楊華

在美國，每年由于欺詐所導(dǎo)致的醫(yī)療費用成本高達數(shù)百億美元，約占其醫(yī)療費用總支出的3%，這還只是某些部門的保守估計，而據(jù)美國執(zhí)法機構(gòu)估算，其每年因醫(yī)療保障欺詐而造成的醫(yī)療費用成本約占其醫(yī)療費用總支出的10%。[1]

不斷攀升的醫(yī)療衛(wèi)生費用支出和日益猖獗的醫(yī)療保障欺詐，促使美國當(dāng)局、醫(yī)藥服務(wù)供方等利益相關(guān)者十分重視對醫(yī)療保障欺詐的規(guī)制①，其經(jīng)驗可圈可點。我國介紹美國對醫(yī)療保障欺詐之規(guī)制的文獻多限于立法、司法等外部規(guī)制，而鮮有關(guān)注對醫(yī)療保障欺詐的內(nèi)部規(guī)制，即醫(yī)藥服務(wù)供方在政府部門指導(dǎo)監(jiān)督下，自愿履行醫(yī)療保障合規(guī)義務(wù)[2]。相對于外部規(guī)制而言，醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制既起到了防患于未然的作用，又利于善意守法者合規(guī)義務(wù)的履行。②筆者通過搜集查閱公開發(fā)表的外文期刊文獻與美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部、國家衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會等官方網(wǎng)站上的公開資料，試從回應(yīng)性規(guī)制理論、風(fēng)險管理理論切入，介紹并分析美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的體系與內(nèi)容，期能有助于我國對醫(yī)療保障欺詐的規(guī)制建設(shè)。

一、醫(yī)療保障欺詐之規(guī)制的理論基礎(chǔ)：回應(yīng)性規(guī)制與風(fēng)險管理之理論

欺詐成因的研究一直是心理學(xué)家、犯罪學(xué)家所關(guān)心的議題，只有對欺詐成因具有明確的認知，才能從源頭上遏制欺詐。欺詐三角形理論（The Fraud Triangle Theory）是當(dāng)前學(xué)術(shù)界和實務(wù)界所公認的主流欺詐成因理論。根據(jù)該理論，財務(wù)壓力是使欺詐形成的主要動機，無效的管理控制為欺詐形成提供機會，而合理化借口則是欺詐得以踐行的助力因素。[3]欺詐三角形理論使對欺詐的規(guī)制更側(cè)重于組織內(nèi)部的合規(guī)建設(shè)，文化、控制與價值觀是合規(guī)建設(shè)的欲求目標(biāo)。詳言之，合規(guī)文化的建設(shè)有助于減少甚至消滅欺詐的動機，有效的內(nèi)部控制可以杜絕欺詐發(fā)生的機會。

對欺詐之內(nèi)部規(guī)制的因緣雖然要追溯到欺詐三角形理論，但是其具體規(guī)制體系的架構(gòu)和內(nèi)容設(shè)計，則需要回應(yīng)性規(guī)制理論和風(fēng)險管理理論的支撐。

