聯(lián)系，且頭為諸陽之會，故施灸前應(yīng)當(dāng)先揣穴和辨明病因病機(jī)，施灸過程中不能追求壯數(shù)的多少，不然則易導(dǎo)致“頭目旋眩、還視不明”“氣血滯絕”等不良情況的發(fā)生。

⑤點(diǎn)艾火方法。卷九“點(diǎn)艾火”一節(jié)中指出，“《明堂下經(jīng)》所闡述：古來灸病，最忌橘、榆、棗、桑、松、柏、枳、竹八木火，艾灸之時宜避之?！蓖瑫r指出如果在治療期間準(zhǔn)備不充分，則如同沒有木火一般，如果用清麻油在燈上燃燒艾草，應(yīng)當(dāng)點(diǎn)灸，同時要兼顧滋潤灸瘡，直至愈合而不疼痛，反觀用蠟燭效果更佳。雖文中所云取艾火方式對現(xiàn)今臨床指導(dǎo)意義不大，但從論述中可見，古人對艾灸做了大量的臨床觀察，并最終總結(jié)出用燈點(diǎn)灸為佳的觀點(diǎn)。

3 廣集眾家之長，形成獨(dú)具特色的楊氏灸法

①取穴少，主要以疏通經(jīng)氣為目的。楊氏在前人研究基礎(chǔ)上，認(rèn)為灸法醫(yī)家應(yīng)熟記周身腧穴及經(jīng)脈循行，取穴應(yīng)精簡有效。正如卷三“頭不多灸策”中所云：“……彼固得其要也。故不得其要，雖取穴之多，亦無以濟(jì)人；茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功，惟在善灸者加之意焉耳?！蓖瑫r，卷九“醫(yī)案”中認(rèn)為灸法能“通其經(jīng)氣”，經(jīng)氣通而病愈，在涉及灸法的16則楊氏醫(yī)案中，選穴最多的醫(yī)案當(dāng)屬“辛未歲，驚風(fēng)”案，其余醫(yī)案中僅涉及1個或2個腧穴，充分體現(xiàn)出楊氏用穴精少得當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn)。

②施灸用穴活，知常而達(dá)變。無論對艾灸的壯數(shù)還是施灸時的用穴，楊氏認(rèn)為皆應(yīng)靈活運(yùn)用，不可拘泥。楊氏認(rèn)為腹、背及四肢的穴位可以多灸，而井穴及頭面部腧穴不宜灸多。其在卷三“穴有奇正之策”一節(jié)中指出：“灸亦有法矣，而獨(dú)不詳其數(shù)者，何也？”因?yàn)槿说钠つw，有厚薄、深淺之分，而火不可以概施，艾灸要根據(jù)患者病情變化而進(jìn)行增減，而不能拘泥于固定的壯數(shù)及穴位，因此圣人看病主要是觀察人心。對于手太陰肺經(jīng)的少商穴，艾灸不可過多，多則不免有肌肉單薄之忌；足厥陰肝經(jīng)之章門穴，灸不可不及，不及則不免有氣血壅滯之嫌。而對于脊背之膏肓穴，任脈之中脘穴，足陽明胃經(jīng)之三里，手陽明大腸經(jīng)之曲池穴，是皆猶之章門焉，而灸之愈多，則愈善矣。所謂灸法之?dāng)?shù)，此非其仿佛者耶！夫有針灸，則必有會數(shù)法之全，有數(shù)法則必有所定之穴。同時指出，對于經(jīng)外奇穴，其不屬于正穴，其作用主要是根據(jù)患者癥狀進(jìn)行隨機(jī)應(yīng)用，“而其數(shù)維何？”可見其認(rèn)同灸法應(yīng)不拘泥于成數(shù)，且可以看出其是以肌肉厚薄對艾灸壯數(shù)進(jìn)行定量，這對于現(xiàn)代臨床運(yùn)用仍具有一定的指導(dǎo)意義。對于灸法施用的壯數(shù)，楊氏認(rèn)為腧穴具有自己的常規(guī)灸量，但亦需臨證而變，如在卷八“穴法”一節(jié)引載《神應(yīng)經(jīng)》所云：“氣海，在臍下一寸宛宛中，針八分，灸七壯，止百壯?！钡诰砭拧搬t(yī)案”一節(jié)則有云：“甲戌夏，員外熊可山公，患有痢疾且嘔血不止，身體發(fā)熱伴有咳嗽，繞肚臍周邊有一腫塊，且疼痛難忍……隨即針氣海，更灸至五十壯而蘇?！笨梢姉钍现６_(dá)變，臨床中靈活應(yīng)用灸法，每可獲得良效。

