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        “隔離險(xiǎn)”的法理探析及規(guī)范進(jìn)路

        2022-08-11 07:06:28李偉群項(xiàng)俊文華東政法大學(xué)
        上海保險(xiǎn) 2022年6期
        關(guān)鍵詞:被保險(xiǎn)人

        李偉群 項(xiàng)俊文 華東政法大學(xué)

        一、引言

        2022年,原本快要“淡出”人們視野的新冠肺炎疫情,隨著變異毒株的出現(xiàn)開(kāi)始了新一輪暴發(fā),不僅打亂了我國(guó)正常的生產(chǎn)、生活節(jié)奏,也讓之前的網(wǎng)紅保險(xiǎn)產(chǎn)品“隔離險(xiǎn)”重回人們的視野。對(duì)“隔離險(xiǎn)”需求的增加,使得該產(chǎn)品訂單量急劇上升,隨之而來(lái)的是其保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)也呈現(xiàn)爆發(fā)態(tài)勢(shì),以至于各大險(xiǎn)企紛紛以“免責(zé)條款”“除外責(zé)任”為由,對(duì)投保人予以拒賠。同時(shí),為了避免損失擴(kuò)大,許多保險(xiǎn)公司采用各種方法來(lái)止損:有的選擇增加保費(fèi),有的提高理賠門(mén)檻,有的干脆直接下架“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品。

        然而,拒賠案件比例的攀升使得投訴量快速增長(zhǎng),一時(shí)間,“隔離險(xiǎn)”背負(fù)了“下套”“坑人”等罵名,從備受熱捧的“網(wǎng)紅產(chǎn)品”轉(zhuǎn)而成為“問(wèn)題產(chǎn)品”。網(wǎng)絡(luò)輿情更是來(lái)勢(shì)洶涌,截至2022年6月9日,在黑貓投訴平臺(tái)上,以“隔離險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞檢索,共獲得3393條投訴,可見(jiàn)“隔離險(xiǎn)”的負(fù)面影響已迅速蔓延。

        筆者認(rèn)為,“隔離險(xiǎn)”理賠難問(wèn)題若不及時(shí)妥善處理好,將導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)的信用斷崖式下跌,使這些年來(lái)篳路藍(lán)縷、艱難走來(lái)的我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)遭受重創(chuàng)?;诖?,本文希望通過(guò)探究“隔離險(xiǎn)”的法理本質(zhì),以格式條款不利解釋原則和最大誠(chéng)信原則為視角,給“隔離險(xiǎn)”當(dāng)下的“理賠難”提供一些可能的解決方案和建議。

        二、“隔離險(xiǎn)”的法理分析

        (一)“隔離險(xiǎn)”是什么

        不同的保險(xiǎn)公司對(duì)“隔離險(xiǎn)”條款有不同的內(nèi)容設(shè)置,其產(chǎn)品名稱也存在著一定程度的差異。本文對(duì)市場(chǎng)上暢銷(xiāo)的三款典型“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品進(jìn)行比較分析和必要的說(shuō)明。

        1.眾安愛(ài)無(wú)憂隔離津貼險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“眾安愛(ài)無(wú)憂”)

        眾安保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)的“眾安愛(ài)無(wú)憂”(備案名為“個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款”)一共包括了四項(xiàng)保險(xiǎn)條款:主條款為個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款,附加條款為特定傳染病疾病保險(xiǎn)條款、附加特定傳染病擴(kuò)展隔離津貼保險(xiǎn)條款、附加猝死保險(xiǎn)條款。其中,附加條款中的“附加特定傳染病擴(kuò)展隔離津貼保險(xiǎn)條款”即為本款保險(xiǎn)產(chǎn)品“隔離險(xiǎn)”的全稱。作為該保險(xiǎn)合同的核心條款,其關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的條款明確規(guī)定:被保險(xiǎn)人與罹患主合同約定的特定傳染病的患者密切接觸,或因暴露在特定傳染病病原體污染的環(huán)境中,被當(dāng)?shù)卣蚍酪卟块T(mén)通知要求實(shí)行集中隔離或居家隔離,保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人實(shí)際隔離天數(shù)乘以本附加合同約定的每日隔離津貼額向被保險(xiǎn)人給付特定傳染病隔離津貼保險(xiǎn)金。其中的“特定傳染病”“特定傳染病病原體”分別指的是“新冠病毒肺炎”和“新冠病毒”。而在該“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品中,“隔離險(xiǎn)”是作為“特定傳染病疾病保險(xiǎn)條款”的擴(kuò)展責(zé)任條款形式出現(xiàn)的。

        2.復(fù)星聯(lián)合愛(ài)無(wú)憂意外傷害保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“復(fù)星愛(ài)無(wú)憂”)

        復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)的“復(fù)星愛(ài)無(wú)憂”主要包含了意外身故/意外傷殘和猝死兩個(gè)保險(xiǎn)條款,與“眾安愛(ài)無(wú)憂”通過(guò)附加條款的擴(kuò)展責(zé)任設(shè)置“隔離險(xiǎn)”有所不同的是,其通過(guò)“特別約定”的方式,在意外身故/意外傷殘保險(xiǎn)條款基礎(chǔ)上,擴(kuò)展賠付“新冠肺炎(COVID-19)身故保險(xiǎn)金”和“新冠肺炎(COVID-19)強(qiáng)制隔離每日津貼保險(xiǎn)金”。

