鄺立挺，張濤

中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510080

“導師制”目前主要用于研究生的教學工作，并有在本科教學和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用的趨勢[1-5]，其特點是“一對一”帶教，實現(xiàn)教學的個體化，但目前在進修醫(yī)師教學和培訓尚處于初步探索階段[6-8]。 目標導向教學法是以教學目標為導向，在教學的過程中圍繞教學目標展開具體的教學活動，導師引導學員自主學習，激發(fā)學習興趣和積極性[9]，并為教學目標付出努力，實現(xiàn)教學相長。

麻醉科屬于醫(yī)院的平臺科室，是一門基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學緊密結(jié)合的學科，麻醉醫(yī)師需要掌握多學科的知識和技能。中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科每年招收數(shù)十名麻醉進修醫(yī)師， 其為麻醉科工作人員的重要組成部分，需要參與日常臨床工作，其臨床能力和業(yè)務素質(zhì)必然會對麻醉科的臨床安全和診療質(zhì)量產(chǎn)生影響， 因此，進修醫(yī)師的教學工作是麻醉科教學工作的重點。傳統(tǒng)的教學方法已經(jīng)不能很好地適應臨床和教學的要求，故本文選擇2017 年1 月—2019 年12 月中山大學附屬第一醫(yī)院進修醫(yī)師76 名為研究對象， 探索導師制聯(lián)合目標導向的教學法在麻醉科進修醫(yī)師培訓中的應用，以提高進修醫(yī)師的業(yè)務水平和教學質(zhì)量， 保障臨床工作的安全。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院麻醉科進修學習的麻醉醫(yī)師76 名， 隨機分為兩組，每組38 名，對照組采用傳統(tǒng)帶教老師的教學模式，研究組采用導師制聯(lián)合目標導向教學法。 每名進修醫(yī)師的培訓時間均為半年。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)帶教老師的教學模式，每名進修醫(yī)師安排一名帶教老師。 由于臨床工作的需要，每天排班時并不一定安排固定的帶教老師，但務必每天都會有上級醫(yī)師。麻醉進修醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行麻醉診療工作，有相關問題及時請示當天的上級醫(yī)師，保證臨床工作的安全，業(yè)余時間也可以向帶教老師請教相關問題。

1.2.2 研究組 采用導師制聯(lián)合目標導向教學法。 首先為每名進修醫(yī)師安排一名高年資主治醫(yī)師以上的本院醫(yī)生作為“全程導師”，導師與進修醫(yī)師進修“一對一”配對，制訂漸進的階段教學目標、提出問題、解決問題、導師指導和幫助進修醫(yī)師不斷地實現(xiàn)教學目標，進修醫(yī)師也需及時向?qū)煼答佔陨淼牟蛔愫蜕行韪倪M之處，激發(fā)學習的主動性和積極性。階段目標分為：①基礎階段：入科崗前培訓和教育，熟悉工作環(huán)境，明確各項規(guī)章制度，麻醉文書的書寫，目標是熟悉麻醉工作流程。 ②提高階段：在導師的指導下進行常規(guī)麻醉和基本操作，如術(shù)前訪視、全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、術(shù)后隨訪、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范實施，目標是規(guī)范掌握麻醉的基本方法和操作。③專業(yè)階段：根據(jù)自己的需求，學習特殊的麻醉技術(shù)和專科麻醉，如動靜脈穿刺置管術(shù)、雙腔氣管插管術(shù)、喉罩、心臟?？坡樽?、器官移植?？坡樽?、心肺腦復蘇技術(shù)等。④學術(shù)階段：積極參加各種形式的業(yè)務學習，在導師的指導下進行科研選題、設計等，目標是進一步提升專業(yè)素質(zhì)和培養(yǎng)科研思維。

1.3 觀察指標

1.3.1 入科前基線能力測試的成績 進修醫(yī)師入科前均進行基線能力測試，成績以百分制表示。結(jié)業(yè)考核：麻醉進修醫(yī)師在培訓即將結(jié)束時，進行結(jié)業(yè)考試，考試分為書面理論考試和臨床操作技能考試，成績以百分制表示。

1.3.2 評估反饋 制訂麻醉科進修醫(yī)師培訓情況調(diào)查表，內(nèi)容包含麻醉科臨床教學是否規(guī)范，是否有利于提升臨床思維和麻醉操作能力，提高科研思維能力和自我學習能力等方面進行等級評價，分為非常滿意、比較滿意、不太滿意、不滿意4 個等級，滿意程度以百分制表示。滿意程度=（非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組進修醫(yī)師一般資料比較

兩組進修醫(yī)師性別、職稱、平均工作年限等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 兩組進修醫(yī)師一般資料比較

2.2 兩組進修醫(yī)師入科前基線能力測試和結(jié)業(yè)考核情況比較

兩組進修醫(yī)師入科前基線能力測試的成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 研究組結(jié)業(yè)考試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組進修醫(yī)師入科前基線能力測試和結(jié)業(yè)考核情況比較[(±s)，分]

表2 兩組進修醫(yī)師入科前基線能力測試和結(jié)業(yè)考核情況比較[(±s)，分]

組別入科前基線能力測試結(jié)業(yè)理論考試結(jié)業(yè)操作技能對照組（n=38）研究組（n=38）t 值P 值80.97±2.94 80.50±2.36 0.776 0.440 84.68±4.28 89.55±4.51-4.831<0.05 85.29±3.76 91.34±3.82-6.963<0.05