③注重灸法時機(jī)，灸后注重調(diào)護(hù)。楊氏提出灸治師應(yīng)勤于思考和鉆研，臨證時應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況施治。其在卷三“頭不多灸之策”一節(jié)中提出，“然則善灸者奈何？靜養(yǎng)以虛此心，觀變以運(yùn)此心，旁求博采以曠此心，使吾心與造化相通，而于病之隱顯，昭然無遁情焉”，認(rèn)為只有這樣才能求孔穴之開合、察氣候之疾徐、明辨呼吸的迎隨、補(bǔ)瀉的時機(jī)，以此獲得良效。楊氏亦很注重灸后的調(diào)護(hù)，在九卷“灸后調(diào)攝的方法”一節(jié)中指出“艾灸之后不可飲茶，宜解火氣；及食，能凝滯經(jīng)脈氣血，應(yīng)當(dāng)少停一二時，方可入室靜臥，遠(yuǎn)離人事，遠(yuǎn)離欲念，平心靜氣，凡百俱要寬解”。同時要“忌大勞、大饑、大飽、大怒、受熱、冒寒。對于生冷、瓜果，亦宜忌之”，只有食用“茹淡養(yǎng)胃的食物，才能使氣血通流，其艾火才能逐出病氣”。同時指出“若過度食用肥甘厚膩之物，酗醉，則會導(dǎo)致濕痰內(nèi)生，阻滯氣機(jī)。魚雞羊之肉，雖能導(dǎo)致內(nèi)火，但可在初灸時禁食，十?dāng)?shù)日之內(nèi)，不可加于半月之后”。今人大多不通此養(yǎng)生之道，不明白艾灸的時機(jī)以及灸后調(diào)護(hù)，灸后反而導(dǎo)致疾病加重。由此可見楊氏在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨證之驗(yàn)，提出灸后調(diào)護(hù)，這對于現(xiàn)今臨床具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

4 灸法過程中注重針、藥結(jié)合

在臨證診療過程中，楊氏善于對證應(yīng)用針、灸、藥等不同的診療方法，其認(rèn)為病在腸胃的，適宜藥物治療；病在血脈、經(jīng)絡(luò)的，適宜針刺治療；病在腠理的，適宜熨灸治療。每一種診療方法在臨床中都是不可或缺的。卷三“諸家得失策”一節(jié)中闡述“人的全身，如同天地一般，天地之間的氣，不可能經(jīng)常順利，必須有賴于人們的制約作用，人身的一身之氣，不可能經(jīng)常和平，必須有賴于調(diào)養(yǎng)的方法。因?yàn)槿藗兊纳〖热桓饔胁煌?，治療方法也就不同，所以藥和針灸一樣都不能少”。同時指出：發(fā)生在胃腸的疾病，不用藥物就不能有所補(bǔ)益；在血脈方面的疾病，不用針灸就不能觸及；在腠理方面的疾病，不用熱熨、艾灸就不能通達(dá)。因此針、灸、藥三種診療方法，醫(yī)家一樣不可缺。同時楊氏在卷四“經(jīng)脈迎隨設(shè)為問答（楊氏）”一節(jié)中指出：用針來行氣，艾灸消散郁結(jié)，則病可痊愈，由此可見楊氏認(rèn)為針刺主要的作用是行氣，而灸法的主要作用是散郁。楊氏醫(yī)案治療中亦體現(xiàn)出了針、灸、藥同用的思想，如在卷九“醫(yī)案”一節(jié)中云：“……患結(jié)核在臂，大如柿，不紅、不痛。醫(yī)云是腫毒?！钡湟?yàn)榇私Y(jié)節(jié)未此是痰結(jié)于皮里膜外，藥物不能達(dá)到治療效果。固針手陽明大腸經(jīng)之曲池穴以行其六陰數(shù)，然后艾灸二七壯，使氣血通暢，幾日本病就可痊愈。此可視為針、灸療法并用的典型案例。再如“戊辰歲……患疳疾，藥日服而人日瘦。同科鄭湘溪公，迎予治之。予曰：此子形羸，雖是疳癥，而腹內(nèi)有積塊，附于脾胃之旁，若徒治其疳，而不治其塊，是不求其本，而揣其末矣”。鄭公指出治療本疾病之法：應(yīng)當(dāng)先治其本，再治其表，應(yīng)當(dāng)取足肝經(jīng)之章門穴施以灸針，以達(dá)到消除積塊，然后再調(diào)理脾胃，最后再以蟾蜍丸藥兼用之，則形體漸盛，疳疾則痊。此則醫(yī)案為針、灸、藥并用，臨床效果頗佳。

5 結(jié)語

通過對《針灸大成》中艾灸的方法內(nèi)容整理可見，楊氏不僅僅是一位針刺手法大家，而且對灸法亦頗有研究。其博采眾家之長，匯集明代以前灸法精華，在歷代醫(yī)家研究基礎(chǔ)上，逐漸形成獨(dú)特的灸法理論體系。

通過系統(tǒng)整理發(fā)現(xiàn)，灸法內(nèi)容在各個卷章之中均有體現(xiàn)，且分門別類地記載、論述灸法內(nèi)容，涉及灸法的各個方面，較為全面地呈現(xiàn)了灸法臨床操作中的一系列內(nèi)容。在當(dāng)時的歷史條件下，書中不可避免地存在認(rèn)識上的局限性，如書中所列的禁灸穴，經(jīng)后世醫(yī)家證實(shí)臨床可灸，且會取得較好的臨床療效。但其對于灸法詳細(xì)而系統(tǒng)的論述，不僅為灸法研究提供借鑒，而且對于指導(dǎo)灸法的臨床應(yīng)用亦有很重要的指導(dǎo)意義。