李亮亮 孟浩 房強(qiáng) 李學(xué)博

近年來，醫(yī)患矛盾已上升為社會主要矛盾之一，因而醫(yī)療損害民事賠償糾紛案件在民事訴訟所占比例也呈逐漸上升趨勢。2018年10月1日起實施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，從一定程度上防控了我國的醫(yī)患糾紛問題的產(chǎn)生，但因公眾維權(quán)意識的增強(qiáng)及醫(yī)療糾紛形成原因的復(fù)雜多樣性[1]，目前該類案件的數(shù)量仍居高不下[2]。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的訴訟實務(wù)中，司法鑒定成為解決以及認(rèn)定相關(guān)問題的重要手段。然而，醫(yī)療糾紛案件鑒定過程中的專業(yè)性和復(fù)雜性，衍生出了一些新的爭議焦點。鑒定所圍繞的主要問題，是在診療過程中醫(yī)務(wù)人員是否盡到告知義務(wù)、診療過程是否有過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及過錯原因力的大小等；除此之外，一些后續(xù)的傷殘評定、三期及護(hù)理依賴等，也可能成為醫(yī)患雙方有爭議的問題。

本文針對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中有涉司法鑒定爭議的焦點問題，以北大法寶檢索平臺所收錄的2020年度山東省司法案例為樣本，對司法鑒定之爭議焦點進(jìn)行統(tǒng)計分析。

一、案件資料的搜集及統(tǒng)計結(jié)果

以北大法寶所公開發(fā)布的司法案例為數(shù)據(jù)來源，以“案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”“審理法院：山東省”全文：司法鑒定”“審結(jié)日期：2020.1.1-2020.12.31”為檢索條件進(jìn)行檢索，得到2020年度案例共581例；該年度案件類型全部為民事該案件，其審理程序上無特別程序和執(zhí)行等程序。2020年度山東省各地級市中級人民法院轄區(qū)內(nèi)的案件量排名前五的，分別為濟(jì)南111例、濰坊57例、煙臺56例、青島45例、德州35例。法院受理方面，高級人民法院、中級人民法院、基層人民法院占比分別為5.05%、36.07%、58.88%；審理程序方面，一審、二審、再審、簡易程序案件量分別為127、186、34、234；終審結(jié)果方面，二審維持原判、二審改判、再審維持原判、再審改判占比分別為51.20%、43.71%、2.10%、2.99%。

二、山東省各級法院2020年度醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中司法鑒定的爭議焦點

（一）有無司法鑒定爭議及其的概況

按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》相關(guān)規(guī)定，為了明確責(zé)任而進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，可以選擇醫(yī)學(xué)會或司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定；所出具的醫(yī)療損害鑒定意見，應(yīng)當(dāng)載明并詳細(xì)論述：是否存在醫(yī)療損害以及損害程度、是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與醫(yī)療損害是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過錯在醫(yī)療損害中的責(zé)任程度這4項內(nèi)容。此外，法院在處理實際案件中，除了上述醫(yī)療損害鑒定外，一般還需要對傷殘等級、誤工期限、營養(yǎng)期限、護(hù)理期限及所需護(hù)理員的人數(shù)等進(jìn)行鑒定。而本文中所探析的爭議，除特殊說明外，僅指上述鑒定中醫(yī)患雙方對司法鑒定之相關(guān)問題的爭議。

在本文所分析的581例案件中，明確載明司法鑒定存在爭議及其焦點問題的有268件，占總案件數(shù)的46.13%；存在爭議但未說明焦點問題的有18件，占總案件量的3.10%；鑒定中因為某些原因未能進(jìn)行司法鑒定的有86件，占總案件量的14.80%；無司法鑒定爭議的有173件，占總案件量的29.78%；未載明有無爭議的有36件，占總案件量的6.20%。

（二）司法鑒定中的爭議焦點

分析上述明確載明司法鑒定爭議焦點的268例案件，可以將爭議焦點分為關(guān)于鑒定結(jié)論爭議焦點和關(guān)于鑒定程序爭議焦點。鑒定結(jié)論爭議焦點集中在是否有過錯、過錯與損害的因果關(guān)系、過錯參與度（或原因力大小）、傷殘等級、三期、護(hù)理依賴及其他相關(guān)費用等。鑒定程序爭議焦點主要集中在鑒定人機(jī)構(gòu)資質(zhì)、鑒定人資質(zhì)、鑒定材料的質(zhì)證、查體程序、鑒定書格式等。一些案件的爭議焦點可能包含上述多項，具體占比詳見下表1。案件的爭議焦點多由司法鑒定中過錯參與度這一爭議焦點確定的賠付比例和賠付金額等問題引起。

表1 司法鑒定中爭議焦點問題占比

（三）過錯參與度的表述情況

在司法鑒定鑒定意見書中，各鑒定機(jī)構(gòu)對過錯參與度的描述不盡相同。有些采用責(zé)任程度描述法，通常描述為主要責(zé)任、次要責(zé)任、同等責(zé)任、同等-主要責(zé)任、次要-同等責(zé)任等；有些采用數(shù)字區(qū)間法，例如16～30%、45～55%、50～70%；有些采用確定數(shù)字法，例如30%、50%、90%等。在本文所統(tǒng)計的介紹了過錯參與度的案例中，有55.8%的案例鑒定意見采用數(shù)字區(qū)間法描述過錯參與度，有31.3%采用責(zé)任程度法描述過錯參與度，有12.9%采用確定數(shù)字法描述過錯參與度。