2.3 兩組進修醫(yī)師對麻醉科臨床教學滿意程度對比

研究組對麻醉科臨床教學的滿意程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組進修醫(yī)師對麻醉科臨床教學滿意程度對比

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的基礎階段，而進修醫(yī)師培訓則是臨床醫(yī)師繼續(xù)教育的提升階段[7]，進修培訓可以更好地提升麻醉醫(yī)師的臨床能力。然而，進修醫(yī)師大多來自于基層醫(yī)院，受限于當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)類型，對新技術(shù)的接觸比較少，歷練不足可能導致觀念落后或操作欠規(guī)范， 理論知識和技能水平參差不齊，且進修目標不同，麻醉進修醫(yī)師的培訓不應與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓混為一談，更應重視個體化教學。

傳統(tǒng)的教學方法，麻醉進修醫(yī)師主要根據(jù)臨床需要進行排班工作，并不安排固定的導師，在上級醫(yī)師的指導下進行麻醉診療工作，頻繁更換帶教老師常常會影響對麻醉進修醫(yī)師教學的連續(xù)性和遞進效應[7]。 在進修醫(yī)師教學中引入“導師制”，導師與進修醫(yī)師“一對一”配對，雙方可以及時有效地溝通，相互了解情況，建立信任， 改變以往進修醫(yī)師無人管理或管理不嚴的教學狀態(tài)， 使導師與進修醫(yī)師之間建立起明確的師生關系，增加了導師的責任感和進修醫(yī)師的歸屬感[10]。 導師均是具有高年資主治以上職稱，除了思想作風正派，醫(yī)德醫(yī)風高尚，還有著豐富的臨床、教學經(jīng)驗，進修醫(yī)師以目標導向，根據(jù)臨床亞專業(yè)及培訓方向，進行雙向選擇。導師制教學在進修醫(yī)師培訓中目前已經(jīng)有所開展，在其他臨床科室取得不錯的成效[11-14]。其優(yōu)點包括：①充分提升導師的責任感，發(fā)揮導師的主導作用，有助于導師提高個人素質(zhì)、教學水平和改進教學方法。 ②改變以往被動的學習方式，激發(fā)進修醫(yī)師學習興趣，主動發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。 同時，導師可以及時有效地解決進修醫(yī)師的思想問題，培訓過程中可以督促學習、解惑答疑，并教導如何獨立思考，處理問題，起到推動者的作用[8]。 導師制的成功實施，提高了進修醫(yī)師的培訓效果，保障了麻醉科的醫(yī)療質(zhì)量和安全。

進修醫(yī)師在麻醉科的培訓，不同于學校教育，并沒有專門的課程和教材[14]，一方面取決于自身的愿景，另一方面取決于科室的評價[9]。 進修醫(yī)師通常是基層醫(yī)院的業(yè)務骨干，有多年的臨床工作經(jīng)驗，在短暫的進修周期內(nèi)，如果采用本科教學或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式，從最基礎的理論知識開始講授，顯然難以達到進修培訓的目的。 以教學目標為導向，個體化教學是進修醫(yī)師培訓的關鍵[15]。 進修醫(yī)師在入科培訓后，制訂自己漸進式的進修目標， 選擇合適的導師進行“一對一”配對，針對自己的薄弱環(huán)節(jié)，不斷地提出問題并在導師的指導下努力解決問題，激發(fā)學習的興趣并發(fā)揮主觀能動性，養(yǎng)成終身學習的良好習慣。 在目標導向的教學模式下，增強了導師的責任感和教學意識，提升個人素質(zhì)和教學水平，有利于進修醫(yī)師教學的持續(xù)改進和科室的良性發(fā)展，實現(xiàn)教學相長。

中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科探索導師制聯(lián)合目標導向的教學法，取得了不錯的成效。除了導師的“一對一”帶教，科室還為進修醫(yī)師制訂了完備的培訓課程，包括入科前培訓、三基理論和技能培訓、特殊?？戚嗈D(zhuǎn)、專家授課、疑難病例討論、科研學術(shù)活動等。 實踐證明，導師制聯(lián)合目標導向的教學法，有助于提升進修醫(yī)師的專業(yè)理論和操作技能水平，增加對麻醉科的臨床教學滿意程度，與本研究結(jié)果相符。

進修醫(yī)師培訓是大型綜合醫(yī)院臨床教學工作必不可少的組成部分，也是為基層醫(yī)院培養(yǎng)業(yè)務骨干和提高診療水平的重要途徑[16]。 同時，做好進修醫(yī)師的教學工作，可以提升醫(yī)院的知名度和影響力，吸引更多的進修醫(yī)師前來學習，緩解科室人員緊張的現(xiàn)狀。 導師制聯(lián)合目標導向的教學模式還處于探索階段，還存在出一些不足，進修醫(yī)師們對此教學模式仍未達到百分百滿意。 如何進一步加強導師資質(zhì)與能力的培養(yǎng)， 明確導師的職責，進行導師與進修醫(yī)師的雙向考評等成為日后進修醫(yī)師培訓和教學的重點。 盡管如此，導師制聯(lián)合目標導向教學法，仍值得進一步推廣和完善。