周建平

東莞市人民醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，廣東東莞 523000

隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入逐年增加，醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的逐步建立健全，向?qū)崿F(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)步發(fā)展的目標(biāo)邁進(jìn)。隨著人民群眾對(duì)自身身體健康的重視和科學(xué)認(rèn)知，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求量越來(lái)越大，醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)顯著增加。因此，公立醫(yī)院要想謀求發(fā)展、提高收入，保證醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)管理，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)，醫(yī)院的管理者就必須清晰地認(rèn)識(shí)到形勢(shì)的嚴(yán)峻轉(zhuǎn)變，改變傳統(tǒng)的管理思維，深入、深化改革，高度重視醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)管理。 運(yùn)用科學(xué)合理的新方法使醫(yī)院的管理應(yīng)更加精細(xì)化、深入化、具體化，樹(shù)立全新的管理理念，注重加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，多措并舉實(shí)現(xiàn)新形勢(shì)下的高質(zhì)量跨越式發(fā)展。

1 醫(yī)院收入內(nèi)涵與結(jié)構(gòu)分析

1.1 內(nèi)涵

醫(yī)院收入是指醫(yī)院機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)及醫(yī)療延伸服務(wù)等所取得的收入，主要包括醫(yī)療收入、藥物收入、業(yè)務(wù)補(bǔ)貼及其他等。醫(yī)院收入是醫(yī)院的一項(xiàng)重要的財(cái)務(wù)指標(biāo)，也是補(bǔ)償醫(yī)療活動(dòng)中各項(xiàng)支出和耗費(fèi)的來(lái)源，更是醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入的提升，管理者須明確掌握醫(yī)院收入項(xiàng)目，重點(diǎn)把握增收來(lái)源，準(zhǔn)確核算成本項(xiàng)目，合理更新管理模式，保證醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益。

1.2 結(jié)構(gòu)分析

1.2.1 醫(yī)療收入 醫(yī)療收入是醫(yī)院的核心收入來(lái)源，主要是通過(guò)系列的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而獲得的收入額。涵蓋范圍廣泛，包括掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。

在醫(yī)療收入體系中，醫(yī)療服務(wù)屬于主體元素，主要是運(yùn)用各類醫(yī)療手段、 醫(yī)療器械來(lái)為患者提供治療、檢查服務(wù)[1]。

1.2.2 藥物收入 藥物收入是指診療服務(wù)過(guò)程中銷售藥物給患者所取得的收入，包括西藥、中成藥和中草藥等。

1.2.3 業(yè)務(wù)補(bǔ)貼 是指國(guó)家和上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款，主要包括國(guó)家對(duì)醫(yī)院的投資和維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的業(yè)務(wù)補(bǔ)貼。

1.2.4 其他收入 其他各項(xiàng)雜項(xiàng)收入， 包括藥品、 救護(hù)車、捐贈(zèng)、利息、廢品變價(jià)、培訓(xùn)等多項(xiàng)收入。這些收入種類多，但是數(shù)額比較小，且以現(xiàn)金收入為主，呈現(xiàn)零星、分散狀態(tài)。

1.2.5 結(jié)構(gòu)變化與應(yīng)對(duì)措施 據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)量出現(xiàn)普遍下滑，醫(yī)療改革應(yīng)運(yùn)而生。為適應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)、保證醫(yī)院收入，需注重服務(wù)質(zhì)量以提升醫(yī)療收入，降低藥品收入占比以擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的單一模式，因時(shí)制宜地更新管理模式才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存的根本， 促使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理更加信息化和智能化[2]。

2 健全內(nèi)部管理方法

東莞市地處珠江三角洲，作為中國(guó)重要的制造業(yè)基地，外來(lái)人口眾多，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求甚多。對(duì)于東莞市人民醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。在眾多醫(yī)院林立、私立醫(yī)院和公立醫(yī)院并存的現(xiàn)狀中，要想突出競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、吸引多數(shù)患者來(lái)院就醫(yī)，就必須建立本院自身特色，規(guī)范健全管理方法，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，打好自救行動(dòng)的組合拳，練好科學(xué)可持續(xù)發(fā)展的基本功。

