任雪萍

（金昌市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 金昌 737100）

金昌市中醫(yī)醫(yī)院自2015年1月—2016年1月采用“附子理中湯”結合針刺足三里、內關等穴位治療胃痛、腹痛195例患者，均取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

選擇390例，分為治療組、對照組2組，每組各195例。治療組年齡16～78歲，平均45歲；病程2～47年，平均7年。

對照組年齡15～75歲，平均44歲；病程3～49年，平均6年。2組均有中藥治療史。

2 診斷標準

既往有胃痛、腹痛病史，均有程度不同的消化道癥狀，如上腹痛、脹滿，怕進食寒涼，食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣、惡心等?；颊叽蠖嘤谐潭炔煌纳细共繅和矗贁祷颊邿o壓痛。所選病例均行胃鏡、活組織檢查或上消化道造影診斷為慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎或胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍。

3 治療方法

中醫(yī)內科學胃痛、腹痛范疇辨證為寒濕、寒實或脾胃虛寒為主的病人作為入選病例。

治療組：①“附子理中湯（《太平惠民和劑局方》）”內服治療胃痛、腹痛，其中，附子6～10g、人參15～30 g、干姜10～30 g、甘草6 g、白術10～30 g，根據患者個體差異調整各藥藥量，水煎服，1日1劑。若虛寒甚者，可加肉桂，配合附子增助陽驅寒之力；兼氣滯停飲，可加枳實、茯苓以理氣化飲，如臍上筑動，為下焦腎寒上泛，去白術，加肉桂以平降沖逆；吐多者，去白術之壅滯，加生姜降逆和胃；利多者，仍用白術，意在健脾止瀉；心悸者，為寒濕凌心，加茯苓以利濕寧心；渴不欲飲水，為脾不化濕，津液不布，加重用白術用量，意在助脾運化[1]。或者附子理中丸常量口服。②結合針刺單、或者雙內關（補法）、單、或者雙足三里（補法）、中脘（平補平瀉）、單、或者雙三陰交（補法）健脾補肝腎，調和三陰，同時結合諸癥辯證，加減配合針灸相關穴位，便秘者加上、下居虛，腎陽虛、下焦虛寒者加關元、失眠者加天樞、神門等穴位，諸穴共用，加之繩燈理療、或艾灸、刮痧等中醫(yī)適宜技術，1日1次，共湊散寒、祛濕、健脾、補腎陽、通絡止痛、強身健體等效果，連續(xù)治療1～2周為1個療程。

對照組：選用西藥治療。反酸者用奧美拉唑膠囊20 mg，1日2次，連服2周；胃痛者用奧美拉唑膠囊20 mg，1日2次，連服2周，山莨菪堿片10 mg，1日3次，連服1周；胃脘脹滿、早飽、噯氣、惡心者用莫沙必利片10 mg，1日3次，連服2周。

4 療效觀察

4.1 療效標準

顯效：臨床主證（胃痛、腹痛、腹脹）和并證（早飽、反酸、噯氣、惡心等）消失，胃鏡及其他輔助檢查復查部分病灶消失或減輕，炎癥程度明顯緩解；有效：臨床主證消失，大部分并證好轉，輔助檢查復查程度分級好轉一級以上；無效：臨床主證和并證無明顯變化，輔助檢查復查程度分級無好轉或加重。

4.2 治療結果

治療組顯效115例，有效70例，無效10例，總有效率94.87%。對照組顯效35例，有效85例，無效75例，總有效率61.54%。治療組有1例患者伴有抑郁癥、1例患者伴有躁狂癥，分析可能情緒易激惹，對針刺疼痛過于敏感，退出試驗。在治療過程中還有3例出現服藥后不適，均予對癥處理后繼續(xù)試驗。2組比較治療組有效率高于對照組（P＜0.05）。