        ?表1 三款有代表性的“隔離險(xiǎn)”

        3.眾惠相互惠無(wú)憂綜合意外險(xiǎn)

        眾惠相互保險(xiǎn)社開(kāi)發(fā)的“眾惠相互惠無(wú)憂綜合意外險(xiǎn)”一共包含了五項(xiàng)保險(xiǎn)條款:主條款為意外傷害保險(xiǎn)條款(分A、B、C不同類(lèi)別),附加條款為附加特定疾病保險(xiǎn)條款、附加預(yù)防接種醫(yī)療意外保險(xiǎn)條款、附加法定傳染病擴(kuò)展隔離津貼保險(xiǎn)條款、附加猝死保險(xiǎn)條款。

        其中,附加條款中的“附加法定傳染病擴(kuò)展隔離津貼保險(xiǎn)條款”即為本款“隔離險(xiǎn)”的全稱。該保單同樣也在保險(xiǎn)責(zé)任條款中作出了明確的規(guī)定:“被保險(xiǎn)人因在主保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)的同一空間內(nèi)與本附加合同約定的法定傳染病確診病例有密切接觸事實(shí),或暴露于前述法定傳染病病原體污染的環(huán)境中或傳染病的感染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域內(nèi),經(jīng)當(dāng)?shù)卣蚍酪卟块T(mén)通知要求實(shí)行集中隔離或居家隔離的,本社根據(jù)本附加合同約定的每日隔離津貼額乘以被保險(xiǎn)人實(shí)際隔離天數(shù)給付法定傳染病隔離津貼保險(xiǎn)金?!边@里的“法定傳染病”和“法定傳染病病原體”即為“新冠病毒肺炎”和“新冠病毒”。與“眾安愛(ài)無(wú)憂”相類(lèi)似,其“隔離險(xiǎn)”是以“附加特定疾病保險(xiǎn)條款”的擴(kuò)展責(zé)任條款形式出現(xiàn)的。

        綜上,“隔離險(xiǎn)作為短期意外險(xiǎn)的附加險(xiǎn)”(宋占軍、羅彥淳,2022)的說(shuō)法并不完全準(zhǔn)確,“隔離險(xiǎn)”根據(jù)不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品,其設(shè)置方式有所差異,有作為“特定傳染病/法定傳染病的擴(kuò)展責(zé)任條款”形式出現(xiàn)的,也有作為“意外身故/意外傷殘的特別約定擴(kuò)展責(zé)任”形式出現(xiàn)的。然而,“隔離險(xiǎn)”的本質(zhì)含義基本一致,即當(dāng)被保險(xiǎn)人成為新冠病毒肺炎確診患者或者暴露在新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)而被當(dāng)?shù)卣蚍酪卟块T(mén)要求實(shí)行集中隔離或居家隔離時(shí),保險(xiǎn)人根據(jù)約定給付該隔離期間的津貼。

        (二)主附保險(xiǎn)條款的設(shè)置

        一般來(lái)說(shuō),以是否能夠單獨(dú)投保為標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)產(chǎn)品可分為主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)。主險(xiǎn)條款是內(nèi)容齊全、能夠單獨(dú)投保的險(xiǎn)種。與之相對(duì),附加險(xiǎn)條款內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單,除了體現(xiàn)其具有特殊性的條款外,與主險(xiǎn)相同的條款一般都會(huì)省去。主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)之間的關(guān)系是一般與特殊的關(guān)系,故在條款的適用上,附加險(xiǎn)條款因其特殊性而被優(yōu)先適用;當(dāng)附加險(xiǎn)條款與主險(xiǎn)條款相抵觸時(shí),以附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn),這也是附加險(xiǎn)的特殊性所在(王明高,2010)。主附保險(xiǎn)合同條款的設(shè)計(jì)不僅能合理地規(guī)避“混合責(zé)任合同”的禁止性規(guī)定,又能夠以“報(bào)備”而非“審核”方式大大提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的上市速度,在保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的今天,保險(xiǎn)公司自然需要發(fā)揮主觀能動(dòng)性,根據(jù)市場(chǎng)需求不斷創(chuàng)新產(chǎn)品,追求保險(xiǎn)活動(dòng)利潤(rùn)最大化(李偉群、羅嘯威,2012)。

        “隔離險(xiǎn)”的這種主附保險(xiǎn)的設(shè)置,發(fā)揮了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),除了能夠?qū)σ馔鈧?dǎo)致的身故或殘疾進(jìn)行保障之外,還附加保障了因確診新冠病毒肺炎所導(dǎo)致的損害,并擴(kuò)展了強(qiáng)制隔離的責(zé)任。被保險(xiǎn)人因此可以用相對(duì)較低的價(jià)格,獲得針對(duì)身故、殘疾、特定傳染病、強(qiáng)制隔離等責(zé)任的多項(xiàng)保險(xiǎn)利益。

        所謂“意外傷害”,是指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使被保險(xiǎn)人的身體受到的傷害。因此,自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。顯然,意外險(xiǎn)是不承保身體因?yàn)椤凹膊 倍艿降膫Φ?,從這個(gè)角度講,意外險(xiǎn)與“新冠病毒肺炎”可以說(shuō)毫不相干。那么為什么要將意外險(xiǎn)作為“隔離險(xiǎn)”的主保險(xiǎn)條款而將“特定傳染病/法定傳染病保險(xiǎn)”作為附加保險(xiǎn)條款呢?

