徐 會(huì)，付品佳，張福紅，王曉輝

駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

小兒腹股溝疝是小兒外科常見疾病之一，發(fā)病區(qū)域在患兒下腹壁、大腿之間的交界三角區(qū)域內(nèi)，是腹腔臟器通過解剖屏障較為薄弱的腹股溝區(qū)突出體表所形成的一種腹外疝[1]。小兒腹股溝疝中男性患兒多于女性患兒，由于男性在胚胎時(shí)期，睪丸自腹膜后第2～3腰椎旁逐漸下降至陰囊，在下降過程中形成了健在的腔隙[2]。治療腹股溝疝主要方式為手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)可逐漸彌補(bǔ)傳統(tǒng)開放手術(shù)的不足，達(dá)到更好的治療效果，手術(shù)形成創(chuàng)面較小，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。為進(jìn)一步改善腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)治療效果，圍術(shù)期的科學(xué)護(hù)理已成為臨床工作的重點(diǎn)內(nèi)容[4]。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是外科圍手術(shù)期處理創(chuàng)新理念和康復(fù)治療模式，通過采取一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，有效減輕患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解患兒疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患兒住院時(shí)間，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究探討加速康復(fù)外科在小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，為今后護(hù)理工作提供方向，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年2 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的90例腹股溝疝患兒作為研究對象，所有患兒均接受腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為ERAS 組和對照組，每組各45 例。ERAS 組中男35 例，女10 例，年齡1～11歲，平均年齡（5.16±1.05）歲，左側(cè)12 例，右側(cè)33 例；對照組中男33 例，女12 例，年齡1～10 歲，平均年齡（5.27±1.12）歲，左側(cè)11例，右側(cè)34例。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征和腹股溝陰囊B 超檢查確診為腹股溝疝。②患兒年齡＞1 歲。③患兒均為單側(cè)疝。④患兒均符合腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)指征。⑤患兒家長對本研究均知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并肝腎功能異常。②患兒存在凝血功能障礙。③患兒有既往腹部手術(shù)史。④患兒合并隱睪、睪丸腫物、睪丸下降不全。⑤患兒存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙。

1.3 研究方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前給予常規(guī)健康宣教，告知患兒家屬手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，禁食8 h，禁水6 h，對患兒生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，給予氧氣吸入，保持呼吸通暢，術(shù)后根據(jù)患兒腸道蠕動(dòng)恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)正常飲食。

ERAS 組采用加速康復(fù)外科理念對圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理。對患兒家屬詳細(xì)講解腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)相關(guān)知識，腹股溝疝發(fā)生原因和防治、手術(shù)過程，并發(fā)癥等，對患兒家屬進(jìn)行心理干預(yù)，緩解其緊張和焦慮情緒。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h給予50 mL葡萄糖水口服，以緩解因饑餓引發(fā)低血糖癥狀，并給予患兒開塞露進(jìn)行輔助通便，對患兒情緒進(jìn)行安撫。（2）術(shù)中護(hù)理。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，注意液體輸入量和輸入速度，保持手術(shù)室溫度22～25 ℃，濕度為45%～65%，對輸液速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持液體溫度37 ℃左右，給予患兒加熱墊、棉被等保暖措施，防止溫度過低導(dǎo)致患兒發(fā)生冷顫；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患兒體征，根據(jù)患兒手術(shù)情況及時(shí)調(diào)節(jié)各項(xiàng)儀器參數(shù)。（3）術(shù)后護(hù)理。輔助患兒去枕平臥，保持頭部偏向一側(cè)，麻醉清醒后取屈膝仰臥位，做好疼痛護(hù)理工作，緩解腹部切口張力和疼痛。通過提供玩具或播放動(dòng)畫片等方式分散患兒注意力，可通過舔棒棒糖以減輕饑餓感，維持患兒情緒穩(wěn)定，術(shù)后密切觀察患兒臉色，提倡早期主動(dòng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后4 h 可少量飲水，15 min 后無不適癥狀可進(jìn)食流質(zhì)食物，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸恢復(fù)至正常飲食。為預(yù)防患兒出現(xiàn)低體溫，應(yīng)注意觀察暖箱，并于水槽中添加滅菌蒸餾水，每日更換1 次。針對患兒疼痛癥狀給予及時(shí)對癥處理，必要時(shí)可遵醫(yī)囑適當(dāng)口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床相關(guān)指標(biāo)。包括麻醉復(fù)蘇時(shí)間、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間。（2）胃腸道功能。分別于術(shù)前和術(shù)后1 d抽取患兒空腹靜脈血4 mL，離心后采用放射免疫分析法檢測患兒胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）和生長抑素（SS）水平。（3）不良反應(yīng)。包括胃腸道反應(yīng)、蘇醒期躁動(dòng)、腹部灼燒和肺部感染。（4）疼痛程度。1～7 歲患兒根據(jù)FLACC 疼痛評估量表進(jìn)行評估，7 歲以上患兒使用面部表情法進(jìn)行疼痛評估，包括無痛、輕度、中度、重度。（5）護(hù)理工作滿意度。包括非常滿意、一般滿意和不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)情況