（一）回應(yīng)性規(guī)制理論

回應(yīng)性規(guī)制理論所探討的，是規(guī)制者如何執(zhí)法才能更有效地使規(guī)制對象合規(guī)的問題。不同于命令控制型的傳統(tǒng)政府規(guī)制③，也不同于無限制的完全自由，回應(yīng)性規(guī)制理論重視規(guī)制者與規(guī)制對象之間的信任與合作，根據(jù)合規(guī)動機的善惡程度，強調(diào)規(guī)制手段的柔性、遞進性和交互性，認為應(yīng)當(dāng)動態(tài)、交互地使用自我規(guī)制、元規(guī)制和傳統(tǒng)政府規(guī)制等策略，取長補短，塑造規(guī)制對象的合規(guī)價值觀和內(nèi)部文化，快速有效地達到合規(guī)目的。[4]回應(yīng)性規(guī)制理論為合作規(guī)制治理模式提供了理論依據(jù)；合作規(guī)制治理模式強調(diào)從行政管理為主的政府規(guī)制轉(zhuǎn)向多中心、多主體、多層次的合作規(guī)制治理[5],以自我規(guī)制和元規(guī)制為核心策略達到合規(guī)目的。實踐中，回應(yīng)性規(guī)制理論往往是通過一系列金字塔模型予以具體化和實操化；其中，規(guī)制策略金字塔涉及一個行業(yè)的規(guī)制策略設(shè)計，在架構(gòu)上，金字塔底部至頂部分別由無限制的自由、自我規(guī)制、元規(guī)制和傳統(tǒng)政府規(guī)制四個層級構(gòu)成——自我規(guī)制和元規(guī)制位于規(guī)制策略金字塔中段，且規(guī)制對象的自由裁量權(quán)亦由金字塔底部的最大漸次遞減到頂部的最小，如此便較好地體現(xiàn)了合作規(guī)制的交互性。所謂“自我規(guī)制”是指一個組織對其內(nèi)部成員、機構(gòu)以及運營活動等是否符合法律法規(guī)要求的約束和規(guī)范。而“元規(guī)制”在西方學(xué)界因規(guī)制者和規(guī)制對象的不同有著多面向的含義表達，如廣義上的對自我規(guī)制的規(guī)制，其規(guī)制者包括政府和非政府組織[6]；狹義上的中央政府對規(guī)制機構(gòu)規(guī)則制定活動的規(guī)制[7]或者政府機構(gòu)對規(guī)制對象自我規(guī)制的規(guī)制等[8]。鑒于對醫(yī)療保障欺詐之規(guī)制主要表現(xiàn)為政府作為規(guī)制者與醫(yī)藥服務(wù)供方作為規(guī)制對象之間的交互關(guān)系，故本文的“元規(guī)制”含義定位于狹義層面上政府機構(gòu)對規(guī)制對象自我規(guī)制的規(guī)制。元規(guī)制與自我規(guī)制具有相當(dāng)關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為元規(guī)制的目的意在解決純粹自我規(guī)制存在的缺陷；而自我規(guī)制又往往根植于元規(guī)制，表現(xiàn)在一方面元規(guī)制引導(dǎo)自我規(guī)制的啟動，另一方面元規(guī)制以接受反饋、監(jiān)督、整改等方式促進自我規(guī)制的完善。自我規(guī)制與元規(guī)制的交互，表面上是規(guī)制對象內(nèi)部規(guī)制與政府外部規(guī)制結(jié)合的過程規(guī)制，實質(zhì)上是以合規(guī)且如何更有效為任務(wù)目標(biāo)，圍繞規(guī)制對象之內(nèi)部規(guī)制而展開的自治與他治的互動過程，自我規(guī)制與元規(guī)制無非是實現(xiàn)任務(wù)目標(biāo)的手段。

回應(yīng)性規(guī)制理論在美國政府對醫(yī)療保障欺詐之規(guī)制的實踐中得到了較好的體現(xiàn)。申言之，針對醫(yī)療保障欺詐行為，美國在聯(lián)邦層面制定了《虛假陳述法》《反回扣法》《醫(yī)生自我轉(zhuǎn)介法》《醫(yī)療保險便攜性與問責(zé)法》和《病人保護與平價醫(yī)療法》等相關(guān)立法，明確了醫(yī)藥服務(wù)供方所應(yīng)履行的合規(guī)義務(wù)。為了引導(dǎo)醫(yī)藥服務(wù)供方之合規(guī)義務(wù)的履行，美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部的監(jiān)察長辦公室（以下簡稱“監(jiān)察長辦公室”）發(fā)布十余個醫(yī)藥服務(wù)供方合規(guī)計劃指南。這些指南只是標(biāo)準版的合規(guī)計劃范本，目的在于引導(dǎo)醫(yī)藥服務(wù)供方自我規(guī)制，即根據(jù)自身的規(guī)模、財力、人員與機構(gòu)設(shè)置制定內(nèi)部執(zhí)行的合規(guī)計劃；而如果在合規(guī)計劃執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)潛在欺詐的漏洞甚至有實際欺詐的情形，政府仍將干預(yù)介入，啟動元規(guī)制策略。從主動的自我披露協(xié)議到被動的誠信協(xié)議，政府的干預(yù)力度逐級增強，但仍保留規(guī)制對象以較大的自我規(guī)制空間，政府主要負責(zé)監(jiān)督協(xié)議的履行。這種政府對醫(yī)藥服務(wù)供方自我規(guī)制的規(guī)制，屬于柔性執(zhí)法的勸服手段，仍是一種不同于外部行政、司法制裁的內(nèi)部規(guī)制。

