徐麗霞，羅艷琴，王玉霞

（武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威 733099）

由于近年來(lái)人們的生活方式發(fā)生了變化，腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素增多，導(dǎo)致腦卒中患者數(shù)量增加，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化[1]。腦卒中不僅致死率高，致殘率也高，往往會(huì)導(dǎo)致患者遺留肢體功能障礙，而其中最常見的就是手部功能障礙，即肩手綜合征[2]。肩手綜合征常常發(fā)生在腦卒中后1～3個(gè)月，表現(xiàn)為局部水腫、疼痛、活動(dòng)功能受限等[3]。如果患者未得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致患者的肩部、手等產(chǎn)生永久性的畸形，喪失手部運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者的生活自理能力產(chǎn)生影響，對(duì)患者和其家庭而言均是重大打擊[4]。傳統(tǒng)的干預(yù)方式具有療程長(zhǎng)、花費(fèi)多等問(wèn)題，效果欠佳[5]。故尋找更有效的干預(yù)方式十分必要。本研究將對(duì)徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療腦卒中患者肩手綜合征的護(hù)理效果進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為甘肅省武威市人民醫(yī)院收治的腦卒中后肩手綜合征患者，入院時(shí)間在2020年7月—2021年1月，共60例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組：男性16例，女性14例；年齡50～75歲，平均年齡為（65.17±8.86）歲；腦卒中病程范圍在3～8 h，平均病程為（5.56±2.08）h；肩手綜合征病程范圍在1～3個(gè)月，平均病程為（2.15±0.58）月；腦卒中類型：腦梗死15例，腦出血15例。對(duì)照組：男性17例，女性13例；年齡51～75歲，平均年齡為（65.63±8.93）歲；腦卒中病程范圍在2～8h，平均病程為（5.38±2.01）h；肩手綜合征病程范圍在1～4 個(gè)月，平均病程為（2.39±0.61）月；腦卒中類型：腦梗死16例，腦出血14例。2組患者之間的資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），可將2組進(jìn)一步展開比較。此次的研究經(jīng)過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批與同意，且患者及其家屬對(duì)此次研究中的事項(xiàng)均知情且同意，簽訂相關(guān)協(xié)議。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；存在偏癱癥狀的患者；初次接受診療的患者；不存在心臟、肝臟、腎臟等重要臟器官嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；患者自愿參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因?yàn)槠渌蛟斐傻募埩φ系K以及運(yùn)動(dòng)障礙的患者；存在造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病危及生命安全的患者；存在嚴(yán)重精神疾病等不能夠正常交流、溝通的患者；中途提出退出研究的患者；研究中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、病情惡化，需采取緊急措施的患者。

1.2 方法

給予2組患者一致的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括血壓控制治療、維持生命體征、改善腦循環(huán)治療、生命支持治療、并發(fā)癥預(yù)防治療等。針對(duì)腦梗死患者采取溶栓、抗凝、抗血小板治療；針對(duì)腦出血患者采取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓治療，必要時(shí)采取手術(shù)治療。

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，針對(duì)肩手綜合征，對(duì)照組采取常規(guī)作業(yè)進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)方法：①維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以避免肩關(guān)節(jié)半脫位；②進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，包括肩胛骨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練與肘關(guān)節(jié)屈伸控制訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸訓(xùn)練、手指抓握訓(xùn)練；③進(jìn)行關(guān)鍵肌群的肌肉訓(xùn)練，抑制屈肌肌張力升高；④日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，指導(dǎo)并協(xié)助患者完成更換衣服、進(jìn)食、體位轉(zhuǎn)移、洗漱、如廁等活動(dòng)。上述訓(xùn)練內(nèi)容，每天進(jìn)行1次，每次訓(xùn)練0.5 h左右，每周進(jìn)行5次訓(xùn)練，1周為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)4個(gè)療程。干預(yù)完成后，護(hù)士將健康教育的內(nèi)容，通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、播放健康教育視頻、張貼健康教育海報(bào)等多種方式，將教育內(nèi)容貫穿于整個(gè)住院過(guò)程中，進(jìn)行反復(fù)宣教。在住院過(guò)程中，加強(qiáng)與患者的溝通、交流，主動(dòng)為患者介紹疾病的發(fā)生原因、發(fā)展?fàn)顩r、治療效果等，掌握患者的心理動(dòng)態(tài)變化情況，加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，改善患者的不良情緒，促使患者提高治療信心，提高患者的依從性。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加徒手淋巴引流結(jié)合康復(fù)護(hù)理，具體為：

