劉 勇，劉振華

海南省儋州市人民醫(yī)院(儋州571700)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是臨床較常見的一種兒科疾病，指當(dāng)患兒圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致部分腦組織缺血缺氧，進(jìn)而形成腦損傷。HIE可對(duì)患兒神經(jīng)功能造成影響，引發(fā)智力障礙、腦癱及其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病，影響兒童運(yùn)動(dòng)、智力和生長發(fā)育，甚至導(dǎo)致死亡[1-2]。有研究[3]表明，足月兒中HIE發(fā)生率約為3%～6%。因此，早期選擇合適的診斷方式成為臨床研究重點(diǎn)。目前臨床多選擇顱腦CT與顱腦超聲進(jìn)行診斷，顱腦CT能夠確定病灶具體位置、病變范圍及顱內(nèi)出血情況[4-5]；顱腦超聲能觀察各種腔隙結(jié)構(gòu)、腦實(shí)質(zhì)和腦室，并能了解新生兒血流動(dòng)力學(xué)情況，為HIE診斷提供可靠的圖像信息[6-7]。目前臨床學(xué)者對(duì)兩種檢查方式的有效性爭(zhēng)議較大，本研究分別給予新生兒HIE患兒顱腦超聲及顱腦CT診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取儋州市人民醫(yī)院2020年2月至2021年4月收治的診斷為新生兒HIE患兒60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合足月兒HIE循證治療指南(2011-標(biāo)準(zhǔn)版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],經(jīng)腦電圖、B超、臨床癥狀等確診；2)患兒家屬簽訂同意書；3)病歷資料完整，中途未退出者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血、新生兒黃疸、先天性疾病、腦損傷、嚴(yán)重感染者。本研究經(jīng)儋州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象男33例，女27例；日齡1～5(2.35±0.36)d；1 min阿普加(Apgar)評(píng)分[肌張力(activity)、脈搏(pulse)、對(duì)刺激的反應(yīng)(grimace)、膚色(appearance)、呼吸(respiration)]為(4.52±0.41)分，5 min Apgar評(píng)分為(6.87±0.65)分，10 min Apgar評(píng)分為(8.09±0.82)分。

1.2 方法

所有患兒均接受顱腦CT、顱腦超聲檢查：1)儀器選擇：荷蘭飛利浦公司提供的顱腦CT機(jī)(型號(hào)：Brillance)；美國通用公司提供的彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào):GE-V730)，探頭頻率為2～5 MHz。2)檢查方法：①顱腦CT：探查范圍為顱頂至顱底，調(diào)整電壓120 kV，電流350 mAs，矩陣512×512，層間距5 mm，層厚5 mm，窗寬90 Hu，窗位40 Hu。②顱腦超聲：新生兒取仰臥位，考慮到顱內(nèi)常見病情特征，著重在標(biāo)準(zhǔn)層面上進(jìn)行探查，并配合應(yīng)用不同頻度探頭：低頻度探頭用于新生兒小腦組織及更深層大腦組織的探查；高頻探頭用于腦內(nèi)外間隙及腦內(nèi)組織探查。冠狀面檢查：探頭置于新生兒前鹵部位正線上，采用冠狀掃查法，即將聲束從前向后掃成扇形，以保證掃查平面能通過額葉、枕葉和頂葉，成功完成冠狀斷面或傾斜冠狀斷面檢查；同時(shí)對(duì)新生兒大腦半球?qū)嵸|(zhì)結(jié)構(gòu)作比較觀察，并對(duì)腦室系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，對(duì)中線形態(tài)和結(jié)構(gòu)部位作初步研究。矢狀面和冠狀面檢查同時(shí)進(jìn)行，先進(jìn)行90°左右的矢狀面掃查；聲束：對(duì)大腦半球進(jìn)行矢狀旁切面掃查并測(cè)量腦室的大小和形狀，觀察其內(nèi)部回聲情況及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，記錄腦室的回聲變化。在此基礎(chǔ)上，對(duì)側(cè)鹵、丘腦基底核區(qū)域及顱底動(dòng)脈環(huán)進(jìn)行掃描，以確定是否有大腦腳存在。采用超聲對(duì)血管分布及走行情況進(jìn)行檢查，并測(cè)定新生兒大腦動(dòng)脈收縮期流動(dòng)速度及阻力指數(shù)最大值。