（二）風(fēng)險管理理論

雖然回應(yīng)性規(guī)制理論明晰了美國對醫(yī)藥保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的結(jié)構(gòu)邏輯，但是對于實務(wù)中具體欺詐風(fēng)險點和實際欺詐行為的規(guī)制，尚需借助風(fēng)險管理理論來實現(xiàn)。

風(fēng)險管理理論是以動態(tài)的風(fēng)險管理為研究對象并不斷發(fā)展、日益更新的理論體系。作為一門新興的管理科學(xué)，“風(fēng)險管理”是指“通過對風(fēng)險的識別、衡量和控制，以最低的成本使風(fēng)險所致的各種損失降到最低限度的管理方法”[9]。將風(fēng)險管理理論應(yīng)用于對欺詐的規(guī)制具有較強的實操性。就屬性而言，欺詐是一種純粹的行為風(fēng)險，從欺詐動機的萌芽到欺詐行為的實施是一個由潛在欺詐到實際欺詐的動態(tài)過程，整個過程都可以稱之為“欺詐風(fēng)險”。④根據(jù)主觀善惡、既往歷史、行為后果等因素，欺詐風(fēng)險可以由低到高被評估為若干等級，即欺詐風(fēng)險指標(biāo)，進而確定對之由弱到強的規(guī)制手段，以實現(xiàn)對欺詐風(fēng)險之管理的針對性和有效性。

對醫(yī)療保障欺詐的規(guī)制是一個過程管理，在對欺詐風(fēng)險的識別基礎(chǔ)上，對欺詐風(fēng)險進行評估，以確定相應(yīng)的規(guī)制策略和執(zhí)法手段。美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制實務(wù)中的風(fēng)險譜系圖（詳見下圖）[10]較好地體現(xiàn)了回應(yīng)性規(guī)制理論與風(fēng)險管理理論的結(jié)合，即根據(jù)欺詐風(fēng)險評估的高低級別確定相應(yīng)的規(guī)制手段。

上圖顯示，高欺詐風(fēng)險與低欺詐風(fēng)險各執(zhí)欺詐風(fēng)險譜系軸的左右兩端，二者之間是高低不同的欺詐風(fēng)險表達，可以根據(jù)欺詐行為的性質(zhì)和環(huán)境、政府機構(gòu)調(diào)查期間的行為表現(xiàn)、重大改進的努力、合規(guī)的歷史等因素評估為五種欺詐風(fēng)險指標(biāo)。欺詐風(fēng)險高低程度不同，監(jiān)察長辦公室所采取的規(guī)制手段也不同。最高欺詐風(fēng)險將面臨最嚴厲的從業(yè)資格排除的行政追責(zé)⑤，其他欺詐風(fēng)險的執(zhí)法手段則按照風(fēng)險高低程度依次為強化審核、簽訂誠信協(xié)議、無須行動、自我披露。