徒手淋巴結(jié)引流：①對(duì)患者的軀干深部淋巴結(jié)用拇指進(jìn)行按壓，按壓3～5 min即可；②對(duì)淺部淋巴結(jié)或淋巴管加用徒手淋巴引流治療，以壓送手法和鏟形手法為主，配合原地畫圈法，60 min/次，1次/d。徒手淋巴引流治療：在患側(cè)從上到下進(jìn)行操作，具體是從頭頸部淋巴結(jié)到軀干淋巴結(jié)，再到上肢淋巴結(jié)；③對(duì)手臂腫脹部位進(jìn)行徒手淋巴引流治療，至少治療2遍。

康復(fù)護(hù)理：①良肢位擺放。a.平臥體位：指導(dǎo)患者將患側(cè)肩部上抬前挺，將上臂外旋外展，將肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向上，并將手指分開，在患者的患肢下側(cè)放上一個(gè)高度適中的軟枕，在重力作用下促使血液回流，減輕水腫；b.健側(cè)臥位：在患者的胸前放置一個(gè)高度適中的軟枕，促使患者的肩膀前伸，伸展開肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，分開手指，將患肢放于枕上，保持腕關(guān)節(jié)略背屈；c.患側(cè)臥位：護(hù)士將患者的患肢輕輕地托出，并幫助患者擺成前伸位，將前臂外旋，分開手指，掌心向上，促進(jìn)患側(cè)功能恢復(fù)；d.坐位：當(dāng)患者在床上、輪椅上時(shí)，均在患者面前放置一個(gè)小桌板，放置患側(cè)上肢于桌板上，指導(dǎo)患者用健側(cè)手輔助患側(cè)手保持中心位，或者在手臂下放置軟枕，避免腕關(guān)節(jié)掌屈。禁止患者將患側(cè)上肢垂懸于輪椅外側(cè)。②向心性纏繞手指法。護(hù)士用線繩將游離端壓好，線繩的直徑在1～2 mm，從手指遠(yuǎn)端向近端逐個(gè)纏繞，纏繞時(shí)保持迅速、有力，并以此方式纏繞手掌，從遠(yuǎn)到近一直纏繞到腕關(guān)節(jié)，然后從指端將游離端線繩迅速拉開，每天重復(fù)3～5次。③冷水溫水交替浸泡。先進(jìn)行冷水浸泡，按照冰塊：水=2∶1的比例，將患者的患側(cè)手放置于冰水中進(jìn)行浸泡，每次間隔5 s，重復(fù)5次。護(hù)士同時(shí)將手進(jìn)行浸泡，以確保患者的耐受時(shí)間，以避免產(chǎn)生凍傷。然后將手浸泡在10℃的水中5min左右；最后將手浸泡在40℃的水中5 min左右；每天進(jìn)行3次，促進(jìn)末梢血管收縮與舒張。2組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl Meyer Assessment Upper Extremity,FMA-UE）、Carroll手功能評(píng)分、改良巴氏指數(shù)評(píng)分（Modified Barthel Index，MBI）。

FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表進(jìn)行評(píng)定，每一項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)定等級(jí)分為3個(gè)等級(jí)，0分代表不能完成，1分代表能夠完成部分，2分代表能夠完成全部；滿分共66分，最終的評(píng)分越高表明患者的上肢功能越高[6]。在干預(yù)前、干預(yù)后2周、4周進(jìn)行評(píng)定。

Carroll手功能評(píng)分：該量表分別對(duì)患者的抓握、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前和旋后6類動(dòng)作進(jìn)行評(píng)定，共33項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，每一項(xiàng)的評(píng)分范圍在0～3分，滿分為99分，最終的評(píng)分越高表明患者的手功能越好[7]。在干預(yù)前、干預(yù)后2周、4周進(jìn)行評(píng)定。

MBI日常生活自理能力評(píng)分：共10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，滿分為100分，將最終評(píng)分劃分為5個(gè)等級(jí)，極嚴(yán)重功能缺陷（0～20分）、嚴(yán)重功能缺陷（25～45分）、中度功能缺陷（50～70分）、輕度功能缺陷（75～95分）、能夠自理（100分）[8]。在干預(yù)后4周進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得到的數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010中予以校對(duì)，采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。（）表示計(jì)量資料，百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用卡方χ2檢驗(yàn)。P評(píng)定檢驗(yàn)結(jié)果，P＞0.05提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能（，分）