ERAS 組患兒麻醉復(fù)蘇時(shí)間、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患兒臨床相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別ERAS組（n=45）對照組（n=45）t值P值麻醉復(fù)蘇時(shí)間（min）22.69±2.39 37.61±3.82 22.212 0腸道排氣時(shí)間（h）12.76±4.28 19.34±5.94 6.029 0住院時(shí)間（h）24.97±3.29 49.61±5.86 24.593 0

2.2 兩組患兒手術(shù)前后胃腸道功能情況

術(shù)前兩組患兒胃腸道功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d ERAS 組患兒MTL、SS 水平高于對照組，GAS 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后胃腸道功能情況（±s）

表2 兩組患兒手術(shù)前后胃腸道功能情況（±s）

a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與手術(shù)前比較，P＜0.05。

組別ERAS組（n=45）術(shù)前術(shù)后1 d對照組（n=45）術(shù)前術(shù)后1 d MTL(ng/L)GAS(ng/L)SS(mg/L)76.69±8.39 264.61±28.82ab 267.76±26.28 152.34±15.94ab 49.97±5.29 72.61±8.86ab 75.19±8.18 201.26±21.87b 267.16±25.91 176.13±18.49b 48.96±5.32 61.06±6.4b

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況

ERAS 組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患兒術(shù)后疼痛程度情況

ERAS 組患兒無痛例數(shù)明顯多于對照組，重度疼痛例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后疼痛程度情況 例（%）

2.5 兩組患兒家長護(hù)理工作滿意度情況

ERAS 組患兒家長護(hù)理工作滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒家長護(hù)理工作滿意度情況 例（%）

3 討論

隨著對腹股溝疝氣認(rèn)知的加深和腹腔鏡器械更新?lián)Q代，腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)同[6]。但腹股溝疝患兒年齡普遍偏小，患兒機(jī)體尚未發(fā)育完全，對腹腔鏡手術(shù)耐受程度較低，可能加重患兒應(yīng)激反應(yīng)，影響患兒術(shù)后恢復(fù)效果[7]。腹腔鏡手術(shù)雖然具有微創(chuàng)性，但也是侵入性治療方式，會(huì)對機(jī)體造成損傷，術(shù)中需進(jìn)行麻醉，麻醉藥物可能對患兒胃腸功能產(chǎn)生抑制效果。目前腹股溝疝患兒的康復(fù)情況多與手術(shù)過程中操作及圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量相關(guān)，患兒術(shù)后并發(fā)癥、應(yīng)激反應(yīng)等均可影響患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。

ERAS 理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對患者圍手術(shù)期給予優(yōu)化干預(yù)措施，為患者提供高效護(hù)理服務(wù)，減少患者機(jī)體和心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，患者可完成快速康復(fù)。ERAS 主要內(nèi)容為微創(chuàng)外科、快速通道麻醉、術(shù)前縮短禁食時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛等，降低患兒饑餓程度，提高其機(jī)體耐受程度，改善新陳代謝狀態(tài)。ERAS 理念通過術(shù)前與患兒家長密切交流，增加其對手術(shù)過程的了解程度，避免因錯(cuò)誤認(rèn)知而產(chǎn)生的不安情緒，增強(qiáng)治療配合度和依從性，有利于形成和諧的護(hù)患關(guān)系；術(shù)中通過給予患兒適當(dāng)保暖措施，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，減少患兒應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后通過進(jìn)食和體位調(diào)整等干預(yù)措施，可有效緩解患兒術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)早期運(yùn)動(dòng)和飲食干預(yù)可促進(jìn)患兒腸道蠕動(dòng)，增加營養(yǎng)吸收，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果提示，ERAS 可改善腹股溝疝患兒臨床指標(biāo)，通過術(shù)前排空膀胱縮短患兒排氣時(shí)間，促進(jìn)患兒迅速康復(fù)；同時(shí)，ERAS 可提高小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)后胃腸道功能，分析其原因是由于術(shù)后讓患兒早期進(jìn)食，在一定程度上可防止腸道細(xì)菌移位，減輕患兒術(shù)后腸道壓力，保護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)患兒胃腸道功能恢復(fù)。ERAS 組患兒無痛例數(shù)明顯多于對照組，重度疼痛例數(shù)明顯少于對照組，提示ERAS 可減輕小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)后疼痛程度。ERAS組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示ERAS可降低腹股溝疝患兒術(shù)后不良反應(yīng)。ERAS 組患兒家長護(hù)理工作滿意度明顯高于對照組，提示患兒家長對于ERAS干預(yù)模式接受程度高，具有較好依從性。

綜上所述，ERAS 在小兒腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可明顯縮短患兒排氣時(shí)間和住院時(shí)間，改善患兒胃腸道功能，且患兒不良反應(yīng)較少，患兒家長護(hù)理工作滿意度高。但本研究也存在一定局限性，所選取樣本例數(shù)較少，且均為我院患兒，加上患兒個(gè)體差異、因素，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，建議開展更大規(guī)模隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。