美國對醫(yī)療保障欺詐的內(nèi)部規(guī)制強調(diào)誠信合規(guī)的重要性，積極主動的善意合規(guī)式合作、誠信義務(wù)的履行被認為能從規(guī)制對象內(nèi)部塑造合規(guī)價值觀、養(yǎng)成合規(guī)文化，進而促使其積極主動地實現(xiàn)合規(guī)目標(biāo)。具體言之，潛在欺詐對應(yīng)較低風(fēng)險指標(biāo)，醫(yī)藥服務(wù)供方在自我規(guī)制中發(fā)現(xiàn)潛在欺詐（例如非故意的編碼錯誤導(dǎo)致超額獲取醫(yī)療保障基金支付）可以主動與政府部門簽訂自我披露協(xié)議、自查自糾、返還不當(dāng)?shù)美?、匯報總結(jié)，監(jiān)察長辦公室因此會放棄排除其從業(yè)資格的權(quán)力。實際欺詐（例如故意就同一個治療行為申請兩次以上的醫(yī)療保障基金支付）對應(yīng)中等及以上風(fēng)險指標(biāo)，監(jiān)察長辦公室首先發(fā)出欺詐違規(guī)的警告信，督促醫(yī)藥服務(wù)供方簽訂誠信協(xié)議，履行誠信合規(guī)義務(wù)。如果醫(yī)藥服務(wù)供方完全履行誠信協(xié)議則監(jiān)察長辦公室將放棄排除其從業(yè)資格的權(quán)力；如果醫(yī)藥服務(wù)供方不履行或不完全履行誠信協(xié)議甚或不簽訂誠信協(xié)議，監(jiān)察長辦公室將強化單邊對抗式審核，直至合規(guī)目的落空，最后采取排除其從業(yè)資格的規(guī)制手段。

綜上，根據(jù)回應(yīng)性規(guī)制理論，美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制確定了合作規(guī)制治理模式，重視自我規(guī)制與元規(guī)制策略的運用，而風(fēng)險管理理論則利用欺詐風(fēng)險指標(biāo)的評估確定相應(yīng)的規(guī)制手段，兩種理論在美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的實務(wù)中相得益彰。這種合作規(guī)制治理模式一方面賦予政府行使排除從業(yè)資格的自由裁量權(quán)，另一方面也賦予醫(yī)藥服務(wù)供方自律合規(guī)的自由裁量權(quán)；且前者是隱忍的、幕后的威懾力量，其行使目的是如何更有效地監(jiān)督甚或督促后者合規(guī)。兩種自由裁量權(quán)的交互行使，架構(gòu)了美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了合作規(guī)制治理模式下合規(guī)義務(wù)內(nèi)化的努力和博弈。

二、美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的措施剖析

（一）美國對醫(yī)療保險欺詐之內(nèi)部規(guī)制的措施介紹

美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制措施，主要有合規(guī)計劃指南與合規(guī)計劃、自我批露協(xié)議和誠信協(xié)議三種類型，三者的內(nèi)部規(guī)制手段各自發(fā)揮著內(nèi)部自我約束的功效，有效地避免了醫(yī)療保障欺詐行為的發(fā)生。

1.合規(guī)計劃指南與合規(guī)計劃：對醫(yī)療保障欺詐的預(yù)防針。

美國醫(yī)藥服務(wù)供方的合規(guī)義務(wù)源自于立法以及各項醫(yī)療保障計劃的要求，而合規(guī)義務(wù)的履行則需合規(guī)計劃指南與合規(guī)計劃作為橋梁來完成。

美國于2010年發(fā)布《患者保護與平價醫(yī)療法案》，規(guī)定了強制合規(guī)計劃條款，要求所有醫(yī)藥服務(wù)供方只有建立了合規(guī)計劃，才有資格申請注冊為醫(yī)療照顧計劃、醫(yī)療救助計劃與兒童健康保險計劃等公共醫(yī)療保障計劃的從業(yè)者。所謂“合規(guī)計劃”是指醫(yī)藥服務(wù)供方向政府和社會作出的遵守法律法規(guī)和項目要求的書面承諾。鑒于醫(yī)療行業(yè)所涉及到的法律法規(guī)、項目數(shù)量均眾多，內(nèi)容冗雜，醫(yī)藥服務(wù)供方合規(guī)計劃的落實很大程度上仰賴于監(jiān)察長辦公室的合規(guī)計劃指南；而醫(yī)療保障合規(guī)計劃指南是監(jiān)察長辦公室履行預(yù)防醫(yī)療保障欺詐之行政職責(zé)的重要工具，主要包括如下內(nèi)容：