        這是因?yàn)楸kU(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)與普通人的理解是存在差異的。保險(xiǎn)行業(yè)所稱的“意外”應(yīng)當(dāng)滿足外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要件,然而根據(jù)普通人的理解,“意外”指的是“意料之外/意外的不幸事件”。在普通人看來(lái),“感染新冠病毒肺炎”“成為新冠病毒肺炎確診患者的密切接觸者而被強(qiáng)制隔離”都是廣義上的“意外事件”,而與“意外險(xiǎn)”產(chǎn)生了一種物理外觀上的契合,保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)為了與普通人的一般認(rèn)知保持一致,也為了避免日后理賠糾紛,將“隔離險(xiǎn)”設(shè)置為意外險(xiǎn)的擴(kuò)展責(zé)任條款。

        從上述“意外傷害”的定義中可以得知,“猝死”是不在意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的,保險(xiǎn)公司如此設(shè)置的原因當(dāng)然是與“猝死”的醫(yī)學(xué)定義(猝死一般是由于疾病造成的,指表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡)有關(guān)的?!耙馔鈧Α钡亩x如果擴(kuò)展至“猝死”將極大地增加保險(xiǎn)責(zé)任。由于醫(yī)學(xué)角度的定義與普通人的認(rèn)知(在一般人的觀念中,猝死是突發(fā)的、意外的)存在出入,因而當(dāng)保險(xiǎn)人拒絕理賠時(shí),被保險(xiǎn)人往往難以接受這一結(jié)果,會(huì)通過(guò)訴訟的方式期望為自己“討回公道”。法院在審理“猝死”理賠糾紛時(shí)往往不認(rèn)同醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)中的“猝死”定義(殷甜甜,2013),從而作出對(duì)保險(xiǎn)人不利的解釋,導(dǎo)致保險(xiǎn)人經(jīng)常敗訴,最終促使保險(xiǎn)人單獨(dú)將“猝死條款”作為意外險(xiǎn)的附加險(xiǎn)用以補(bǔ)充意外險(xiǎn)的不足?!案綦x險(xiǎn)”的條款設(shè)置也依循了類(lèi)似的理念——普通人視角。

        三、理賠糾紛的產(chǎn)生與不利解釋原則的運(yùn)用

        本次“隔離險(xiǎn)”出現(xiàn)大量理賠糾紛有兩方面原因:一是新冠肺炎病毒毒株變異升級(jí),使得“隔離險(xiǎn)”所承保的風(fēng)險(xiǎn)增加,保險(xiǎn)責(zé)任中的確診病例以及密切接觸者都呈上升趨勢(shì),理賠申請(qǐng)產(chǎn)生“擠兌”;加上“隔離險(xiǎn)”往往價(jià)格低廉、投保簡(jiǎn)便,在疫情風(fēng)險(xiǎn)居高位的情況下,“隔離險(xiǎn)”的投保需求也在增加。缺乏精算基礎(chǔ)和大數(shù)法則支撐的“隔離險(xiǎn)”,一年保費(fèi)不足百元,最高卻可賠付6000元,因此,保險(xiǎn)公司“賠穿”是意料之中的事。二是保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同中的格式條款定義存有不同的理解,保險(xiǎn)人作為格式條款提供者往往以被保險(xiǎn)人不滿足理賠條件為由拒絕理賠,理由包括“次密接人員不是密接”“健康監(jiān)測(cè)不是居家隔離”“無(wú)癥狀感染者不是確診病例”“上海沒(méi)有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”“需要省級(jí)以上國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的隔離證明”等。

        不利解釋原則又稱有利于被保險(xiǎn)人原則,是指保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款有爭(zhēng)議時(shí),應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定:“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?!?/p>

        之所以作出這樣的安排,是因?yàn)樵诒kU(xiǎn)交易中投保人或被保險(xiǎn)人相對(duì)于保險(xiǎn)人而言是處于實(shí)質(zhì)上的弱勢(shì)地位的。格式條款由保險(xiǎn)人提供,較少反映投保人的意思,而投保人在投保時(shí)一般只有表示接受或不接受的自由,而無(wú)討價(jià)還價(jià)的余地(程兵、嚴(yán)志凌,2004),因而,保險(xiǎn)人常利用其優(yōu)勢(shì)地位制定出對(duì)自己有利的保險(xiǎn)條款??梢?jiàn),格式條款不利解釋原則是為了使保險(xiǎn)人和投保人或被保險(xiǎn)人實(shí)質(zhì)上處于平等的地位。然而需要指出的是,《保險(xiǎn)法》第三十條的適用有其特殊又巧妙的安排,倘若對(duì)該條款不加限制地適用,將會(huì)加重保險(xiǎn)人的責(zé)任,與該條款的精神相背離。因此,對(duì)不利解釋原則的適用應(yīng)當(dāng)符合“格式條款”“有兩種以上通常理解”“不利解釋”三個(gè)要件:

