劉 敏,楊莉莉，唐 韻，楊菊艷，張峻梅，馮小艷,彭 溪

成都市第三人民醫(yī)院 實驗醫(yī)學科臨床檢驗部(成都 610031)

乳腺疾病是源自淋巴、乳腺腺體、脂肪、乳頭、血管等乳腺相關(guān)組織的疾病,主要分為乳腺炎、乳腺增生、乳腺纖維瘤、乳腺囊腫、乳腺癌五大類[1]，乳腺炎性疾病在乳腺疾病就診患者中約占1/4[2]。研究[3]表明，乳腺炎是由多種不同病原體引起的多因素疾病，肉芽腫性小葉性乳腺炎與棒狀桿菌菌屬感染有關(guān)[4-5]。乳腺癌的發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位[6]，乳腺腫瘤手術(shù)后較易出現(xiàn)細菌感染。目前多數(shù)研究集中于急性乳腺炎的細菌學研究，對于其他類型的乳腺疾病與感染的關(guān)系以及病原學的構(gòu)成研究較少。本研究通過回顧性分析乳腺疾病患者的微生物標本情況，旨在了解不同類型乳腺疾病患者感染病原菌的分布及對常見抗生素的耐藥情況，以期對臨床診斷及治療提供指導依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源

標本均來源于成都市第三人民醫(yī)院乳腺外科2015年1月至2021年12月收治的579例不同乳腺疾病患者(乳腺炎334例，乳腺囊腫79例，乳腺腫瘤術(shù)后116例，其他類型乳腺疾病50例)。納入標準：各類乳腺炎均經(jīng)臨床診斷明確；乳腺囊腫和乳腺腫瘤經(jīng)影像學或病理證實；隨訪資料完整；患者首次分離菌株。排除標準：診斷不明確或隨訪資料不完整的乳腺疾病患者；未進行細菌培養(yǎng)或培養(yǎng)情況不明者。

1.2 儀器與試劑

Microscan WalkAway 96微生物鑒定及藥敏分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)及其配套陰性復(fù)合板NUC61、陽性復(fù)合板PC33；Autof ms1000微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)[安圖實驗儀器(鄭州)有限公司]。血平板、麥康凱、巧克力平板、柯瑪嘉顯色培養(yǎng)基(重慶龐通生物技術(shù)開發(fā)公司)。標準質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212，大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853,均由國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心提供。

1.3 方法

按無菌操作原則，經(jīng)局部消毒行膿腫穿刺，抽取膿液或者用無菌棉拭子蘸取膿液或滲出液進行微生物送檢。取膿汁、分泌物等標本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、無抑制劑巧克力平板、麥康凱平板上，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版操作，分別進行需氧和厭氧培養(yǎng)，待長出菌落后進行鑒定及藥敏分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

用WHONET 5.6軟件對細菌分類及藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析，同一患者均剔除重復(fù)株，藥敏結(jié)果判定標準參照美國臨床與實驗室標準化研究所M100最新版本標準。采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，組間差異分析采用Pearson χ2和校正Pearson χ2檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 乳腺疾病標本細菌檢出率

579例不同乳腺疾病患者標本細菌檢出率為38.9%(225/579)，不同類型乳腺疾病標本細菌檢出率略有不同，其中乳腺炎患者標本細菌檢出率最高，為44.9%(150/334)(表1)。

表1 不同類型乳腺疾病標本細菌檢出率

2.2 乳腺疾病標本病原菌構(gòu)成

579份標本共分離出229株病原菌，其中革蘭氏陽性菌191株(83.4%)，革蘭氏陰性菌33株(14.4%)，真菌3株(1.3%)，厭氧菌2株(0.9%)。革蘭氏陽性菌是乳腺疾病的主要致病菌，葡萄球菌屬最多，共127株(檢出率為55.4%)，其中金黃色葡萄球菌96株，居于各類病原菌的首位(檢出率為41.9%)；其次為棒狀桿菌屬50株(檢出率為21.8%)。革蘭氏陰性菌中腸桿菌科細菌有20株(檢出率為8.7%)，非發(fā)酵菌13株(檢出率為5.7%)(表2)。

表2 不同類型乳腺疾病標本病原菌構(gòu)成情況

2.3 不同乳腺疾病病原菌分布

334例乳腺炎患者標本中，分離出150株細菌，其中金黃色葡萄球菌最多，共78株(52.0%)，其次為棒狀桿菌32株(21.3%)；另外還分離出4株非結(jié)核分枝桿菌(2株膿腫分枝桿菌，2株偶發(fā)分枝桿菌)。79例乳腺囊腫患者中分離出29株病原菌，其中棒狀桿菌屬最多，共14株(48.3%)。116例乳腺腫瘤(術(shù)后)患者中共分離出36株細菌，其中金黃色葡萄球菌共8株(22.2%)，占首位，但革蘭氏陰性桿菌的總數(shù)(共20株，5株大腸埃希菌、6株黏質(zhì)沙雷菌、4株銅綠假單胞菌、4株不動桿菌、1株日溝維腸桿菌)已超過革蘭氏陽性菌(共13株，8株金黃色葡萄球菌，2株表皮葡葡球菌，2株克氏棒狀桿菌，1株糞腸球菌)，3株真菌(熱帶念珠菌、光滑念珠菌、黃曲霉菌)也來源于乳腺腫瘤術(shù)后患者。表明金黃色葡萄球菌在不同乳腺疾病標本中分離率均較高，在乳腺炎及乳腺腫瘤(術(shù)后)標本中占據(jù)首位(表3)。

