李 寧，李 輝△，謝興文，李建國

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種骨骼疾病，其發(fā)病因素包括成骨能力下降和破骨能力增強，全身性骨痛及易于發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折為主要臨床表現(xiàn)[1]。2016年我國60歲以上老年人骨質(zhì)疏松患病率達36%[2]，相關(guān)研究預(yù)測2050年我國骨質(zhì)疏松性骨折患者達到599萬例，相應(yīng)的醫(yī)療支出費用達254億美元[3]，給我國現(xiàn)階段防治骨質(zhì)疏松帶來了巨大挑戰(zhàn)。抑郁癥被稱為“情緒感冒”。據(jù)報道，我國抑郁障礙患病率為3.02%，且逐年升高[4]。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的重要危險因素[5]。而關(guān)于二者的論述多從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出發(fā)，從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，學(xué)術(shù)界論述極少。因此，筆者從中西醫(yī)結(jié)合思路出發(fā)，基于“肝主疏泄”理論談抑郁癥與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)聯(lián)性，以期為中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥提供新思路。

1 肝失疏泄是抑郁癥發(fā)生的重要病機

“肝主疏泄”理論首見于朱丹溪《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肝為將軍之官，主疏泄，調(diào)暢情志，具有通調(diào)全身氣機的功能[6]，中醫(yī)古籍無抑郁癥的記載，但關(guān)于“郁證”“郁病”的記載根據(jù)臨床癥狀與抑郁癥相近。《內(nèi)經(jīng)》云“百病生于氣也”，強調(diào)氣病的廣泛性，肝主疏泄，以氣為用，若肝氣虛無法發(fā)揮推動作用，出現(xiàn)情緒低落、不愛言語、悲憂善慮等郁證表現(xiàn)?！夺t(yī)碥》記載到:“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！薄督饏T鉤玄》中描述“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也”。肝喜條達而惡抑郁，這進一步說明抑郁癥的發(fā)生與肝失疏泄、氣機不暢密切相關(guān)?！蹲C治匯補》中亦明確記載“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，指出郁證治療原則便是理氣開郁，調(diào)暢氣機為主。眾多醫(yī)家從“肝郁”論治抑郁癥取得了良好的臨床療效[7-8]。

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的常見心身性疾病，其發(fā)生與生物、心理和社會因素有關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群在抑郁癥的發(fā)生中扮演著重要角色[9]。腸道菌群作為人體一個復(fù)雜巨大的微生物群落，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)宿主精神行為改變，導(dǎo)致抑郁發(fā)生或加重[10]。維持及恢復(fù)正常的腸道菌群可改善抑郁癥等心理疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微生物群-腸-腦軸理論[11]。而肝可通過肝-腸軸作用于腸道，對腸道微生態(tài)紊亂進行干預(yù)。若肝臟功能異常，影響腸道屏障功能，導(dǎo)致腸道內(nèi)細菌生長失衡，進而導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)[12]，另一方面，膽汁酸是膽固醇在肝細胞經(jīng)一系列酶促反應(yīng)代謝產(chǎn)物，其可阻止細菌黏附到腸道黏膜的頂端，也可生成脫氧膽酸對細菌生長產(chǎn)生抑制作用[13]。張星星等[14]觀察健脾疏肝法對腸道菌群的影響，研究證實疏肝健脾法能升高患者雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，下調(diào)腸桿菌數(shù)量下降，提升腸道定植抗力。

2 抑郁障礙是骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要病機

中醫(yī)學(xué)古籍中亦無關(guān)于OP的記載，根據(jù)其臨床癥狀，可以歸于“骨痿”“骨枯”范疇。《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰則筋不能動”，郁證患者多有情志不遂，若影響肝之疏泄功能，致氣機郁滯，甚而氣郁化火，灼傷肝陰而致肝陰不足，發(fā)為骨痿。又影響于脾，脾失健運，氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨，導(dǎo)致腎精虧虛，使骨髓失養(yǎng)，髓枯筋燥，痿廢不起，進而加重骨質(zhì)疏松。明代醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中曰:“諸病久則氣滯，血凝成郁，治之雖各因其證，當(dāng)兼之以解散，固不可不知也。郁滯一開，則氣血通暢，而諸病各自以其方而易愈也?！比舾螝庥艚Y(jié)，疏泄失司，氣機不暢，氣血運行不暢，停滯為瘀，筋骨失養(yǎng)，肢體活動不利引起骨痿，使得骨質(zhì)疏松的發(fā)生[15]。

