楊曉岑，李 彪，蘇志虹，陳曉麗

1.中國(guó)人民解放軍陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院超聲診斷科，福建 廈門 361000;

2.中國(guó)人民解放軍陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院干部病房心血管病區(qū)，福建 廈門 361000

關(guān)鍵字 早孕；顱內(nèi)透明層；脊柱裂；經(jīng)腹超聲

脊柱裂又稱脊柱閉合不全是指脊柱開放并脊髓內(nèi)容物通過骨缺損處向外突出的病變［1］。脊髓脊膜膨出發(fā)生大約在孕4周左右后神經(jīng)管閉合時(shí)。ChiariⅡ型畸形病因是開放性神經(jīng)管缺陷（NTD）。脊柱裂的發(fā)生主要與遺傳傾向和環(huán)境因素的綜合作用有關(guān)，其發(fā)生率有明顯的地域、種族差別。胎兒脊柱裂是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)常見的畸形之一，是后神經(jīng)孔閉合失敗所致，其中開放性脊柱裂（OSB）占脊柱裂的80%以上。OSB是指病變部位皮膚連續(xù)性中斷，椎管內(nèi)成分部分或全部經(jīng)過脊柱缺損處向后膨出，常伴有背部腫塊以及小腦形態(tài)的異常［2］。由于胎兒早期骨化未完全以及形成包塊較小難以直觀發(fā)現(xiàn)OSB的各種直接征象。孕9～10周時(shí)可顯示脊柱，在正中切面可顯示胎兒后背輪廓包括覆蓋的皮膚，嚴(yán)重神經(jīng)管畸形可被檢出。從早孕后期到中孕早期，常規(guī)二維超聲可用三個(gè)平面掃查胎兒脊柱（矢狀面、冠正面、橫切面）。我國(guó)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)篩查指南提出，OSB的最佳篩查時(shí)間為孕20周［3］。OSB的胎兒腦組織移位會(huì)壓迫第四腦室，近年來，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，11～13+6周胎兒的面部正中矢狀切面可以清晰顯示胎兒頻內(nèi)透明層（IT）值，通過觀察并測(cè)量大量11～13+6周胎兒正中矢狀切面IT值，從而探討早孕期IT值與OSB的關(guān)系，同時(shí)建立IT值的正常范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2020年1月在中國(guó)人民解放軍陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院行NT檢查并在醫(yī)院分娩的孕婦中選取研究樣本。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦年齡在26～43歲。（2）孕周11～13+6周。（3）胎兒頭臀徑范圍4.50～8.44 cm。（4）單胎妊娠。（5）孕婦無合并其他疾病。如孕期診斷為無腦兒、露腦畸形及其他類別畸形的胎兒則不選入統(tǒng)計(jì)樣本。所有病例隨訪至出生時(shí)確定其是否健康為止。符合納入樣本標(biāo)準(zhǔn)的孕婦共388例。

1.2 研究方法

儀器使用彩色超聲多普勒診斷儀，型號(hào)：GE Voluson E8、GE V730 Expert和ACUSON S2000，凸陣探頭，頻率2～6 MHz。檢查方法：孕婦采平臥位探查，經(jīng)腹部超聲探查，當(dāng)胎兒頸部處于自然伸展?fàn)顟B(tài)，無前屈或后仰姿勢(shì)時(shí)，通過胎兒正中矢狀切面，完全暴露出胎兒頭部及骶尾部，測(cè)量胎兒頂臀徑，并將胎兒頭胸部正中矢狀切面充分放大使顏面占屏幕的1/2～2/3測(cè)量胎兒顱內(nèi)透明層，測(cè)量精度應(yīng)達(dá)到0.1 mm。測(cè)量顱內(nèi)透明層的標(biāo)準(zhǔn)切面應(yīng)清晰顯示鼻骨、腭、下頜骨、頸項(xiàng)透明層（NT）、丘腦（T）、中腦（M）、腦干（B）和延髓（MO），第四腦室表現(xiàn)為顱內(nèi)透明層（IT），位于腦干和第四腦室脈絡(luò)叢之間，IT平行于NT且以兩個(gè)線狀強(qiáng)回聲為邊界，前壁是背側(cè)腦干，后壁是第四腦室脈絡(luò)叢，在第四腦室與顱骨之間有一更細(xì)的透明層為小腦延髓池。

1.3 圖像觀察

由兩名從事產(chǎn)科超聲診斷5年以上的超聲科醫(yī)師調(diào)取出2018年1月—2020年1月所有在醫(yī)院行NT檢查的胎兒彩超圖像，其中達(dá)到上述檢查方法的圖像標(biāo)準(zhǔn)有388例，然后由這兩名醫(yī)師進(jìn)行第四腦室的辨認(rèn)并進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：把游標(biāo)放置在無回聲區(qū)上界的內(nèi)緣和下界的內(nèi)緣進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量三次取平均值（圖1）。同時(shí)測(cè)量胎兒的頭臀徑。然后調(diào)取這些胎兒在20～26周行超聲畸形篩查的圖像及報(bào)告，將這些數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)記錄進(jìn)行分析。同時(shí)講畸形胎兒進(jìn)行隨訪獲取病歷資料。