1.3 觀察指標(biāo)

1)統(tǒng)計(jì)兩種檢查方式的HIE檢出率。2)比較兩種檢查方式評(píng)估病情嚴(yán)重程度的診斷符合率。顱腦CT疾病嚴(yán)重程度判定：輕度：病灶處于1～2個(gè)腦葉，并呈現(xiàn)點(diǎn)狀與片狀；中度：病灶分布在2個(gè)腦葉以上，且呈現(xiàn)大片狀；重度：病灶呈彌散性低密度影，腦溝及腦池狹窄甚至消失[9]。顱腦超聲疾病嚴(yán)重程度判定[10]：重度：新生兒出生后24 h內(nèi)腦實(shí)質(zhì)有彌漫性強(qiáng)回聲，部分區(qū)域回聲不明顯，灰質(zhì)和白質(zhì)邊界消失；中度：新生兒出生后24 h雙側(cè)大腦半球有散在回聲強(qiáng)化，灰質(zhì)與白質(zhì)反差模糊，出生后48～72 h內(nèi)腦實(shí)質(zhì)回聲仍為散在回聲強(qiáng)化；輕度：新生兒在出生前24 h大腦半球回聲不均一，表現(xiàn)為小點(diǎn)狀或者片狀回聲強(qiáng)化，多集中在腦室附近，但出生后48 h大腦半球回聲趨向正常。3)比較兩種檢查方式在基底節(jié)區(qū)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血方面的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式的HIE檢出率比較

將臨床最終診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒均確診為HIE。顱腦CT共檢出51例HIE，檢出率85.00%(51/60)；顱腦超聲共檢出58例HIE，檢出率96.67%(58/60)，顱腦超聲的檢出率高于顱腦CT(χ2=4.904，P<0.05)。

2.2 兩種檢查評(píng)估病情嚴(yán)重程度的診斷符合率比較

顱腦超聲評(píng)估病情嚴(yán)重程度的診斷符合率為88.33%(53/60)，明顯高于顱腦CT評(píng)估的診斷符合率70.00%(42/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.114，P<0.05)(表1)。

表1 兩種檢查評(píng)估病情嚴(yán)重程度的診斷符合率比較[n(%)]

2.3 兩種檢查對(duì)顱內(nèi)出血的檢出率比較

顱腦超聲在基底節(jié)區(qū)出血上的檢出率(100.00%)明顯高于顱腦CT(50.00%);但在蛛網(wǎng)膜下腔出血上的檢出率(90.91%)低于顱腦CT(100.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩種檢查對(duì)顱內(nèi)出血的檢出率比較[n(%)]

3 討論

有研究[11]顯示，國內(nèi)每年活產(chǎn)嬰兒的出生率約2 000萬，其中新生兒HIE的發(fā)生率約3%～6%，其發(fā)生機(jī)制與新生兒窒息、早產(chǎn)、寒冷等因素密切相關(guān)。病情嚴(yán)重的新生兒HIE可引發(fā)永久性神經(jīng)功能障礙，從而影響患兒機(jī)體健康與生長發(fā)育，甚至增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此早期診斷與治療在保障患兒身心安全上具有重要意義。