近年來，抑郁癥和骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)逐年升高，使得二者的關(guān)系成為研究的熱點。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是骨質(zhì)疏松癥的重要危險因素之一，抑郁患者中常常發(fā)現(xiàn)骨密度（BoneMineralDensity，BMD）降低,而骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生以BMD降低易于發(fā)生骨折為最主要的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者從生物（炎癥——情緒途徑）、下丘腦——垂體——腎上腺軸（HPA）軸失調(diào)、代謝紊亂和5-羥色胺(5-HT）、行為（煙草使用的增加或鍛煉的減少）、醫(yī)源性因素（抗抑郁藥）出發(fā)研究抑郁癥對骨骼代謝的影響，發(fā)現(xiàn)抑郁癥導(dǎo)致的OP及引發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折不容忽視，亟需重視[16]。抑郁癥發(fā)病機制中最基本的就是HPA軸的活動過度，HPA軸的過度活動使腎上腺皮質(zhì)激素刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多皮質(zhì)醇，而過量的皮質(zhì)醇是誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的原因[17]。彭文芳等[18]對150名（72 例老年女性骨質(zhì)疏松患者及78 名正常對照者）受試者的骨鈣素及皮質(zhì)醇水平進行了研究，發(fā)現(xiàn)血清皮質(zhì)醇水平升高及皮質(zhì)醇分泌節(jié)律異常，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)生；王凱等[19]指出抑郁情緒患者的低活動量使得生成5-HT不足，而5-HT對維持骨吸收和骨形成二者的平衡起著重要調(diào)控作用，抑郁患者體內(nèi)5-HT水平減低，使得骨吸收大于骨形成，骨代謝紊亂，加速OP的發(fā)生。這表明基于骨質(zhì)疏松伴抑郁的患者體內(nèi)的5-HT水平防治骨質(zhì)疏松，可帶來較好的臨床療效。

3 基于“肝主疏泄”防治抑郁癥與骨質(zhì)疏松癥的臨床研究

中醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識主要責(zé)之于腎，治療核心主要以補腎為主，而往往忽視了肝在“骨痿”發(fā)生及防治中的重要作用，臨床從肝論治骨質(zhì)疏松伴有抑郁癥患者取得了良好的臨床療效[20]。

梁祖建等[21]發(fā)現(xiàn)高齡OP患者肝郁腎虛現(xiàn)象明顯，通過探討自擬補腎調(diào)肝方治療高齡原發(fā)性O(shè)P的療效，治則以疏肝補血為主，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用補腎調(diào)肝方的治療組在改善OP患者疼痛癥狀和中醫(yī)臨床癥狀方面明顯高于給予西藥的對照組。林勇凱等[22]探討補腎調(diào)肝方治療高齡OP伴抑郁障礙的32例患者，分別于治療前及治療后1、2、3、4周采用總體衰退量表評分對2組患者抑郁障礙情況和腰背痛臨床癥狀進行評價，發(fā)現(xiàn)試驗組治療后1、2、3、4周與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），療效明確，可顯著改善“因郁致痿”的臨床癥狀。許俊亭和謝守付[23]臨床中對106例抑郁癥和102例健康者的股骨頸、大轉(zhuǎn)子的BMD進行臨床分析，發(fā)現(xiàn)抑郁癥組股骨各部位的BMD明顯低于對照組，并且抑郁輕度患者各部位BMD明顯低于抑郁中、重度患者（P＜0.05），提示密切監(jiān)測中老年抑郁癥患者的情緒，對預(yù)防骨質(zhì)疏松及脆性骨折的發(fā)生有一定作用。胡勁濤等[24]收集100名絕經(jīng)后女性進行心理與BMD的差異性研究，將其歸為腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣滯血郁證、氣血虧虛證4個中醫(yī)證候組，同時將4 組中醫(yī)證候組抑郁值、焦慮值及BMD進行分析，發(fā)現(xiàn)氣滯血郁組抑郁值、焦慮值最高，平均值分別為17.5和15.0，與其他3組組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示抑郁、焦慮情緒與OP的發(fā)生、發(fā)展有密切的聯(lián)系，應(yīng)引起足夠的重視。Lee等[25]對2 000例人群進行回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者OP的概率是無抑郁癥患者的1.3倍，患有嚴(yán)重抑郁癥和輕度抑郁癥的患者比沒有抑郁癥的患者風(fēng)險更高，而此情況在35～49歲的患者中觀察到更大的危險比量級。并且使用抗抑郁藥物治療的抑郁癥患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險顯著降低。武永東等[26]探討抑郁對老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折愈合的影響，采取X線片觀察骨折線愈合情況，治療結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)抑郁組患者的骨折愈合情況低于非抑郁組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者治療過程中及時進行心理干預(yù)，有利于促進骨折的愈合。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，肝失疏泄、抑郁癥及OP三者之間關(guān)系密切，而當(dāng)前關(guān)于抑郁癥與OP之間的聯(lián)系多從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，很少與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合。隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)潮流的發(fā)展，從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)探討二者的關(guān)系是未來研究的熱點，而中醫(yī)學(xué)“肝主疏泄”的經(jīng)典理論為OP和抑郁癥相關(guān)性研究提供了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論支持，這也十分符合當(dāng)今醫(yī)療所提倡的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。近年來，中醫(yī)藥事業(yè)迎來了天時、地利、人和的新發(fā)展階段，而中醫(yī)學(xué)治未病的理念得到越來越多人的普遍接受，若對情緒不良患者進行及早干預(yù)，遏制其進一步發(fā)展，從而防止抑郁癥的發(fā)生，則可有效防止OP等疾病的發(fā)生。雖然抑郁癥患者繼發(fā)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病機制還不是十分明了，但“肝主疏泄”理論為研究抑郁癥與OP二者的關(guān)系提供了一個有效切入點，更為肝系疾病伴生OP及OP的防治提供了一個新思路。