        1.格式條款

        格式條款,是當(dāng)事人為了反復(fù)使用而預(yù)先擬定并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)潔、高效、使用方便,但內(nèi)容往往有利于條款提供者而非對(duì)方。

        2.有兩種以上通常理解

        所謂的“通常理解”,不應(yīng)該是專業(yè)理解、行業(yè)理解、保險(xiǎn)人理解或客戶單方面的理解,而應(yīng)該是一個(gè)中立的、超脫立場(chǎng)的、第三方的、普通人的理解(李偉群、羅嘯威,2012)。當(dāng)雙方對(duì)合同條款產(chǎn)生爭(zhēng)議的時(shí)候,既不采納被保險(xiǎn)人和受益人的解釋,也不采納保險(xiǎn)人的解釋,而是采納基于普通人的一般認(rèn)知的解釋。所以,這里的“通常理解”,應(yīng)當(dāng)是當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)丨h(huán)境下,一個(gè)具有正常能力和一般認(rèn)知的普通人所理解的含義。

        3.不利解釋

        不利解釋,是指在適用通常理解解釋之后仍然存在兩種以上通常理解時(shí),才適用不利于保險(xiǎn)人的解釋,這樣規(guī)定是為了更加公平,有利于保護(hù)雙方的權(quán)益。

        首先,我們來(lái)看“密切接觸者的接觸者”的解釋,因該文義比較清晰,故不存在產(chǎn)生歧義的余地。然而,保險(xiǎn)人對(duì)“次密接人員拒賠”時(shí),應(yīng)當(dāng)先對(duì)“次密接人員拒賠”進(jìn)行符合普通人一般理解的解釋。從表1三款“隔離險(xiǎn)”的賠付限制條件來(lái)看,該規(guī)定還是比較明確的。新冠肺炎確診或者疑似病例的密切接觸者可以獲得理賠,次密接人員不在保險(xiǎn)理賠的范圍內(nèi),因而,保險(xiǎn)公司可以以此為由對(duì)其進(jìn)行拒賠。需要說(shuō)明的是,此時(shí)因沒(méi)有觸發(fā)不利解釋條款,顯然也沒(méi)有適用該原則的余地。而且針對(duì)“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品,保險(xiǎn)公司限定了以“密切接觸者”為保險(xiǎn)賠付條件的保險(xiǎn)責(zé)任條款,同時(shí)也盡到了主動(dòng)的提示、明確說(shuō)明義務(wù)。這里還是以網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)“眾安愛(ài)無(wú)憂”的實(shí)操為例。消費(fèi)者進(jìn)入該保險(xiǎn)產(chǎn)品的購(gòu)買(mǎi)界面后,首先看到的是由其公司制作的可以直接手動(dòng)滑動(dòng)的各項(xiàng)內(nèi)容,包括“保障責(zé)任”“投保須知”“產(chǎn)品介紹”等。其中“產(chǎn)品介紹”部分的“特別提示”第三點(diǎn)明確表示:“因被追蹤為密接,或在中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)集中隔離或居家隔離可獲得賠付”。

        其次,我們?cè)賹?duì)“居家健康監(jiān)測(cè)”拒賠條款進(jìn)行分析。對(duì)于“居家隔離”的判定,按照通常理解,一般認(rèn)為“居家隔離”與“集中隔離”都是強(qiáng)制性的隔離,其區(qū)別只在于地點(diǎn)的不同而已。而所謂的“居家健康監(jiān)測(cè)”則是指在家進(jìn)行日常的自我測(cè)溫、健康監(jiān)測(cè),故“居家健康監(jiān)測(cè)”并不是隔離,所以,一般情況下保險(xiǎn)公司都會(huì)作出拒賠。以“眾安愛(ài)無(wú)憂”為例,其“產(chǎn)品介紹”之“特別提示”的第四點(diǎn)明確表示:“居家健康監(jiān)測(cè)不屬于居家隔離責(zé)任,無(wú)法獲得賠付?!蓖瑯樱皬?fù)星愛(ài)無(wú)憂”的保險(xiǎn)條款中也明確指出:“居家健康監(jiān)測(cè)證明,不屬于強(qiáng)制隔離命令類(lèi)型文件,歉難給付?!币蚨槐kU(xiǎn)人處于中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)被強(qiáng)制要求居家隔離時(shí)可以獲得保險(xiǎn)賠付,而被要求居家健康監(jiān)測(cè)則不會(huì)獲得保險(xiǎn)賠付。對(duì)于這些條款的理解,保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和受益人之間也不可能產(chǎn)生歧義。

        第三,我們來(lái)分析“無(wú)癥狀感染者不是確診病例因而拒賠”條款。對(duì)“無(wú)癥狀感染者”的通常解釋是什么?根據(jù)國(guó)務(wù)院2021年5月14日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第八版)》中就“無(wú)癥狀感染者”所作的定義可知,無(wú)癥狀感染者是指新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)呈陽(yáng)性但無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)者。進(jìn)而,關(guān)于“密切接觸者”的定義是:從疑似病例和確診病例癥狀出現(xiàn)前2天或無(wú)癥狀感染者標(biāo)本采樣前2天開(kāi)始,與其有近距離接觸但未采取有效防護(hù)的人員。其中,明確地寫(xiě)到了“無(wú)癥狀感染者標(biāo)本采樣前2天與其有近距離接觸但未采取有效防護(hù)的人員”是密切接觸人員,而針對(duì)密切接觸者應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至集中隔離場(chǎng)所,進(jìn)行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察。