2.1 樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)理念

醫(yī)院是一個(gè)特殊的服務(wù)部門， 其服務(wù)對(duì)象是患者，他們是有思想、有感情的。 患者不僅需要及時(shí)的疾病診斷和治療以及有效的康復(fù)護(hù)理，還需要醫(yī)療過(guò)程中的精神護(hù)理。 醫(yī)療服務(wù)是一種文化，是醫(yī)院在長(zhǎng)期的醫(yī)療工作中形成的作風(fēng)和行為。

現(xiàn)階段，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備越來(lái)越相似，醫(yī)院之間的差距也在逐漸縮小。 社會(huì)對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)更多地關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)缺點(diǎn)、良好的服務(wù)和更多的患者。 因此，為了滿足患者的就醫(yī)需求，應(yīng)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，樹(shù)立人性化的醫(yī)療服務(wù)理念[3-4]。

2.2 突出醫(yī)療服務(wù)特色

不同的患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)有不同的需求。醫(yī)院要想有自己的特色，就需要對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行細(xì)分，為特定的患者群體提供特殊的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的目標(biāo)。

如何利用有限的醫(yī)療資源是值得思考的，應(yīng)建立?？漆t(yī)療專業(yè)知識(shí)，突出特色，樹(shù)立自己獨(dú)特的形象，形成一種吸引力吸引患者慕名而來(lái)。 這對(duì)本院發(fā)展尤為重要。由于患者的收入不同，需求也有很大差異，因此醫(yī)院治療過(guò)程可根據(jù)傷情分別調(diào)整治療方案。但本院基本上是采取統(tǒng)一的治療服務(wù)，沒(méi)有給患者選擇的權(quán)利，服務(wù)的趨同性導(dǎo)致患者的滿意度大大降低，是醫(yī)院發(fā)展的主要障礙[5]。

因此，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐工作中要盡可能針對(duì)不同人群提供不一樣的服務(wù)： 突出醫(yī)院的真正服務(wù)特色，把專業(yè)知識(shí)內(nèi)化為醫(yī)院的生產(chǎn)力和創(chuàng)造力， 為醫(yī)院創(chuàng)造財(cái)富。

2.3 嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療工作就像一條生產(chǎn)線，服務(wù)貫穿于整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程中。在這個(gè)生產(chǎn)線中，只要一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)線無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。因此，醫(yī)療服務(wù)也需要管理，更加嚴(yán)格的管理才會(huì)有更加標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。

為了使各崗位、各環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)都符合標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，本院可實(shí)行績(jī)效分配機(jī)制，建立院、科、組、個(gè)人分級(jí)評(píng)價(jià)體系，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)得，以評(píng)價(jià)結(jié)果設(shè)置權(quán)重系數(shù)，分配績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，最大限度地調(diào)動(dòng)工作人員的積極性。

2.4 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)問(wèn)。 隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，主要是人為因素造成的，因?yàn)槿藗児逃械挠^念和習(xí)慣很難改變， 必須進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。 科室需要反復(fù)培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者的良好工作習(xí)慣，使之形成具有本醫(yī)院特色的醫(yī)院文化。

醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)應(yīng)注意以下情況：①重視崗前培訓(xùn)。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)每位新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)。 如果他們不符合標(biāo)準(zhǔn)，就暫不上崗。②定期開(kāi)展例會(huì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，防止小問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。 ③建立學(xué)習(xí)型組織。 圍繞醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。 鼓勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員多出科研教學(xué)成果，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。④出去學(xué)習(xí)。珍惜會(huì)議、培訓(xùn)和考察的機(jī)會(huì)，積極向國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院學(xué)習(xí)他們的醫(yī)療服務(wù)理念和經(jīng)驗(yàn)，取其精華、去其糟粕，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

2.5 改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

環(huán)境會(huì)影響患者的就醫(yī)心態(tài)和心情。 在醫(yī)療過(guò)程中，身體或精神疾病患者比健康人更加敏感、痛苦。如果醫(yī)院的環(huán)境干凈整潔，讓人賞心悅目，患者將獲得心靈和情感上的慰藉[6]。

