張 瑞

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院婦產科，河南 南陽 473000

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，不僅會引起產后出血和感染，甚至導致休克、胎死腹中等情況[1-2］。臨床根據患者情況適時進行剖宮產，可有效減少不良母嬰結局的發(fā)生[3-4］。但多數患者缺乏對疾病、手術相關認知，產生手術恐懼、預后擔憂等不良情緒，不能充分配合治療，影響手術效果。以循證護理理論為指導的臨床護理路徑通過提出問題、尋找證據、解決問題等環(huán)節(jié)，將護理內容流程化，以提升護理質量[5-7］。本研究選擇2019 年6 月—2020 年3 月南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院收治的76例前置胎盤患者作為研究對象，將以循證護理理論為指導的臨床護理路徑應用于前置胎盤患者中，取得良好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月—2020 年3 月南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院收治的76例前置胎盤患者作為研究對象，按隨機數表法分為對照組與觀察組，每組各38 例。對照組：年齡23～38 歲，平均年齡（29.96±2.44）歲；手術時孕周34～38周，平均孕周（36.37±0.68）周；前置胎盤類型為中央型22 例，邊緣型16 例。觀察組：年齡24～40 歲，平均年齡（30.20±2.56）歲；手術時孕周34～38 周，平均孕周（36.41±0.62）周；前置胎盤類型為中央型25 例，邊緣型13 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 （1）均為單胎妊娠。（2）符合《實用婦產科學》[8］前置胎盤診斷標準，并經影像學檢查確診。（3）均行子宮下段剖宮產術。

1.2.2 排除標準 （1）免疫功能、凝血功能障礙。（2）心、肺、腎等臟器疾患。（3）惡性腫瘤。（4）精神病史。（5）知曉研究內容，簽訂同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組實施常規(guī)護理。保持患者病房安靜、舒適，給予術前訪視和健康宣教，講解前置胎盤發(fā)生原因、剖宮產治療目的，協助患者完成各項檢查。術后密切監(jiān)測患者體征變化，給予用藥、飲食指導，預防并發(fā)癥發(fā)生等。

1.3.2 觀察組 觀察組實施以循證護理理論為指導的臨床護理路徑，具體如下。（1）成立臨床護理路徑小組。由科室護理人員、護士長組成，由醫(yī)院組織小組成員學習疾病相關的最新知識。（2）提出問題。根據以往前置胎盤剖宮產的護理缺陷、護理差錯進行總結，結合患者病歷資料，通過與患者交流，評估其對疾病的了解程度及心理狀況。根據評估結果，提出護理問題。（3）尋找依據。以“前置胎盤”“剖宮產”“臨床護理路徑”等為關鍵詞，查詢國內外最新文獻。根據文獻的科學性、可行性，篩選出相關文獻。總結最佳護理證據，制訂臨床護理路徑，包含術前、術中及術后干預。（4）護理路徑落實。①術前護理。循證問題與依據：患者認知不足、配合度低、情緒較差。術前向患者介紹病房、醫(yī)院環(huán)境，評估患者既往史，教會患者自我胎心監(jiān)護。向患者及家屬詳細講解前置胎盤、剖宮產知識，告知手術流程，緩解其負性情緒。②術中護理。循證問題與依據：手術會引起患者強烈應激反應，影響手術效果。術前評估患者情感狀態(tài)，采用輕撫患者肩膀、分散患者注意力、講述以往成功治療案例等心理干預。常規(guī)進行體征監(jiān)測、備皮、藥物及器械準備等，術中及時緩解患者不良情緒。使用加溫器加熱預輸液體，建立多條靜脈通道?；颊叱鲅浚?00 mL時，進行子宮按摩，胎盤自然剝離；出血量≥500 mL，則加強子宮收縮處理，進行人工剝離胎盤。胎兒娩出后，詳細檢查新生兒情況，第一時間告知產婦新生兒狀況，幫助其進行母嬰接觸。③術后護理。循證問題與依據：剖宮產術后可能發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，患者的不良情緒可加重切口疼痛。定時觀察患者陰道出血量、性狀、排氣等情況，評估會陰惡露情況。重點進行疼痛及并發(fā)癥護理，每4～6 h 評估1 次疼痛情況，輕度疼痛者，分散其注意力，中重度疼痛者，報告醫(yī)生給予藥物干預，定時按摩患者子宮。術后在患者臀下墊接血器，會陰有傷口者，根據浸濕的紗布數量，估計出血量。指導患者進行床上下肢鍛煉，拔除尿管后協助其下床活動。術后禁食6 h 后，給予少量米湯，避免進食產氣類食物，肛門排氣后，給予半流食。鼓勵患者母乳喂養(yǎng)，產后使用經嚴格消毒的用品及器械，出院前指導飲食、母乳喂養(yǎng)技巧等。持續(xù)干預至患者出院。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者術中及術后24 h出血量。（2）比較兩組新生兒出生1 min、5 min 時Apgar 評分，包括肌張力、脈搏、對刺激的反應、膚色、呼吸5項，每項按0～2分評分，7～10分為正常，評分越高越好。（3）統(tǒng)計比較兩組患者不良母嬰結局發(fā)生率，包括胎兒窘迫、新生兒窒息、子宮切除、產褥感染、膀胱損傷等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后24 h出血量情況