        通過(guò)對(duì)以上相關(guān)定義的辨析可以發(fā)現(xiàn),盡管無(wú)癥狀感染者與確診病例在醫(yī)學(xué)定義上有所區(qū)別,但是無(wú)癥狀感染者的密切接觸者也是需要進(jìn)行強(qiáng)制隔離的。“隔離險(xiǎn)”中的賠付條款只列明了“新冠肺炎確診病例的密接、新冠肺炎疑似病例的密接”,但并沒(méi)有將無(wú)癥狀感染者的密接進(jìn)行明確列明。顯然,由于“密切接觸者”含義涵蓋不周全,對(duì)被保險(xiǎn)人而言是不合理的。據(jù)此,筆者認(rèn)為,根據(jù)通常的理解,無(wú)論是確診病例、疑似病例,抑或是無(wú)癥狀感染者的密接,都應(yīng)當(dāng)成為“隔離險(xiǎn)”理賠的條件,因?yàn)樵撊?lèi)人員中任何一類(lèi)的密接,都需要根據(jù)國(guó)家疫情防控要求進(jìn)行強(qiáng)制隔離。那么,一旦被保險(xiǎn)人被強(qiáng)制隔離,就應(yīng)當(dāng)視為發(fā)生了“隔離險(xiǎn)”合同中所約定的保險(xiǎn)事故,應(yīng)當(dāng)根據(jù)約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及實(shí)際隔離天數(shù)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)給付?!盁o(wú)癥狀感染者的密接也屬于新冠肺炎確診病例或疑似病例的密接”,正是采用了對(duì)保險(xiǎn)人作出保險(xiǎn)合同不利解釋原則所導(dǎo)出的合理結(jié)果。

        第四,我們進(jìn)一步解析以“上海沒(méi)有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”為由拒賠的條款。該條款已成為本次“隔離險(xiǎn)”理賠風(fēng)波中引發(fā)市民熱議的話題。關(guān)于“中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”的解釋,應(yīng)當(dāng)以國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制《關(guān)于調(diào)整新冠肺炎疫情分區(qū)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施精準(zhǔn)管控措施的通知》(國(guó)電發(fā)〔2020〕11號(hào))為準(zhǔn)。從2021年11月10日開(kāi)始,“以長(zhǎng)期停留地區(qū)(如其居住的居民小區(qū)、自然村等)為最小劃定單位,14天內(nèi)累計(jì)發(fā)生不超過(guò)10例本土確診病例,該地區(qū)劃定為中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū);若出現(xiàn)10例及以上本土確診病例則會(huì)被劃定為高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”。

        針對(duì)2022年3月上海暴發(fā)的疫情,上海推出“三區(qū)”劃分的管理新模式。在上海市第140場(chǎng)新冠肺炎疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上,市衛(wèi)健委主任第一次明確宣布,“三區(qū)”分別指的是:(1)防范區(qū)(近14天內(nèi)沒(méi)有陽(yáng)性感染者報(bào)告的居住小區(qū)、自然村或單位、場(chǎng)所,防控策略是減少流動(dòng)、避免聚集,可以在行政區(qū)域內(nèi)適當(dāng)活動(dòng),但要嚴(yán)格限制人員聚集);(2)管控區(qū)(近7天內(nèi)沒(méi)有陽(yáng)性感染者報(bào)告的居住小區(qū)、自然村或單位、場(chǎng)所,防控策略是實(shí)施7天居家健康監(jiān)測(cè),足不出小區(qū)、嚴(yán)禁聚集、錯(cuò)峰取物,原則上居家,在嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)的前提下,大家可以下樓走走,分開(kāi)時(shí)間到指定區(qū)域無(wú)接觸式取用物資,同時(shí)大家也要加強(qiáng)對(duì)取用物品的消毒);(3)封控區(qū)(近7天內(nèi)有陽(yáng)性感染者報(bào)告的居住小區(qū)、自然村或單位、場(chǎng)所,防控策略是實(shí)施7天封閉管理,區(qū)域封閉、足不出戶、服務(wù)上門(mén))。

        按照“三區(qū)”的劃分標(biāo)準(zhǔn),大多數(shù)普通民眾會(huì)認(rèn)為上海市的管控區(qū)、封控區(qū)實(shí)際上已經(jīng)達(dá)到了中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的劃定標(biāo)準(zhǔn)。其理由是:不管是“中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”,還是“三區(qū)”的劃分,主要是以確診病例數(shù)量為依據(jù),并根據(jù)其感染人數(shù)進(jìn)行不同程度的管控,究其本質(zhì),兩者的劃分依據(jù)以及管控結(jié)果是一樣的,只是在名稱以及某些細(xì)節(jié)上有所區(qū)別而已,根據(jù)市衛(wèi)健委公布的疫情數(shù)據(jù),就能輕易地將“三區(qū)”與“中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”進(jìn)行換算或者人為劃定。5月28日,在上海市第197場(chǎng)新冠肺炎疫情防控新聞發(fā)布會(huì)上,市衛(wèi)健委副主任明確宣布,“以居民小區(qū)、自然村為最小劃定單位,區(qū)域內(nèi)14天累計(jì)報(bào)告不超過(guò)10例陽(yáng)性感染者,或者發(fā)生1起聚集性疫情,該區(qū)域?qū)⒈粍澏橐咔橹酗L(fēng)險(xiǎn)區(qū)”。這也以事實(shí)印證了“三區(qū)”與“中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”之間是可以進(jìn)行換算的。