醫(yī)院病房建設(shè)應(yīng)體現(xiàn)人性化服務(wù)理念： ①人性化，住院病房的設(shè)置應(yīng)確?；颊叩纳?、 學(xué)習(xí)和隱私要求。②綠化，現(xiàn)在本院住院病房均設(shè)有露天花園，在病房的走廊和科室內(nèi)也有擺放綠色盆栽。 ③環(huán)保，在醫(yī)院流動(dòng)人員密集的地方，如門診、藥房和多人病房等，保證定時(shí)通風(fēng)。④節(jié)能，醫(yī)院科室布局要合理，指示牌要放在醒目突出的位置， 使患者在治療或體檢途中更易找到路線，減少折返的機(jī)會(huì)。⑤安全，通道應(yīng)采用無(wú)障礙防滑設(shè)施，患者通道應(yīng)設(shè)置避障空間或避障通道，以確保隱私和安全要求。 醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，并不一味追求高檔和豪華，應(yīng)因地制宜，量力而行，關(guān)鍵是在細(xì)節(jié)中體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷[7-8]。

3 適應(yīng)新醫(yī)改政策的管理模式創(chuàng)新

3.1 核算醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院的生存和發(fā)展在很大程度上取決于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)。但由于受供需、醫(yī)院規(guī)模、價(jià)格體系等因素的制約，收入增長(zhǎng)有限。 過(guò)度追求收入增長(zhǎng)不僅會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加醫(yī)療成本。因此，通過(guò)成本核算，不斷降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，是提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵[9]。

成本會(huì)計(jì)是指通過(guò)成本分析、控制和預(yù)測(cè)，促進(jìn)資源的合理配置。醫(yī)院成本核算應(yīng)注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)控制，將醫(yī)院、科室、班組劃分為醫(yī)院成本管理的三級(jí)單元，明確各級(jí)信息傳遞的流程和權(quán)限。 根據(jù)機(jī)構(gòu)的能級(jí)特點(diǎn)，醫(yī)院級(jí)臨時(shí)機(jī)構(gòu)由院長(zhǎng)親自領(lǐng)導(dǎo)，職能機(jī)構(gòu)由醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部、財(cái)務(wù)部、信息部組成，基層機(jī)構(gòu)由科長(zhǎng)組成，建立護(hù)士長(zhǎng)、會(huì)計(jì)人員和由藥品、設(shè)備、儀器、用品等科室組成的輔助機(jī)構(gòu)，定期上報(bào)，形成集中核算、統(tǒng)計(jì)、分析的醫(yī)院會(huì)計(jì)報(bào)表制度[10]。

3.2 遵守最佳效益原則

患者整個(gè)住院期間，其費(fèi)用并不均等，一般的患者在剛剛?cè)朐汉蟮臋z查期和出院前康復(fù)療養(yǎng)期只有床位費(fèi)等少量費(fèi)用，效益較低。 而最佳效益是指在治療護(hù)理期，把最佳效益期留在醫(yī)院，其余非治療期讓患者在家里進(jìn)行。 比如某非急性手術(shù)患者，其手術(shù)前的檢查項(xiàng)目可在門診進(jìn)行術(shù)后經(jīng)過(guò)護(hù)理治療在康復(fù)療養(yǎng)期可讓患者回家休息。

采取此方式既降低了患者的住院天數(shù)，也減少了患者住院費(fèi)用，同時(shí)又增加了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)次數(shù),從而使經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益得到雙豐收。

3.2.1 病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)是指在一定時(shí)期內(nèi)每張床位的患者出院人數(shù)，根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》中“5.2 主要指標(biāo)解釋”中對(duì)“床位周轉(zhuǎn)次數(shù)”的公式記述，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)/平均開(kāi)放床位數(shù)[11]。

例如：某科室當(dāng)月出院人數(shù)為80 人次，住院期間占用床位總天數(shù)為1 120 d，當(dāng)月天數(shù)為30 d，則該月床位周轉(zhuǎn)次數(shù)=（80×30)/1 120=2.14。 其中因當(dāng)月天數(shù)為常數(shù)，那么周轉(zhuǎn)次數(shù)的增減就取決于每張住院床位數(shù)出院數(shù)量的多少。

3.2.2 患者出入院數(shù) 為最大限度調(diào)動(dòng)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增加床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、獲得就醫(yī)人數(shù)是必不可少的因素[12]。比如一張病床，原來(lái)每個(gè)月收4 例患者，平均住院天數(shù)7.5 d，現(xiàn)在收5 例患者，平均住院天數(shù)減少為6 d。

