王洽印

鹿邑縣人民醫(yī)院，河南 周口 477200

急性膽源性胰腺炎屬于常見急腹癥，膽結石為本病發(fā)生的主要原因，近年來發(fā)病率呈上升趨勢［1］。急性膽源性胰腺炎未得及時干預，病情進展后局部炎癥反應可累及周邊臟器，引發(fā)多臟器功能衰竭，嚴重威脅患者的生命安全［2］。目前針對急性膽源性胰腺炎的主要治療方案為手術治療，包括腹腔鏡手術、開腹手術等，開腹手術應用時間早，臨床普及度高，但術式創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多。有學者認為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于此類患者的治療中可減輕手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，彌補開腹手術的不足［3］。本研究為驗證腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床應用效果，收集60例患者進行分組研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2020 年1 月鹿邑縣人民醫(yī)院收治的60例急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石患者作為研究對象，所有病例符合《急性膽囊炎診治指南》［4］內相關診斷標準，納入標準：（1）無相關手術禁忌；（2）未伴肝硬化、肝癌等肝臟疾??；（3）知情研究自愿簽訂協(xié)議加入。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并心力衰竭、腎功功能損傷/衰竭；（3）基礎資料不全。60 例患者經隨機數(shù)表法分組，雙鏡組、開腹組各30 例，兩組患者年齡、性別、戶籍等基礎資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會支持。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 開腹組 于右側腹直肌作手術切口，長約13～18 cm，充分暴露手術視野后進行膽囊切除，若伴有膽總管結石再進行膽總管切開，借助取石鉗取石，后續(xù)留置T形管，縫合手術切口，進行術后抗感染治療。

1.2.2 雙鏡組 患者全麻后取平臥位，建立氣腹并進行探查，檢查腹腔內黏連、滲液等情況，針對膽總管結石者進行膽總管探查，確定膽總管情況后置入生物夾完成膽囊管夾閉，使用電鉤將膽囊管前臂切開，充分洗凈膽汁，觀察結石大小、分布情況后予以取石，部分結石較大者利用膽道鏡取石網(wǎng)完成取石操作，后續(xù)置入T 形管引流。于腹腔鏡下進行膽囊切除，夾閉、切斷膽囊管后對膽囊床進行分離，充分剝離后常規(guī)止血，探查患者胰腺病變情況進行處理，僅見輕度水腫者不進行手術干預，大量滲液并有組織出血壞死者進行壞死組織清除操作，術后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中失血量、住院總時長。取患者外周靜脈血4 mL，利用全自動生化分析儀（美國貝克曼，AU5800）測定患者術前及術后3 d 患者谷草轉氨酶（ALT）、膽紅素（TBIL）水平并組間比較；分離血清（轉速3 000 r/min，時間8 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測量術前及術后3 d 患者丙二醛（MDA）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平，并采用放射免疫法測量患者胃泌素、胃動素水平。統(tǒng)計術后感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標情況

雙鏡組患者的術中失血量少于開腹組，手術時間及住院總時長短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標情況（±s）

表2 兩組患者圍術期指標情況（±s）

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值住院總時長（d）10.61±1.87 13.06±2.18 4.672 0.001手術時間（min）60.38±15.26 80.25±20.11 4.311 0.001術中失血量（mL）104.63±16.38 165.28±23.54 11.584 0.001

2.2 兩組患者手術前后ALT、TBIL情況

兩組患者術前ALT、TBIL水平基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者ALT、TBIL 水平均明顯下降，雙鏡組ALT、TBIL水平顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后ALT、TBIL情況（±s）

表3 兩組患者手術前后ALT、TBIL情況（±s）

a表示組內術后3 d與術前比較，P＜0.05。

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值ALT（U/L）術前180.57±23.14 176.32±23.57 0.705 0.484術后3 d 60.21±7.08a 100.71±13.24a 14.775 0.001 TBIL（umol/L）術前50.63±7.41 51.42±7.65 0.406 0.686術后3 d 27.64±5.31a 40.15±6.11a 8.465 0.001

2.3 兩組患者手術前后血清MDA、Cor、NE水平情況

術前雙鏡組與開腹組血清MDA、Cor、NE 水平基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d 兩組患者血清MDA、Cor、NE 水平均有上升，但雙鏡組顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后血清MDA、Cor、NE水平情況（±s）