        此外,根據(jù)“上海本地寶”公眾號(hào)對(duì)上海疫情數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì),從2022年3月1日算起,4月13日,本輪上海疫情達(dá)到新增本土確診病例3200例和無(wú)癥狀感染者25146例的最高點(diǎn)。從3月底到6月1日的兩個(gè)多月時(shí)間里,大量的被保險(xiǎn)人實(shí)際上處于被隔離狀態(tài)。據(jù)此,按照普通人的一般認(rèn)知來(lái)理解,上海市內(nèi)的很多封控區(qū)、管控區(qū)實(shí)際上達(dá)到了“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō),從一般社會(huì)人的通常理解角度來(lái)看,2022年4月1日至5月28日之間,上海并非不存在“中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”的事實(shí)。保險(xiǎn)公司以“上海沒(méi)有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”為由拒賠顯然是牽強(qiáng)的,也明顯違反了《保險(xiǎn)法》第三十條關(guān)于保險(xiǎn)合同的不利解釋原則。

        我國(guó)《保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定,保險(xiǎn)當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。根據(jù)最大誠(chéng)信原則,保險(xiǎn)合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)從自身利益出發(fā),最大限度、竭盡所能地遵循誠(chéng)信要求去締結(jié)合同、行使權(quán)利與履行義務(wù),不得為了自己的利益而損害他人的權(quán)利(任自力,2010)。筆者認(rèn)為,雖然上海疫情暴發(fā)導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠量急劇上升,保險(xiǎn)公司又因“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺乏精算基礎(chǔ)可能會(huì)帶來(lái)較嚴(yán)重的虧損,但是,避免虧損并不能成為其拒賠的理由,保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同載明的條款,做到應(yīng)賠盡賠,不玩文字游戲,不死摳字眼,切實(shí)有效地保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

        第五,對(duì)“無(wú)法開(kāi)具隔離證明拒賠”條款進(jìn)行分析。按照條款約定,“隔離險(xiǎn)”規(guī)定的證明材料包括各級(jí)政府、各級(jí)衛(wèi)健委、街道、管理委員會(huì)、居委會(huì)提供的正式隔離證明材料,材料中需要有明確的被隔離人身份信息、隔離原因、隔離起止時(shí)間、隔離地點(diǎn)。提供材料需出具部門(mén)的官方印章確認(rèn)。

        從上述證明材料的種類(lèi)來(lái)看,理賠申請(qǐng)所需要的材料基本上為“官方”證明文件,這些證明材料在被保險(xiǎn)人被強(qiáng)制集中隔離的情況下較容易獲得,因?yàn)楸粡?qiáng)制隔離者通常會(huì)收到“強(qiáng)制隔離通知書(shū)”“解除隔離通知書(shū)”等官方通知書(shū)??墒窃诒槐kU(xiǎn)人被強(qiáng)制要求居家隔離時(shí),要獲得這些官方的證明文件確非易事。保險(xiǎn)公司因被保險(xiǎn)人無(wú)法提供上述證明文件而拒賠,顯然是不合理的。

        筆者認(rèn)為,針對(duì)這種情況,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)質(zhì)重于形式原則,在被保險(xiǎn)人無(wú)法提供書(shū)面隔離文件的情況下,可以以小區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)通知、行程碼、隨申辦、實(shí)際被隔離期間的活動(dòng)軌跡等證據(jù),代替官方證明文件來(lái)證明被隔離的事實(shí)。因?yàn)楣俜阶C明文件也只是為了證明隔離的事實(shí)而已,若其他非官方的證明能夠形成完整的證據(jù)鏈證明被隔離的事實(shí),保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)理賠,這符合實(shí)質(zhì)重于形式原則。另?yè)?jù)2022年4月上旬上海市高級(jí)人民法院針對(duì)“隔離險(xiǎn)”糾紛案件法律適用處理問(wèn)題的解答,其開(kāi)宗明義指出:“被保險(xiǎn)人提交的加蓋衛(wèi)生行政部門(mén)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居(村)委會(huì)、醫(yī)院或疫情防控部門(mén)等機(jī)構(gòu)印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學(xué)觀察解除單,或通過(guò)‘隨申辦’等相關(guān)政府機(jī)關(guān)指定網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自助開(kāi)具的居家健康監(jiān)測(cè)證明等,可以作為證明其被隔離的證據(jù)。保險(xiǎn)人如認(rèn)為保險(xiǎn)事故的發(fā)生或起止時(shí)間存在虛假的,應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)?!保ㄑ霃V網(wǎng):《“隔離險(xiǎn)”引發(fā)的糾紛如何處理?上海高院解答》,https://baijiahao.baidu.com/s?id=17305275701212911 60&wfr=spider&for=pc,訪問(wèn)時(shí)間:2022年6月5日)由此可見(jiàn),司法部門(mén)已就涉疫情金融糾紛案件中證據(jù)采用原則進(jìn)行了明確的規(guī)定,認(rèn)為通過(guò)“隨申辦”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自助開(kāi)具的居家健康監(jiān)測(cè)證明等這類(lèi)證明,可以被法院采信作為證明其被隔離的證據(jù)。