表3 不同乳腺疾病病原微生物分布情況[n(%)]

2.4 葡萄球菌屬的耐藥性分析

葡萄球菌屬共分離出127株，占總病原菌的55.4%，為乳腺疾病中最常見的病原菌，其中金黃色葡萄球菌96株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為30.2%(29/96)；凝固酶陰性葡萄球菌31株，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢出率74.2%(23/31)。葡萄球菌屬對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率較高，分別為85.8%(109/127)，51.2%(65/127)、59.1%(75/127)；而對萬古霉素、達托霉素、辛內(nèi)吉、利奈唑胺未出現(xiàn)耐藥株，均100.0%敏感。凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性普遍高于金黃色葡萄球菌，對苯唑西林、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌的耐藥率(P<0.05)；但對克林霉素的耐藥率(38.7%)則明顯低于金黃色葡萄球菌(65.6%)(P<0.05)(表4)。

表4 葡萄球菌屬耐藥性分析[n(%)]

3 討論

3.1 乳腺疾病的病原菌分析

隨著現(xiàn)代微生物學技術(shù)的發(fā)展,人們對乳腺炎性疾病病原菌的認識逐漸加深。本研究結(jié)果顯示，乳腺疾病病原菌主要以革蘭氏陽性菌為主，金黃色葡萄球菌(41.9%)占首位，其次為棒狀桿菌(21.8%)和凝固酶陰性葡萄球菌(13.5%)。金黃色葡萄球菌在不同的乳腺疾病中均占較高比例，主要引起化膿性乳腺炎[7-9]。棒狀桿菌主要在乳腺囊腫和乳腺炎患者標本中分離出來，致病率呈上升趨勢[10]，克氏棒狀桿菌與肉芽腫性乳腺炎形成密切相關(guān)[4-5]，由于其有嗜脂肪性特性，需用1% Tween 80培養(yǎng)基[11]或高脂血平板[12]培養(yǎng)5 d以上才不易漏檢。本研究還從乳腺炎患者中分離出4株非結(jié)核分枝桿菌(2株膿腫分枝桿菌，2株偶發(fā)分枝桿菌)，這是廣泛存在于自然環(huán)境中的一種致病菌，可引起肺部及皮膚軟組織感染，臨床常因單一用藥而產(chǎn)生耐藥性，使病情遷延難愈[13]。有研究[14]顯示，近33.33%膿腫分枝桿菌感染發(fā)生在隆胸、面部除皺、抽吸脂等有創(chuàng)操作術(shù)后，醫(yī)療美容機構(gòu)一定要堅持無菌操作原則，加強操作環(huán)境細菌檢測，盡可能避免感染事件發(fā)生。乳腺腫瘤術(shù)后患者標本中分離出黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌這些院內(nèi)感染的常見菌及真菌，提示該類患者免疫力低下，術(shù)后一定要重視抗感染治療。本研究中厭氧菌的比例極少，提示需改善標本取材方法及培養(yǎng)條件，提高苛氧菌、厭氧菌的存活率，準確反映患者感染情況。

3.2 葡萄球菌屬的藥敏分析

葡萄球菌屬為乳腺疾病中最常見的病原菌，藥敏結(jié)果顯示，萬古霉素、利奈唑胺、辛內(nèi)吉、達托霉素敏感性好(100.0%敏感)，可作為MRSA和MRS感染的首選藥物；青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率較高，不推薦在臨床上常規(guī)性和經(jīng)驗性使用。MRSA檢出率為30.2%，整體耐藥率較低。利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西氟沙星、復(fù)方新諾明較為敏感，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者病情選擇使用。MRS檢出率為74.2%，整體耐藥率較高，尤其對苯唑西林、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，與Marín等[3]研究報道一致，其感染治療首選萬古霉素、利奈唑胺。另需注意哺乳期婦女用藥的特殊性，左氧氟沙星、四環(huán)素、復(fù)方新諾明等禁止使用，慶大霉素、萬古霉素等使用時應(yīng)停止哺乳[15]。

綜上所述，不同乳腺疾病患者病原菌的檢出率和分布有所差異，但主要以革蘭氏陽性菌為主，金黃色葡萄球菌是乳腺疾病感染的主要病原菌，棒狀桿菌和非結(jié)核分枝桿菌也是乳腺炎癥的重要致病菌。葡萄球菌屬對萬古霉素、利奈唑胺、辛內(nèi)吉、達托霉素敏感性好，但對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率較高;凝固酶陰性的葡萄球菌耐藥率整體高于金黃色葡萄球菌。臨床對于乳腺疾病感染的治療，應(yīng)針對不同病例的獨特性，使用抗菌藥物前及時送檢標本進行細菌培養(yǎng)，以藥敏結(jié)果指導臨床合理用藥。