觀察組術中、術后24 h出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中、術后24 h出血量情況（±s） mL

表1 兩組患者術中、術后24 h出血量情況（±s） mL

組別對照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值術中出血量364.42±25.63 318.39±22.47 8.325 0術后24 h出血量515.73±46.28 425.87±26.94 10.344 0

2.2 兩組新生兒Apgar評分情況

觀察組新生兒出生1 min 、5 min 時Apgar 評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評分情況（±s） 分

表2 兩組新生兒Apgar評分情況（±s） 分

組別對照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值1 min Apgar評分8.12±0.35 9.05±0.23 13.689 0 5 min Apgar評分9.24±0.29 9.77±0.10 10.651 0

2.3 兩組患者不良母嬰結局發(fā)生情況

觀察組不良母嬰結局發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良母嬰結局發(fā)生情況 例（%）

3 討論

剖宮產能夠幫助前置胎盤患者有效解決分娩問題，但多數患者對疾病認知不足，易產生不良情緒，導致不同程度的應激反應發(fā)生，引起生命體征波動[9-10］。在前置胎盤患者圍術期采取合理、科學的護理干預，對提高分娩安全性具有重要意義。

臨床護理路徑是將護理細節(jié)納入一定的流程中，可避免護理差錯的發(fā)生。循證護理則是在循證依據的基礎上對護理方法進行優(yōu)化、改進，為患者提供個性化、科學性的護理服務[11-13］。本研究結果顯示，觀察組術中、術后24 h出血量較少，新生兒出生1 min 、5 min 時Apgar 評分較高，不良母嬰結局發(fā)生率較低，表明以循證護理理論為指導的臨床護理路徑利于改善前置胎盤患者母嬰結局。本研究通過提出前置胎盤剖宮產圍術期的相關循證問題，尋找循證依據，并充分結合臨床實際，使得護理更具有真實性、科學性和實用性，從而更好地適用于患者。針對患者認知不足、配合度低、情緒較差等問題，本研究加強術前健康宣教和心理護理，能增加患者對疾病及手術的認知，緩解消極情緒，減輕患者應激反應發(fā)生，利于手術順利開展[14-17］。針對手術會引起患者強烈應激反應、術中配合度影響手術效果等問題，完善術中止血措施，增加保溫措施，可避免患者出現低體溫，進一步減輕生理應激反應發(fā)生對機體功能造成的影響，進而減少術中出血量，改善母嬰結局[18-21］。針對剖宮產術后可能發(fā)生出血、感染等不良母嬰結局，加強對新生兒的觀察與護理，減少新生兒窒息的發(fā)生。早期進食，盡早下床活動，滿足患者術后恢復所需營養(yǎng)，還可促進子宮收縮及各項功能恢復，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生[22-23］。

綜上所述，以循證護理理論為指導的臨床護理路徑利于減少前置胎盤患者剖宮產術中及術后出血量，改善母嬰結局，值得臨床應用。