吳禹希，胡 耀，向元兵，孫 敏

成都大學(xué)附屬醫(yī)院(成都 610081)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是原發(fā)性腎病綜合征較常見的一種類型，約占原發(fā)性腎病綜合征的25%～30%[1]。患者以高脂血癥、水腫及白蛋白水平≤30 g/L為主要表現(xiàn)。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，近年來IMN發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此早期診斷IMN對(duì)治療指導(dǎo)及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。既往研究[3]指出，IMN屬于自身免疫性足細(xì)胞病，患者血清內(nèi)有特異性免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)抗體，且磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor，PLA2R)是主要靶抗原，在IMN鑒別診斷中具有重要作用。表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)是一種單鏈低分子多肽，在腎小管間質(zhì)損傷中起到保護(hù)作用，可有效評(píng)估腎病患者預(yù)后情況[4]。鑒于此，本研究通過檢測(cè)IMN患者PLA2R、IgG、EGF水平，觀察其變化情況，并分析上述因子聯(lián)合檢測(cè)在IMN中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取成都大學(xué)附屬醫(yī)院2018年6月至2020年8月收治的74例IMN患者為IMN組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合IMN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)年齡>18歲，無意識(shí)、溝通障礙；3)近3個(gè)月內(nèi)無免疫抑制劑、激素治療史；4)臨床資料齊全；5)尿蛋白定量>3.5 g/L，血清白蛋白水平<30 g/L；6)可伴水腫，經(jīng)穿刺活檢取得的腎臟標(biāo)本按常規(guī)步驟置于相應(yīng)的腎組織固定液中,經(jīng)處理制片后分別行光學(xué)顯微鏡、免疫熒光和電子顯微鏡檢測(cè)確診為IMN。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在肝、肺等臟器嚴(yán)重疾病者；2)伴血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙或心血管疾病者；3)合并急性感染或腎衰竭；4)存在精神類疾病，無法配合臨床診治；5)癡呆、癲癇、孕婦等特殊人群；6)伴全身急、慢性感染性疾病者。另選取同期健康體檢者56例作為對(duì)照組。兩組性別、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集與處理 血清標(biāo)本：空腹抽取受檢者靜脈血5 mL(對(duì)照組于體檢當(dāng)日清晨抽取，IMN組于入院次日清晨抽取)，4 ℃以3 000 r/min(離心半徑6 cm)離心10 min后，分離上層血清，立即送檢或-20 ℃低溫保存待檢。尿液樣品：收集兩組受檢者晨尿，在4 ℃以3 000 r/min(離心半徑6 cm)離心10 min，留取上清液置于-80 ℃低溫保存，以備尿EGF檢測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)方法 血清PLA2R、IgG及尿EGF水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估 INM組患者出院后，采用電話隨訪、門診復(fù)診或家庭訪視等方式對(duì)其進(jìn)行1年隨訪(截至2021年8月)。終點(diǎn)事件定義為腎小球?yàn)V過率<30 mL/(min·1.73 m2)、發(fā)生終末期腎病或死亡。隨訪期間發(fā)生終點(diǎn)事件定義為預(yù)后不良組，未發(fā)生終點(diǎn)事件定義為預(yù)后良好組。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較兩組PLA2R、IgG及EGF水平。2)比較不同預(yù)后IMN患者PLA2R、IgG及EGF水平變化情況。3)分析上述3個(gè)因子聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IMN的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PLA2R、IgG及EGF水平比較

IMN組患者PLA2R、IgG水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IMN組患者EGF水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組PLA2R、IgG及EGF水平比較

2.2 不同預(yù)后IMN患者PLA2R、IgG及EGF水平比較

經(jīng)1年隨訪，74例IMN患者中，預(yù)后不良14例(預(yù)后不良組，18.92%)，預(yù)后良好60例(預(yù)后良好組，81.08%)。預(yù)后不良組PLA2R、IgG水平均高于預(yù)后良好組(P<0.05)；EGF水平低于預(yù)后良好組(P<0.05)(表3)。

表3 不同預(yù)后IMN患者PLA2R、IgG及EGF水平比較

2.3 PLA2R、IgG及EGF聯(lián)合檢測(cè)診斷IMN的價(jià)值

ROC顯示，PLA2R、IgG及EGF三者聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、ROC曲線下面積(AUC)分別為0.952、0.864、0.860，95%CI：0.768～0.951，三者聯(lián)合檢測(cè)AUC、敏感度、特異度均高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(表4、圖1)。

表4 PLA2R、IgG及EGF聯(lián)合檢測(cè)診斷IMN的價(jià)值

圖1 PLA2R、IgG及EGF聯(lián)合檢測(cè)診斷IMN的ROC分析

3 討論

IMN屬于一種自身免疫性疾病，近年來隨著環(huán)境污染加重及腎組織活檢技術(shù)不斷發(fā)展，IMN臨床檢出率逐漸增高，已成為腎病重要類型之一[6]。目前IMN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有創(chuàng)的腎組織穿刺活檢是其主要診斷手段，迫切需要特異性新型生物標(biāo)志物代替或協(xié)助有創(chuàng)的腎組織穿刺活檢，提高IMN的診斷效能，改善患者預(yù)后[7-8]。