圖1 胎兒經(jīng)面部正中矢狀切面

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用頭臀徑作為自變量（x），IT作為因變量（y），繪制散點(diǎn)圖，見圖2。

圖2 頭臀徑（CRL）與IT關(guān)系散點(diǎn)圖

2 結(jié)果

388例孕婦中有5例經(jīng)孕中期胎兒畸形篩查中發(fā)現(xiàn)骶尾部囊性包塊、胎兒顱骨光環(huán)呈“檸檬頭”“香蕉小腦”，均在孕中期選擇引產(chǎn)，后證實(shí)為OSB，剩余383例中，有1例孕中期畸形篩查未發(fā)現(xiàn)胎兒異常，于產(chǎn)后1月發(fā)現(xiàn)背部有包塊，于外院手術(shù)診斷為OSB。其余382例未發(fā)現(xiàn)OSB相關(guān)表現(xiàn)。超聲檢查圖像顯示，382例正常胎兒均可以清楚顯示腦干與第四腦室脈絡(luò)叢之間的無回聲區(qū)，并可以準(zhǔn)確測(cè)量IT值。胎兒孕周在11～13+6周之間，頭臀徑在4.50～8.44 cm之間，其IT值從0.12 cm增長(zhǎng)到0.23 cm，孕周（12.56±1.01）周，頭臀徑（6.06±1.01） cm，IT值（0.17±0.28）cm，通過繪制散點(diǎn)圖可以發(fā)現(xiàn)胎兒IT值隨頭臀徑增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，呈線性增長(zhǎng)趨勢(shì)。用頭臀徑作為自變量（x），IT值作為因變量（y），回歸分析擬合最適曲線為線性回歸方程模型，方程Y=0.07+0.27X，其IT值與孕周呈現(xiàn)線性相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.974，證明其成正相關(guān)，IT值從頭臀徑為4.50 cm時(shí)的0.13 cm到頭臀徑為8.44 cm時(shí)增長(zhǎng)到0.23 cm。6例則后證實(shí)為OSB的胎兒，頭臀徑分別為5.54 cm、5.80 cm、6.00 cm、6.80 cm、6.78 cm、8.08 cm，經(jīng)兩名不了解診斷結(jié)果的超聲醫(yī)師檢查，其中5例均表示無法辨認(rèn)其IT，另1例中孕期漏診的胎兒NT檢查時(shí)測(cè)量IT值為0.04 cm。

3 討論

本次研究表明，在11～13+6周獲得胎兒經(jīng)面部正中矢狀切面時(shí)，未患OSB畸形的胎兒可以明確觀察到IT，測(cè)量IT內(nèi)緣的方法的重復(fù)性和可靠性較高。而OSB患兒則出現(xiàn)IT消失或測(cè)值受限。排除了14周以后IT篩查的原因?yàn)椋?4周以后的胎兒也可以清晰顯示IT，但由于可以很容易發(fā)現(xiàn)檸檬征和香蕉征，IT的測(cè)量則沒有必要。盡可能早的診斷對(duì)于胎兒畸形的意義更大。同時(shí)對(duì)于操作也有標(biāo)準(zhǔn)的切面，在測(cè)量IT時(shí)，胎方位盡量選擇仰臥位，胎兒面部朝向探頭，雖然俯臥位能清晰顯示IT，但因顱骨遮擋顱內(nèi)像腦干等其他結(jié)構(gòu)不能清晰顯示［4］。測(cè)量IT的平面選擇正中失狀切面，該切面不僅僅能清晰顯示IT，還能顯示NT和鼻骨以及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)［5］。而且一般用腹部超聲檢查測(cè)量IT，因腹部超聲面部正中失狀切面易見，但若需觀察組織器官和頭顱橫切面顱內(nèi)結(jié)構(gòu)可聯(lián)合使用陰道超聲檢查［4-5］。