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，顱腦CT被廣泛運(yùn)用于臨床，且在HIE方面具有較高的診斷價(jià)值，顱腦CT能夠?qū)純耗X水腫位置及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，顱腦CT值成為定量分析腦水腫的指標(biāo)之一。但實(shí)際工作中卻發(fā)現(xiàn)顱腦CT診斷HIE的病情嚴(yán)重程度情況與臨床最終結(jié)果存在一定差異，可能造成誤診、漏診現(xiàn)象[12-13]。兒童對(duì)輻射的敏感性較強(qiáng)，兒童經(jīng)過輻射后可能發(fā)生癌癥，因此顱腦CT并非一種較理想的診斷手段。顱腦超聲是一種無創(chuàng)傷性腦血管疾病的檢查手段，在受檢者腦血管疾病診斷中具有較高的價(jià)值[14]。目前為降低顱腦類疾病的發(fā)生率，妊娠期可使用超聲技術(shù)對(duì)胎兒進(jìn)行顱腦超聲，并遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療原則。顱腦疾病的發(fā)生具有一定特殊性，在使用超聲技術(shù)檢查時(shí)，若胎兒腦部血流量較大，或出現(xiàn)血流征象異常，可被懷疑為已發(fā)生顱腦類疾病，如常見的腦室擴(kuò)張，超聲診斷下會(huì)出現(xiàn)回聲增強(qiáng)、高回聲絮狀物、腦脊液回聲不均等超聲特征，加強(qiáng)胎兒超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)有高危情況的胎兒，進(jìn)行及時(shí)有針對(duì)性地治療或終止妊娠。新生兒HIE患兒囟門未閉，顳部顱骨變薄，超聲能獲得兒童顱內(nèi)組織二維圖像并具有特異性診斷新生兒HIE的價(jià)值。HIE會(huì)引起腦室周圍白質(zhì)軟化，顱腦超聲將腦室周圍的白質(zhì)作為主要診斷條件，而其診斷標(biāo)準(zhǔn)也圍繞著腦室周圍白質(zhì)設(shè)定[15]。顱腦超聲對(duì)HIE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]為：1)被檢查患兒的腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)，但脈絡(luò)叢回聲并未增強(qiáng)；2)被檢查患兒的腦室周圍白質(zhì)回聲與脈絡(luò)叢回聲強(qiáng)度相似，且回聲范圍控制在側(cè)腦室三角部；3)被檢查患兒的腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)，脈絡(luò)叢回聲同時(shí)增強(qiáng)。超聲設(shè)備數(shù)字技術(shù)探頭靈敏度極高，探測(cè)患兒腦血管及微循環(huán)血流，在超聲圖像中清晰顯示患兒腦部病變?？稍谛律鷥撼錾罅⒓磳?duì)其進(jìn)行顱腦超聲檢查，并進(jìn)行顱骨及腦血管造影，從而確定是否為創(chuàng)傷性。同時(shí)顱腦超聲對(duì)兒童無輻射，安全性更高。

本研究顯示，顱腦超聲HIE檢出率96.67%高于顱腦CT檢出率85.00%(P<0.05)；顱腦超聲評(píng)估病情嚴(yán)重程度的診斷符合率88.33%明顯高于顱腦CT診斷符合率70.00%(P<0.05)；顱腦超聲在基底節(jié)區(qū)出血上的檢出率高出顱腦CT；但在蛛網(wǎng)膜下腔出血上的檢出率低于顱腦CT(P<0.05)，提示顱腦超聲檢出率較高，且對(duì)病情嚴(yán)重程度的判斷較為準(zhǔn)確，同時(shí)能盡早發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血，為早期治療提供前提保障，與郭育英等[17]研究結(jié)論相符，進(jìn)一步說明對(duì)新生兒HIE患兒給予顱腦超聲檢測(cè)的可行性[18]。

綜上所述，顱腦超聲檢查可充分顯示側(cè)腦室和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)變化的改變，通過二維圖像分析可確定腦損傷的類型和位置，結(jié)合顱腦CT檢查可提高對(duì)HIE的診斷水平，動(dòng)態(tài)觀察顱腦損傷的發(fā)展變化，為后續(xù)治療方案的制定提供一定指導(dǎo)。