國內(nèi)外既往研究[9-10]證實(shí)，腎小球足細(xì)胞存在致病性抗原，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，改變基底膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障被損壞，產(chǎn)生大量蛋白尿。腎小球足細(xì)胞內(nèi)的PLA2R是一種跨膜糖蛋白，亦是參與IMN發(fā)病機(jī)制的致病抗原，在IMN患者中陽性表達(dá)率約61%[11]。李正東等[12]指出，PLA2R在診斷IMN中敏感性約80%，但血清PLA2R抗體陰性者無法排除PLA2R相關(guān)IMN。推測(cè)其原因可能在IMN發(fā)病早期，血清PLA2R表達(dá)與IMN疾病活動(dòng)度有關(guān)，當(dāng)疾病緩解時(shí)血清PLA2R抗體被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除而無法檢測(cè)[13]，因此僅依靠單一的PLA2R診斷IMN存在一定局限性。

IMN主要特征是患者腎小球上皮細(xì)胞產(chǎn)生以免疫球蛋白分子為首的相應(yīng)免疫復(fù)合物，導(dǎo)致腎小球基底膜厚度增大，故推測(cè)IMN發(fā)生可能與免疫球蛋白有關(guān)[14]。梁建英等[15]報(bào)道指出，IgG具有抗感染功能，但其與自身細(xì)胞結(jié)合，會(huì)造成組織損傷。有研究[16]顯示，IgG合成水平增高是IMN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者血清IgG水平上升，會(huì)導(dǎo)致腎功能受損。IgG主要沉淀在腎小球毛細(xì)血管表面，呈細(xì)顆粒狀，早期沉淀較少，隨IMN病情進(jìn)展，沉淀量會(huì)逐漸增多，疾病晚期又呈降低趨勢(shì)，在治療期間需定期檢測(cè)。EGF是一種多肽生長(zhǎng)因子，廣泛分布于全身各臟器與組織中，以頜下腺豐度最高，其次為腎組織[17]。相關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)EGF與其受體結(jié)合后，受體二聚化并激活受體胞內(nèi)區(qū)的酪氨酸激酶(RTK)，RTK將受體本身或底物上的酪氨酸殘基磷酸化，誘發(fā)下游一系列信號(hào)蛋白與酶的磷酸化，最終導(dǎo)致細(xì)胞增殖。EGF作為一種促分裂因子，具有維持與修復(fù)腎小管上皮的作用，故尿液中的EGF濃度較高[19]。本研究結(jié)果顯示，IMN組患者PLA2R、IgG水平均明顯高于對(duì)照組，EGF水平低于對(duì)照組(P<0.05)，與既往研究[20]報(bào)道相符，說明 PLA2R、IgG及EGF與IMN的發(fā)生、發(fā)展存在一定聯(lián)系，且隨著腎病的發(fā)展，正常腎組織減少，腎臟所產(chǎn)生的EGF亦隨之降低，尿液中EGF水平逐漸下降。

本研究經(jīng)1年隨訪，預(yù)后不良組PLA2R、IgG水平均高于預(yù)后良好組，EGF水平低于預(yù)后良好組(P<0.05)，提示IMN患者 PLA2R、IgG及EGF可能與其預(yù)后相關(guān)，可作為評(píng)估患者預(yù)后的有效指標(biāo)。推測(cè)其原因可能是患者PLA2R、IgG水平增高，EGF水平下降，腎損傷越嚴(yán)重，患者易發(fā)生終末期腎病，導(dǎo)致預(yù)后不良，故通過檢測(cè)上述指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。為進(jìn)一步分析PLA2R、IgG及EGF檢測(cè)對(duì)IMN的臨床價(jià)值，本研究進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示，PLA2R敏感度、特異度、AUC分別為0.799、0.716、0.816，95%CI：0.727～0.904，IgG敏感度、特異度、AUC分別為0.806、0.714、0.819，95%CI：0.720～0.917，EGF敏感度、特異度、AUC分別為0.782、0.698、0.772，95%CI：0.665～0.878，三者聯(lián)合敏感度、特異度、AUC分別為0.952、0.864、0.860，95%CI：0.768～0.951，均高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，推測(cè)其原因可能是由于單項(xiàng)指標(biāo)易受多種因素影響，出現(xiàn)假陽性或假陰性，給臨床診斷提供錯(cuò)誤信息；聯(lián)合檢測(cè)可提供多重依據(jù)，診斷依據(jù)更加充分，有效彌補(bǔ)單一診斷的不足，提高臨床診斷價(jià)值。

綜上所述，IMN患者PLA2R、IgG及EGF存在異常表達(dá)，通過檢測(cè)上述因子水平可有效評(píng)估患者預(yù)后，且聯(lián)合檢測(cè)可提高IMN早期診斷價(jià)值。但本研究在臨床治療方案的選擇及近期療效等因素是否對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后存在獨(dú)立影響方面未予以剖析，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。