表4 兩組患者手術前后血清MDA、Cor、NE水平情況（±s）

指標MDA（mmoL/mL）術前術后3 d Cor（ug/L）術前術后3 d NE（ug/L）術前術后3 d開腹組（n=30）雙鏡聯(lián)合組（n=30）t值P值4.06±0.71 6.31±1.09 4.01±0.68 5.43±0.89 0.279 3.425 0.782 0.001 169.64±18.25 242.63±29.31 172.05±18.64 201.31±24.33 0.506 5.941 0.615 0.001 216.34±22.85 326.31±36.28 219.64±23.05 279.64±30.23 0.557 5.406 0.58 0.001

2.4 兩組患者手術前后血清胃泌素、胃動素水平情況

術前組間血清胃泌素、胃動素水平基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后均見下降，但雙鏡組顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術前后血清胃泌素、胃動素水平情況（±s） ng/L

表5 兩組患者手術前后血清胃泌素、胃動素水平情況（±s） ng/L

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值胃泌素術前22.06±3.64 21.42±3.59 0.686 0.496術后3 d 19.31±3.05 14.13±2.58 7.102 0.001胃動素術前260.36±30.25 263.64±30.94 0.415 0.679術后3 d 226.39±26.37 183.67±19.83 7.092 0.001

2.5 兩組患者手術前后并發(fā)癥情況

雙鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者手術前后并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

急性膽源性胰腺致胰腺出現(xiàn)炎癥反應。一般認為急性膽源性胰腺炎患者的膽道梗阻時間同胰腺局部炎性改變呈正相關，梗阻時間越長，胰腺壞死風險越大，因而臨床治療中及早解除結石嵌頓梗阻至關重要［5］。除及時解除梗阻外，對已有部分胰腺壞死的患者及早進行組織清除也是控制病情進展的關鍵。

目前，急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石患者的主要治療方法為手術治療。開腹手術臨床應用時間長，普及度高，術式相對成熟，但需大手術切口獲取手術視野，創(chuàng)傷性較大，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術的手術理念，且術后并發(fā)癥較多，切口感染防控難度較大，不利于患者術后康復。腹腔鏡、膽道鏡均為現(xiàn)代顯影技術與醫(yī)學結合的產物，通過腹腔鏡、膽道鏡置入可避免大切口開放患者病位區(qū)域的正常皮膚、肌肉組織獲取手術視野，大大降低了手術創(chuàng)傷性［6］。本次觀察中雙鏡組圍術期指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于開腹組，證實腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合使用有利于減輕手術創(chuàng)傷，縮短患者康復時間，減少術后并發(fā)癥。

TBIL、ATL 均為反映肝功能的常用指標，TBIL、ATL上升表明患者存在肝功能損傷，臨床研究認為急性膽源性胰腺炎發(fā)生后，患者膽紅素大量在肝細胞內沉積，導致干細胞代謝失常，未及時干預可進一步引起干細胞死亡，具體表現(xiàn)為患者病情越嚴重其TBIL、ATL水平越高［7］。本研究結果表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術可更快降低患者TBIL水平，減輕其對肝臟的影響。除上述指標外，本文還考察了不同術式對患者血清MDA、Cor、NE、胃泌素、胃動素水平的影響，其中MDA、Cor、NE 是反映機體應激反應的常用指標，表達水平越高，說明患者應激反應越嚴重，而應激反應可引起氧化應激損傷加重組織缺血、感染等，不利于預后［8］。胃泌素、胃動素是反映胃腸功能的常用指標，其表達水平與胃腸功能呈正相關，此類患者手術治療由于腸道牽引、拿捏等可能引起胃腸功能紊亂，導致術后食欲及體能下降，影響術后恢復［9］。本次研究結果顯示，雙鏡組血清MDA、Cor、NE、胃泌素、胃動素水平均優(yōu)于開腹組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術還可減輕手術應激及對患者胃腸功能的影響。么甲超等［10］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石患者的治療中具有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，患者肝功能恢復更快的優(yōu)點，且可更快解除患者的炎性狀態(tài)，與本研究有一定相似之處。

綜上所述，急性膽源性膽囊炎伴膽囊結石患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術較開腹手術創(chuàng)傷性更小，可減輕手術應激反應及對胃腸功能的影響，且術后并發(fā)癥更少，患者肝功能恢復更快，康復時間更短。