在病床總數(shù)固定的情況下， 為增加患者出入院數(shù)，則選擇處于最佳效益治療期的住院患者，提高整體醫(yī)療技術(shù)縮短患者的平均住院日。

3.2.3 藥品、耗材收入占比 在醫(yī)改新政策的深化下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益與收入結(jié)構(gòu)的關(guān)系密不可分，為破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊模式，必須降低藥品、耗材收入的占比。 例如：前期收治高血壓的患者， 每例患者平均費(fèi)用8 000 元，后期收治冠心病患者，平均費(fèi)用2 萬(wàn)元，其中支架及相關(guān)耗材1.5 萬(wàn)元， 相對(duì)來(lái)說(shuō)后期藥品和耗材收入占比上升，運(yùn)營(yíng)效益反而下降。

在此情況下，醫(yī)院不能再僅依賴藥品收入，需要增加服務(wù)性收入的占比，平衡醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定常態(tài)化。

3.3 提高醫(yī)院管理人員的協(xié)調(diào)溝通能力

在預(yù)算編制和資金分配過(guò)程中，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員協(xié)調(diào)溝通，詳細(xì)了解各科室物資設(shè)備需求情況及物資的采購(gòu)情況，匯總填寫成文件或報(bào)表[13]。

4 健全收入管理制度

有序完成工作離不開(kāi)健全的規(guī)章制度的指導(dǎo)。完善醫(yī)院收入管理體系，首先要充分認(rèn)識(shí)收入管理對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的重要性。 醫(yī)院管理要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，以制度的形式強(qiáng)化醫(yī)院的收入管理機(jī)制，明確各科室的職責(zé)和權(quán)限，讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行按照規(guī)章制度進(jìn)行。

制訂預(yù)付款制度，使財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息反映醫(yī)院財(cái)務(wù)收支現(xiàn)狀，使醫(yī)院各環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)有序地完成。 收支規(guī)劃應(yīng)以醫(yī)院工作計(jì)劃為依據(jù)，合理進(jìn)行財(cái)務(wù)支出預(yù)測(cè)，結(jié)合以往的歷史數(shù)據(jù)，合理安排和科學(xué)調(diào)節(jié)有限的醫(yī)院財(cái)務(wù)資金，防止收入資金的不必要損失。

收入管理是完成醫(yī)院其他工作的前提。其流程涉及醫(yī)院多個(gè)科室， 需要其他科室和財(cái)務(wù)部門相互配合，共同完成財(cái)務(wù)管理。

5 總結(jié)

在以上采取的管理措施中，①通過(guò)明晰醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，做好占比規(guī)劃，注重提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高為患者服務(wù)的內(nèi)功。 ②適應(yīng)社會(huì)政策的變化，健全內(nèi)部管理方法，不斷地提高本院醫(yī)生自身的素質(zhì)與業(yè)務(wù)水平，在服務(wù)中做好本職工作， 便于為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供保障。③通過(guò)核算醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本、細(xì)化最佳效益因素、提高協(xié)調(diào)溝通能力等手段，創(chuàng)新管理理念和模式，發(fā)揮醫(yī)院管理的能動(dòng)性與服務(wù)性。

當(dāng)然，也要注意管理舉措中可能會(huì)出現(xiàn)的一些問(wèn)題。例如，為追求醫(yī)院環(huán)境的改善，在硬件建設(shè)上盲目追求擴(kuò)大規(guī)模，追求設(shè)置、配備各類科室和各種設(shè)備；在使用科技手段提高醫(yī)院服務(wù)效率的同時(shí)， 部分患者群體容易被忽視。所以醫(yī)院在管理中要注重人性化服務(wù)。以人為本，以患者為中心，真正為群眾服務(wù)好[14]。

因此，本院在工作中要充分發(fā)揮以上管理舉措中的積極作用，盡量規(guī)避改革措施中的消極影響。 各科室的工作人員都要積極配合，不斷地提高自身的素質(zhì)與業(yè)務(wù)水平，管理層要改變傳統(tǒng)的管理思維，運(yùn)用科學(xué)合理的新方法，注重加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，多措并舉實(shí)現(xiàn)新形勢(shì)下的高質(zhì)量跨越式發(fā)展