表1 對(duì)比2組患者的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能（，分）

2.2 對(duì)比2組患者的Carroll手功能評(píng)分

結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的Carroll手功能評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察組患者的Carroll手功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比2組患者的Carroll手功能評(píng)分（，分）

表2 對(duì)比2組患者的Carroll手功能評(píng)分（，分）

2.3 對(duì)比2組患者的MBI日常生活自理能力評(píng)分

結(jié)果顯示，觀察組患者的日常生活能力評(píng)定中輕度功能缺陷率和能夠自理率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比2組患者的MBI日常生活自理能力（例，%）

3 討論

肩手綜合征是指上肢與手的運(yùn)動(dòng)功能障礙，是腦卒中患者發(fā)病后的常見并發(fā)癥之一，屬于一種功能障礙病癥，同時(shí)也是影響腦卒中患者正常的生活、工作以及社交活動(dòng)的病癥，給患者的身心造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給患者的家庭與社會(huì)增加了一定的負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于腦卒中后引起肩手綜合征的原因以及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，而患者不僅僅會(huì)表現(xiàn)出血管舒張與收縮功能異常，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛敏感以及水腫癥狀[9]。在臨床上針對(duì)腦卒中后肩手綜合征的患者，常采用傳統(tǒng)的常規(guī)作業(yè)。常規(guī)作業(yè)通過(guò)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)患者上肢與手的運(yùn)動(dòng)功能障礙，雖然具有一定療效，但是因?yàn)樵摳深A(yù)方式的療程較長(zhǎng)，花費(fèi)也多等問(wèn)題，臨床上致力于對(duì)新的綜合干預(yù)方式的探索。

在此次研究中，與對(duì)照組的患者相比，觀察組患者在治療后的FMA-UE運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Carroll手功能評(píng)分更高，且日常生活能力評(píng)定中輕度功能缺陷率和能夠自理率均更高。表明徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠幫助腦卒中后肩手綜合征患者改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和手與指的功能，進(jìn)而幫助患者提升日常生活能力。觀察組在對(duì)照組的常規(guī)作業(yè)干預(yù)方式基礎(chǔ)上，增加了徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)。徒手淋巴引流能夠通過(guò)手法治療促進(jìn)周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)回流，以促進(jìn)患者患肢腫脹的改善[10]。肩手綜合征患者的患肢容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而在局部堆積致痛物質(zhì)，通過(guò)對(duì)局部進(jìn)行特定方位與壓力的按摩，對(duì)局部淋巴血管的活性產(chǎn)生刺激，以改善局部的循環(huán)，促進(jìn)淋巴結(jié)與淋巴管的重吸收與代謝，并緩解炎癥反應(yīng)，最終能夠改善患者的患肢疼痛與水腫[11]。在康復(fù)護(hù)理中，采取了良肢位擺放、向心性纏繞手指法、冷水溫水交替浸泡。通過(guò)正確擺放良肢位，促進(jìn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)得到被動(dòng)與主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)局部水腫的消除。向心性纏繞手指法的作用是促進(jìn)靜脈回流，以提高患側(cè)肢體血管的收縮與舒張調(diào)節(jié)功能，有利于局部肢體的消腫與止痛，并且該干預(yù)操作簡(jiǎn)便，花費(fèi)小。通過(guò)冷水溫水交替浸泡能夠?qū)紓?cè)肢體的血管收縮與舒張進(jìn)行交感神經(jīng)的交替刺激，促使靜脈回流[12]。徒手淋巴引流與康復(fù)護(hù)理干預(yù)是兩種不同的干預(yù)方式，兩者均具有良好的效果，將其聯(lián)合運(yùn)用，能進(jìn)一步提升對(duì)患者的肩、手功能改善效果。當(dāng)患者的肩手綜合征得到有效改善后，其患肢的運(yùn)動(dòng)功能得以良好恢復(fù)，進(jìn)而能夠提高患者的生活自理能力。

綜上所述，針對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者采取徒手淋巴引流聯(lián)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的患肢臨床癥狀，進(jìn)而改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、手功能，提高患者的日常生活自理能力。