（四）醫(yī)院承擔(dān)比例與過錯參與度的情況

醫(yī)院對損失賠償?shù)某袚?dān)比例是法院在裁判過程中的一項判決事項，過錯參與度是司法鑒定中的一項鑒定事項，兩者的關(guān)系并不是簡單的依從關(guān)系。法官在裁定醫(yī)院承擔(dān)比例時除了考慮由司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的過錯參與度外，還要考慮由案件的實際情況，例如案件性質(zhì)、當(dāng)事人年齡、身體等具體情況。在本文所統(tǒng)計的存在過錯參與度的案例中，僅有2例法院未參考鑒定機(jī)構(gòu)的參與度，其他案例所裁定的醫(yī)院承擔(dān)比例都在過錯參與度范圍內(nèi)或接近過錯參與度數(shù)值。

（五）未進(jìn)行司法鑒定的原因

對86例最終未進(jìn)行司法鑒定的案件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要原因包括：當(dāng)事人不申請、不配合鑒定，當(dāng)事人不繳納鑒定費，鑒定材料缺失或不完整，當(dāng)事人就病歷等鑒定材料不認(rèn)可，超出能力鑒定范圍，超過訴訟時效，等等。未能進(jìn)行鑒定的原因具體情況詳見下表2。

表2 未能進(jìn)行司法鑒定的原因

三、討論

自《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》實施以來，對醫(yī)療損害糾紛案件的處理有了理論的指導(dǎo)性文件，但是就目前的數(shù)據(jù)以及現(xiàn)實情況來看，案件的處理依舊存在諸多問題。盡管受到新冠肺炎疫情的影響，2020年1月1日至4月31日案件量有所下降，僅有121件，僅占年度總量的20.80%，但隨后案件量迅速增加，說明此類案件并無減少趨勢，其中所反映出的問題也越來越突出。

（一）案件爭議焦點與司法鑒定爭議焦點的聯(lián)系

案件的爭議焦點與司法鑒定中的爭議焦點存在部分重疊，但并不完全相同，其原因在于，司法鑒定中的爭議焦點屬于案件審理過程中爭議焦點的一部分，兩者是個體與總體的關(guān)系。少部分案件的爭議焦點即為司法鑒定中的爭議焦點，這類案件較少，大部分案件除了司法鑒定爭議焦點外，還有其他爭議焦點且多涉及金額，例如護(hù)理費、醫(yī)療費、撫慰金等。這是因為醫(yī)療損害司法鑒定和法醫(yī)臨床鑒定大都針對有無過錯、過錯參與度、傷殘等級、三期以及護(hù)理依賴等，而不涉及賠付問題。除此之外，對鑒定意見無異議，但因為法院未采信或未完全采信鑒定意見而產(chǎn)生的爭議，這類爭議多出現(xiàn)在鑒定意見書所認(rèn)為的過錯參與度與法院所裁定的醫(yī)院賠付比例不相一致的案件。

（二）關(guān)于醫(yī)療行為過錯參與度的評判

就目前數(shù)據(jù)分析，在各項司法鑒定的爭議焦點中，爭議最大的是過錯參與度（或原因力）大小。在法庭認(rèn)可鑒定意見的案件中，過錯參與度大小可能直接影響到法官的判決和醫(yī)院的賠付比例。但目前對過錯參與度的評定，沒有統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，大部分需要依靠鑒定人的經(jīng)驗；又由于從事當(dāng)前醫(yī)療損害案件的鑒定人并非相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生，由他們對參與度進(jìn)行判定容易引發(fā)醫(yī)方的質(zhì)疑。有鑒于此，一方面要加強(qiáng)對鑒定人的業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)；另一方面鑒定機(jī)構(gòu)也要成立相應(yīng)的外部專家團(tuán)隊，遇到特別專業(yè)或疑難案件時，可以通過會診的方式，聽取多位專家意見，在眾多意見的支持下給出相關(guān)的鑒定結(jié)論。

（三）未能進(jìn)行司法鑒定的原因分析

通過本研究統(tǒng)計，超出技術(shù)條件及能力范圍是未進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定的主要原因。大部分醫(yī)療損害案件的鑒定不需要依靠儀器設(shè)備，主要是鑒定人依據(jù)相關(guān)理論、技術(shù)與方法，對鑒定材料進(jìn)行審閱、判斷鑒定的可行性等。但由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)的局限性以及醫(yī)學(xué)理論與實踐的差異性等，讓鑒定人在針對某些醫(yī)療損害案件時，不能得出確切的鑒定結(jié)論或通過專家討論不能得出統(tǒng)一的鑒定意見，導(dǎo)致案件鑒定終止。鑒定材料缺失不完整或當(dāng)事人不配合鑒定，也是導(dǎo)致案件未能鑒定的重要原因。當(dāng)事人要保管好所有與醫(yī)療相關(guān)的材料，醫(yī)院也應(yīng)該做好醫(yī)療記錄的保存和備份。為了更大限度地節(jié)約社會資源和促進(jìn)社會和諧，包括案件當(dāng)事人和法律工作者在內(nèi)的相關(guān)人員，應(yīng)當(dāng)慎重考慮自己的每一個決定，更不能因為一時激動或意氣用事而引發(fā)損害大眾利益的行為。