        四、對(duì)策與建議

        在全球新冠肺炎疫情肆虐之下,我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)受到了前所未有的沖擊,而“隔離險(xiǎn)”的出現(xiàn)也體現(xiàn)了保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)對(duì)疫情沖擊主動(dòng)求變的創(chuàng)新精神。不過(guò),保險(xiǎn)公司在盡社會(huì)責(zé)任、作社會(huì)貢獻(xiàn)的同時(shí),也要牢牢把握保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則,堅(jiān)持市場(chǎng)開(kāi)拓和風(fēng)險(xiǎn)管控兩手都要硬,而不能只顧著創(chuàng)新而忽視精算,推出沒(méi)有精算基礎(chǔ)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在對(duì)保險(xiǎn)創(chuàng)新予以鼓勵(lì)和支持的同時(shí),監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適度的引導(dǎo),使保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新不至于偏離《保險(xiǎn)法》的基本原則和理念,從而有效保護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益。那么,因“隔離險(xiǎn)”引發(fā)的糾紛應(yīng)如何處理?對(duì)此,筆者提出以下對(duì)策和建議。

        (一)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)應(yīng)遵循“大數(shù)法則”

        “大數(shù)法則”是近代保險(xiǎn)業(yè)賴以建立的數(shù)理基礎(chǔ)。保險(xiǎn)作為分散風(fēng)險(xiǎn)、消化損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制,其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)必須嚴(yán)格遵循“大數(shù)法則”這一重要原則,并在精算的基礎(chǔ)上,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小合理確定保費(fèi)的高低,形成抵御風(fēng)險(xiǎn)的資金池,在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)能夠?qū)Ρ槐kU(xiǎn)人予以賠付?!案綦x險(xiǎn)”作為保險(xiǎn)的一種創(chuàng)新產(chǎn)品,當(dāng)然也要遵循“大數(shù)法則”,只有在足夠的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)支撐下,才能夠使“隔離險(xiǎn)”所承保的風(fēng)險(xiǎn)與保費(fèi)達(dá)成平衡,否則一旦失衡就會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司出現(xiàn)“入不敷出”并遭受重大損失的局面。

        “隔離險(xiǎn)”屢屢導(dǎo)致理賠糾紛的根本原因就在于其產(chǎn)品設(shè)計(jì)偏離了“大數(shù)法則”和“損失補(bǔ)償”兩個(gè)根本原則,而本次各大保險(xiǎn)公司匆匆推出的“隔離險(xiǎn)”,缺少可靠的精算數(shù)據(jù)支持,59元的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)賠付金額居然高達(dá)6000元,當(dāng)上海新冠肺炎疫情多地、多點(diǎn)暴發(fā)時(shí),保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付走高,保險(xiǎn)公司的賠付成本猛增,“隔離險(xiǎn)”下架成必然趨勢(shì)。

        (二)險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)時(shí)注意分散風(fēng)險(xiǎn)

        上海本次發(fā)生的疫情是受到奧密克戎變異毒株的沖擊引發(fā)的,其造成的財(cái)產(chǎn)損失之大難以估量,堪比巨大的自然災(zāi)害。在巨災(zāi)保險(xiǎn)中,對(duì)于巨大的風(fēng)險(xiǎn)一般可采用再保、分保的方式轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。但是保險(xiǎn)公司沒(méi)有充分估計(jì)到這次疫情傳播的廣泛性、普遍性和風(fēng)險(xiǎn)的不可控性,根本沒(méi)有考慮再保和分保。

        保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)“隔離險(xiǎn)”的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),一旦風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,根據(jù)保費(fèi)與風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)價(jià)平衡,需適當(dāng)調(diào)高保費(fèi)以應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的變化,或者通過(guò)分保和再保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)。

        (三)免責(zé)條款要充分提示、明確說(shuō)明

        保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)盡到對(duì)“免責(zé)條款”“除外責(zé)任”等關(guān)系被保險(xiǎn)人權(quán)益的格式條款進(jìn)行“主動(dòng)告知”+“醒示”+“明確說(shuō)明”義務(wù)。在傳統(tǒng)的保險(xiǎn)展業(yè)過(guò)程中,保險(xiǎn)代理人一對(duì)一面對(duì)客戶進(jìn)行保險(xiǎn)合同的簽訂,保險(xiǎn)代理人一對(duì)一履行說(shuō)明義務(wù)。而在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)推廣中,保險(xiǎn)人則是通過(guò)預(yù)先設(shè)定的界面或者鏈接形式完成說(shuō)明義務(wù)的。但僅靠信息的羅列無(wú)法完全盡到保險(xiǎn)合同格式條款的說(shuō)明義務(wù),因而,在保險(xiǎn)產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)界面的設(shè)計(jì)上應(yīng)當(dāng)選擇以“彈窗”“預(yù)留必要時(shí)間強(qiáng)制閱讀”等主動(dòng)告知的方式,對(duì)“免責(zé)條款”等重要事項(xiàng)予以充分提示并明確說(shuō)明。