4.3 臨床療效觀察典型病例一

姜某,男,34歲,漢族,已婚,于2012-12-22就診。主因“間斷性胃脘疼痛7年余,加重3 d,伴嘔吐惡心”就診?；颊哂?年前,因飲酒后出現胃脘疼痛,惡心嘔吐,曾在金昌市某醫(yī)院胃鏡檢查提示：反流性胃炎,住院對癥治療好轉后出院。此后每因受涼、感冒或飲食不當則出現胃脹痛，惡心。本次于就診前3 d患者因受涼后出現胃脘疼痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物及黏液樣物，伴有嘈雜，夜眠差，今來金昌市中醫(yī)院門診就診。診查：精神差，顏面皮膚萎黃，口唇黏膜干，形瘦肢冷，按膽囊區(qū)壓痛（+）性，胃脘區(qū)壓痛（+）性，碳14呼氣試驗：陰性。B超：膽囊結石;胃鏡提示：①食道潰瘍（近賁門口）；②胃角潰瘍（愈合期）：③糜爛性胃炎（輕度）伴膽汁反流。中醫(yī)診查舌淡，苔白膩，脈沉緩，結合上述癥狀屬胃脘痛（脾腎陽虛，寒濕內困）。中藥辯證施治以溫陽健脾除濕散寒為主,方用附子理中湯加減，具體用藥：附子（先煎）10 g、白術15 g、干姜10 g、茯苓10 g、肉桂10 g，人參10 g，水煎服，1 d1劑，并針刺足三里、內關、中脘、三陰交達溫陽散寒、理氣通絡，針刺穴位5 min后胃痛緩解，半小時之后嘔吐次數減少，諸癥漸好轉。二診：患者胃痛徹底緩解，但仍納差乏力，加黃芪30 g以扶正固本，山楂30 g、雞內金15 g健脾消食。針刺穴位同前，穴位針刺7 d后停用。三診：患者治療2個月后，精神好轉,體重增加。3個月后查胃鏡提示：萎縮性胃炎伴糜爛（輕度）。

4.4 臨床療效觀察典型病例二

顧某某，男，59歲。主因“間斷性胃脘脹痛1月余”就診。患者于就診前1月出現不明原因的胃脹滿疼痛，泛酸,在個體診所就診，服多種消炎藥及中藥，仍覺胃脘區(qū)脹滿疼痛，泛酸，伴納差，遂來金昌市中醫(yī)院門診就診?；颊哂形鼰燂嬀剖?。診查:精神尚可，形體偏胖，胃脘部觸壓痛（+）性，舌質暗淡，苔白厚，脈緩無力，碳14呼氣試驗：（-）性。中醫(yī)診斷:胃脘痛（脾腎陽虛，寒濕內滯），中藥健脾除濕散寒為主，方用附子理中湯加減，具體用藥:附子10 g、茯苓10 g，白術15 g、干姜10 g、肉桂15 g水煎服，1 d1劑。全方附子、肉桂溫補脾腎，茯苓、白術健脾祛濕，干姜暖中散寒。予針灸內關、足三里、關元、三陰交溫通經絡，散寒除濕。二診:胃脘區(qū)脹痛泛酸明顯緩解，但仍有怕涼、脹滿間斷發(fā)作。舌質暗淡，苔白厚，脈緩無力。予在原方基礎上加厚樸20 g以溫中燥濕除脹，五靈脂10 g以理氣止痛，針灸治療方案同前，10 d后停穴位針刺。三診:患者諸癥緩解無反復，中藥以溫陽健脾，除濕散寒為主化裁加減，患者無不適，正常工作生活。

5 討論

此次討論的中醫(yī)內科范疇的“胃痛”“腹痛”是中醫(yī)治療中常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率在各種腹部疾病中居首位，具有反復發(fā)作、不易根治的特點。該病的診斷不困難，但臨床癥狀缺乏特異性，并且癥狀輕重與病變程度并非一致。單純西醫(yī)治療只能解除一部分患者（如慢性胃炎幽門螺旋桿菌陽性且與病癥呈正相關者）的病痛，另一部分患者仍以對癥治療為主，有的為了解除癥狀，多種藥物聯(lián)合應用，疾病不能根治，藥物的不良反應頻發(fā)；有些患者終年求醫(yī)，治療費用明顯增高；有些患者久病不愈，經驗性用藥，長期口服抗生素治療，引起抗生素耐藥。中醫(yī)目前仍以單純中藥煎劑和中成藥治療為主，療效慢，易復發(fā)。