脊柱裂在我國(guó)的發(fā)生率為0.274%，其中OSB占30.9%。OSB是胎兒最常見的神經(jīng)系統(tǒng)畸形之一，其發(fā)病率約為1/1 000，胎兒常在圍產(chǎn)期死亡，存活的胎兒也多伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙［6］。胎兒“檸檬頭”和小腦香蕉征是中孕期或晚孕期脊柱裂的經(jīng)典超聲表現(xiàn)，部分胎兒可出現(xiàn)腦室增寬、合并羊水過多等。在較小孕周時(shí)通過矢狀切面可顯示脊柱骨性排列不規(guī)則、背部或骶尾部有膨出物，橫切面顯示開放的脊柱成U形，冠狀切面可見分叉狀椎體替代正常椎弓的兩條平行線，可作出明確診斷。確定脊柱缺陷的位置和范圍很重要，這與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)。缺損位置越高范圍越大，嬰兒將來發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理?xiàng)l例》規(guī)定，OSB是18～24周超聲篩查應(yīng)診斷出的六大致死性畸形之一。研究者通常在中孕期進(jìn)行OSB的篩查，通過一些典型的聲像圖改變，如開放性椎體缺失、軟組織異常及相應(yīng)的頭部改變來發(fā)現(xiàn)OSB的蛛絲馬跡。目前，有報(bào)道認(rèn)為OSB與Arnold-ChiriaII型相關(guān)，即小腦扁桃體以及下蚓部、第四腦室、腦干下移進(jìn)入椎管，脊液滲漏到羊膜腔后，蛛網(wǎng)膜下腔低壓引起腦組織向尾側(cè)移位和阻塞性腦積水［7］。因而早期篩查發(fā)現(xiàn)羊水中AFP值偏高，也會(huì)傾向于是否有OSB的可能而進(jìn)一步要求彩超檢查，但通常也要等到中孕期。大量超聲人腦顯像研究表明，第四腦室呈低回聲，在從第8周的時(shí)候就可辨認(rèn)，本次研究所探討的既是在早孕期通過對(duì)胎兒IT的觀察與測(cè)量對(duì)OSB進(jìn)行診斷，這與OSB的大部分病例中第四腦室顯示不清與Chaoui等［8］研究相符合。

本研究通過測(cè)量388例孕婦的IT值與頭臀徑，382例均能清晰辨認(rèn)其IT，6例OSB的胎兒IT無法辨認(rèn)或者測(cè)值偏小。證明了11～13+6周正常胎兒的IT與頭臀徑的線性相關(guān)性。同時(shí)探討了測(cè)量IT值的可操作性，在沒有說明研究目的、也沒有指定某一固定多普勒超聲診斷儀的前提下，醫(yī)師均可以辨認(rèn)胎兒IT。同時(shí)選用經(jīng)腹部超聲，更好的顯示胎兒經(jīng)面部的正中矢狀切面。胎方位盡量選擇仰臥位，胎兒面部朝向探頭，雖然俯臥位能清晰顯示IT，但因顱骨遮擋顱內(nèi)像腦干等其他結(jié)構(gòu)不能清晰顯示。測(cè)量IT的平面選擇正中矢狀切面，該切面不僅僅能清晰顯示IT，還能顯示NT和鼻骨以及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。同時(shí)探討了11～13+6周正常胎兒IT值的參考范圍，使得早孕期IT值的測(cè)量具有可重復(fù)性與參考價(jià)值。本研究樣本中，有一例胎兒中孕期漏診OSB的診斷，但是回顧性分析其早孕期IT值為0.04 cm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同孕周胎兒IT的平均值，對(duì)于幫助早期診斷開放性脊柱裂相關(guān)畸形具有重要意義，同時(shí)彌補(bǔ)了中孕期篩查的一些不足。同時(shí)本項(xiàng)檢查沒有對(duì)胎兒及孕婦產(chǎn)生任何危害與副作用，也能夠被大部分孕婦所接受。本檢查項(xiàng)目是在早孕期NT檢查的同時(shí)所延伸的，對(duì)于醫(yī)院科室的開展較為可行，能夠在很大意義上提高早期OSB的診斷。

本研究還存在很多不足。數(shù)據(jù)樣本量不夠大，對(duì)于正常值的范圍還需要大量測(cè)值以證明。因出現(xiàn)1例OSB患兒的IT值偏小，說明用IT是否消失來定義診斷標(biāo)準(zhǔn)還不夠準(zhǔn)確，勢(shì)必需要更多樣本的OSB患者來進(jìn)行回顧性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)方法過于簡(jiǎn)單，對(duì)于數(shù)據(jù)分析還可能存在更多可能性。對(duì)于胎兒IT測(cè)量可能還與很多參數(shù)相關(guān)，例如孕婦血清指標(biāo)，胎兒羊水各個(gè)成份的指標(biāo)，也可以加入研究?jī)?nèi)容，豐富早期胎兒OSB診斷與IT相關(guān)性的緊密性與可靠性。IT值測(cè)量三次取平均值還是最大值也需要更多的數(shù)據(jù)支持和更多的資料予以驗(yàn)證。本次研究和近幾年來學(xué)者們的研究數(shù)據(jù)也有一些差異，這可能也存在著一些地域或者年齡等不同因素，也需要后期補(bǔ)充研究，對(duì)于大數(shù)據(jù)的再統(tǒng)計(jì)與分析。

綜上所述，孕11～13+6周IT值測(cè)量對(duì)OSB具有早期診斷價(jià)值，其厚度值與頭臀徑呈線性相關(guān)，可重復(fù)性強(qiáng)，同時(shí)本研究測(cè)得的孕11～13+6周IT的正常值范圍對(duì)早期測(cè)量提供了參考價(jià)值，具有臨床推廣意義，尤其對(duì)于早期篩查胎兒神經(jīng)管畸形具有重大意義。