        (四)產(chǎn)品宣傳務(wù)必真實(shí)準(zhǔn)確完整

        在進(jìn)行“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品宣傳時(shí),保險(xiǎn)公司務(wù)必要做到完整、真實(shí)、準(zhǔn)確,真正做到以保險(xiǎn)消費(fèi)者為中心。保險(xiǎn)公司不能只對(duì)低廉的保費(fèi)以及誘人的保險(xiǎn)理賠金額進(jìn)行重點(diǎn)宣傳,而是應(yīng)該對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款、除外責(zé)任等予以準(zhǔn)確、周到、主動(dòng)的解釋說(shuō)明,使保險(xiǎn)消費(fèi)者更全面地了解“隔離險(xiǎn)”,從而基于理性判斷作出購(gòu)買(mǎi)與否的決定。

        另外,很多保險(xiǎn)公司盡管自我標(biāo)榜“以客戶為中心”,但是在實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中,卻往往只注重維護(hù)自己的利益而忽視了消費(fèi)者的利益。在發(fā)生“隔離險(xiǎn)”理賠糾紛時(shí),保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)正面、積極地面對(duì)問(wèn)題并處理糾紛,主動(dòng)回應(yīng)消費(fèi)者的訴求,堅(jiān)決做到不惜賠、不拖賠,維護(hù)保險(xiǎn)公司乃至整個(gè)行業(yè)的信用。須知信用是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展壯大的基石,只要信用在,保險(xiǎn)公司就算在短期內(nèi)遭受了虧損,也一定會(huì)“東山再起”的。

        (五)保險(xiǎn)人與投保人宜友好協(xié)商解決爭(zhēng)議

        投保人繳付的保費(fèi)與保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)之間是一種對(duì)價(jià)關(guān)系,應(yīng)具有精算上的平衡。例如,保險(xiǎn)合同解除,保費(fèi)要扣除;風(fēng)險(xiǎn)程度變化,保費(fèi)要調(diào)整;投保人如實(shí)告知,保險(xiǎn)人可以測(cè)算風(fēng)險(xiǎn),厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。這些都是體現(xiàn)了對(duì)價(jià)平衡的原則和精神。尊重對(duì)價(jià)平衡原則,有利于正確理解維護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)益與尊重保險(xiǎn)行為特點(diǎn)之間的關(guān)系。當(dāng)“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品背離了對(duì)價(jià)平衡原則、存在明顯瑕疵時(shí),就應(yīng)該予以糾偏。

        保險(xiǎn)公司可以向廣大被保險(xiǎn)人和受益人進(jìn)行解釋和說(shuō)明,在友好協(xié)商、互諒互讓、共渡難關(guān)、共克時(shí)艱的基礎(chǔ)上,適度調(diào)低隔離津貼的額度,采用通融賠付的辦法將保險(xiǎn)金額降到一個(gè)合理的范圍,妥善化解矛盾糾紛,切實(shí)維護(hù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

        五、結(jié)語(yǔ)

        2022年3月中旬至5月末在上海發(fā)生的新冠肺炎疫情,其波及面之廣、破壞力之大為百年未遇。一方面,多家保險(xiǎn)公司早在2021年就推出創(chuàng)新險(xiǎn)種“隔離險(xiǎn)”,主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任,為廣大市民化解風(fēng)險(xiǎn)提供保險(xiǎn)保障,值得贊賞;另一方面,這類(lèi)“隔離險(xiǎn)”產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺乏數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)、缺乏定價(jià)依據(jù),不符合保險(xiǎn)最基本的大數(shù)法則,存在明顯的瑕疵?!案綦x險(xiǎn)”從產(chǎn)品名稱上看起來(lái)很美,似乎一旦被隔離就能獲賠,但實(shí)際存在的限制條件很多,由此,一度熱火朝天的“隔離險(xiǎn)”卻成為“已隔離也不賠”的“問(wèn)題險(xiǎn)種”,最近幾個(gè)月,與“隔離險(xiǎn)”有關(guān)的投訴數(shù)量猛增,多家保險(xiǎn)公司被推至風(fēng)口浪尖上。筆者認(rèn)為,針對(duì)這次“隔離險(xiǎn)”合同糾紛和賠付風(fēng)波,保險(xiǎn)公司不僅要正確面對(duì),做好危機(jī)公關(guān),維護(hù)好保險(xiǎn)公司形象,而且要把“保險(xiǎn)姓?!薄氨kU(xiǎn)為民”這篇大文章做好。

        “隔離險(xiǎn)”賠付風(fēng)波帶給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)思考的問(wèn)題是多方面的,教訓(xùn)也是深刻的。毫無(wú)疑問(wèn),保險(xiǎn)業(yè)如何高質(zhì)量發(fā)展一直是近年來(lái)業(yè)界與學(xué)術(shù)界共同探索的課題,在創(chuàng)新的同時(shí)做好服務(wù)、風(fēng)控和監(jiān)管是題中應(yīng)有之義。在保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新前行的道路上,如何更好地吸取經(jīng)驗(yàn)、讓規(guī)范與創(chuàng)新良性互動(dòng)、取信于消費(fèi)者,是擺在全行業(yè)面前的一道必選題。

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