“附子理中湯”結合針刺足三里、內關等穴位治療胃痛、腹痛在國內尚屬首次創(chuàng)新?！案阶永碇袦狈匠鲎浴秱摗酚伞袄碇袦奔痈阶佣?，應用于中焦陽虛、或脾腎虛寒之癥，以里寒為主。里寒即寒邪在里，陰寒之邪深入于臟腑經絡間，導致中焦虛寒，陰盛陽衰，亡陽欲脫，經脈寒凝等。臨床表現一般為脘腹脹痛，腹痛下利，或吞酸吐涎，不思飲食，或霍亂吐痢轉筋，肢體倦怠，但寒不熱，喜暖蜷臥，口淡不渴，小便清冷，舌淡苔白，脈沉遲或細。其治法均應溫里散寒,健脾祛除臟腑經絡間沉寒痛冷，以恢復陽氣?！案阶永碇袦奔礈仃栰詈?益氣健脾。其中附子、姜大辛大熱，前者溫中散寒，且能溫腎，后者溫中祛寒，扶陽抑陰，人參甘溫入脾，補中益氣，培補后天之本，氣旺而陽易復，白術燥濕健脾，健運中州，投脾之所喜，甘草蜜炙，性溫具補，補脾益氣，調和諸藥，縱觀全方，藥僅五味，溫補并，而以溫為主，藥少力專，可使寒氣去，陽氣復，中氣得補，健運有權，中焦虛寒諸癥自可除，結合針灸治療：內關健脾寧心，理氣止痛?，F代成年人多易情志失和、氣機阻滯而致胃氣上逆，內關通于陰維脈，陰維脈聯(lián)系足太陰、少陰、厥陰經并會于任脈還與陽明經相合。以上經脈都循行于胸脘脅腹，故內關善治胃痛、結胸、反胃、胸脘滿悶、脅下支滿、腹中結塊等病癥，相當于“一穴”勝“歸脾湯”之感；足三里調理脾胃、補中益氣、疏風化濕、扶正祛邪之功能?，F代醫(yī)學研究證實，針灸刺激足三里穴，可使胃腸蠕動有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進食欲，幫助消化[2]；中脘和胃健脾、降逆利水，結合其解剖層次，中脘穴下為皮膚、皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，淺層主要布有第八胸神經前支的前皮支和腹壁淺靜脈的屬支，深層有第八胸神經前支的分支，臨床體會細究起來，不亞于一味“多潘立酮”，增強了胃腸的運動功能[3]；三陰交健脾和胃，消谷化食，調和氣血，補益肝腎，同時結合諸癥辯證，加減配合針灸相關穴位，諸穴共用，共湊溫陽健脾，散寒祛濕，通絡止痛，強身健體等效果[4]，通過上述兩方面方案的確立，既符合了中醫(yī)的辨證施治，又體現了整體觀念，達到標本兼治、扶正祛邪，既考慮到局部病灶的存在又考慮到全身作為一個整體對疾病發(fā)生、發(fā)展及預后中的作用，補偏救弊，調節(jié)局部（胃黏膜）和整體（神經、體液、免疫）之間的相互關系，促進脾功能恢復，達到緩解胃痛、腹痛、減少胃痛、腹痛的復發(fā)，或根治胃痛、腹痛的目的[5-6]。

本研究存在的不足之處：（1）收集的病例以急、慢性胃、腹痛為主，屬中醫(yī)內科范疇，一些與急腹癥有關的胃痛、腹痛的病例未收集對照；（2）有些患者證型很難歸類，藥物加減具有一定的隨意性，中醫(yī)不同證型沒有分型對照；（3）因操作者對針灸手法理解不同，掌握程度有異，影響臨床療效。鑒于此，在以后的臨床工作中需不斷完善，使其更規(guī)范，更易于掌握和交流。

方案應用和推廣情況：（1）起效快:能在很短時間（15 min內）緩解患者胃脘痛癥狀。（2）價格低康:方藥普通，屬常用藥物，采用最簡單的針灸針，給患者節(jié)省了費用，降低了醫(yī)療成本。（3）效果評價:不但能快速緩解癥狀，如果堅持完成1個療程（2周）大部分患者的潰瘍面愈合，糜爛灶消退，同時患者精神好轉，食欲漸增，生活質量明顯提高。（4）操作可重復性好。（5）復發(fā)率低。（6）臨床病例廣泛，易于收集病例。（7）外治法操作簡單，容易掌握，臨床實踐安全可靠；內治法既有相對固定處方，又可隨癥加減，既有利于臨床觀察，又有利于辯證施治，因人制宜。（8）患者痛苦少，依從性高。

方案效益情況：（1）經濟效益。除卻日常的門急診接診患者帶來的直接經濟效益，同時還創(chuàng)造了間接經濟效益，帶動了相關科室如脾胃科、胃鏡室等科室的收益，從而大大帶動了醫(yī)院的經濟收入。（2）社會效益。隨著醫(yī)院各科室醫(yī)療隊伍的壯大，臨床工作的深入開展，內外治法結合將推廣至慢性肝膽疾病、胰腺腸道疾病以及食管疾病，受益人群將逐漸擴大，使中醫(yī)對慢性胃病的治療走向一個新的領域。

下一步推廣應用措施：（1）細化分型。收集的病例以急、慢性胃痛、腹痛為主，屬中醫(yī)內科范疇，剔除一些不適合的適應癥如實寒證等。（2）有些患者證型很難歸類，藥物加減具有一定的隨意性，中醫(yī)不同證型進行分型對照。（3）完善針灸治療方案，尤其針灸手法的完善，加強臨床療效。在以后的臨床工作中不斷完善，使其更規(guī)范，更易于掌握和交流。