（1）合規(guī)行動綱領(lǐng)。合規(guī)行動綱領(lǐng)是合規(guī)計劃中的最高理念，包括道德與法律原則、價值觀等內(nèi)容，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層向政府部門和社會公眾作出的正式合規(guī)承諾，意在建立預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和解決欺詐問題的組織文化，并培養(yǎng)全體職工的合規(guī)意識。

（2）七個核心內(nèi)容要素。核心內(nèi)容要素是合規(guī)計劃的必備組成，包括：合規(guī)行為標(biāo)準的書面撰寫；首席合規(guī)管理者的任命和合規(guī)委員會的設(shè)立；針對全體雇員制定并實施定期的合規(guī)教育培訓(xùn)；建立電話熱線或在線網(wǎng)絡(luò)等欺詐舉報機制；設(shè)置欺詐、浪費與濫用等違規(guī)行為的回應(yīng)系統(tǒng)和內(nèi)部紀律處罰制度；明確監(jiān)督合規(guī)計劃實施的內(nèi)外部審計或其他評估技術(shù)；建立潛在欺詐或?qū)嶋H欺詐發(fā)現(xiàn)后的調(diào)查和補救措施。

（3）典型的欺詐風(fēng)險點。欺詐風(fēng)險點是欺詐易發(fā)生的領(lǐng)域，也是合規(guī)計劃規(guī)制的重點，一般包括：無中生有的醫(yī)療服務(wù)賬單；過度醫(yī)療服務(wù)；以少報多的賬單申請；重復(fù)申請賬單；分解申請賬單；違法的回扣行為和患者轉(zhuǎn)介行為；非醫(yī)療保障項目費用篡改為醫(yī)療保障項目費用；棄置患者，等等。

（4）自我披露。如果合規(guī)管理者或合規(guī)委員會有可靠的證據(jù)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并通過合理調(diào)查發(fā)現(xiàn)該違規(guī)行為違反刑法、民法與行政法具體規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)自該違規(guī)行為發(fā)生之日起60日內(nèi)及時向聯(lián)邦或州政府等有關(guān)執(zhí)法部門報告。自我披露是自愿的，反映出醫(yī)院在糾正違規(guī)行為方面有與政府相關(guān)機構(gòu)合作的善意與愿望。在對欺詐行為追責(zé)時，自我披露會成為減輕或免除行政制裁的考量因素。

綜上，合規(guī)計劃指南沒有設(shè)定新的法律義務(wù)，也沒有試圖明晰行為合法與非法的邊界，不具有強制性，只是為醫(yī)藥服務(wù)供方提供了合規(guī)計劃的基本要求和目標(biāo)。合規(guī)計劃指南是監(jiān)察長辦公室對醫(yī)藥服務(wù)供方合規(guī)義務(wù)履行的指導(dǎo)和建議，引導(dǎo)醫(yī)藥服務(wù)供方制訂自己的合規(guī)計劃。一般情況下，在其引導(dǎo)下生成的合規(guī)計劃主要有三方面功效：一是展示醫(yī)藥服務(wù)供方誠信合規(guī)的承諾；二是增加預(yù)防、識別與糾正欺詐行為的可能性；三是鼓勵雇員舉報潛在的欺詐風(fēng)險，進而通過內(nèi)部調(diào)查和糾正措施將欺詐風(fēng)險消滅于萌芽之中。因此，合規(guī)計劃指南與合規(guī)計劃共同構(gòu)成對醫(yī)藥服務(wù)供方所開展的執(zhí)業(yè)活動進行法律審查、制定減少或消除欺詐風(fēng)險策略的起點，常被喻為“醫(yī)療保障欺詐的一劑預(yù)防針”。

2.自我披露協(xié)議：對醫(yī)療保障潛在欺詐的自查自糾。

作為醫(yī)藥服務(wù)供方合規(guī)計劃的重要組成部分，自我披露的落實需要政府部門介入，與醫(yī)藥服務(wù)供方簽訂自我披露協(xié)議，繼而監(jiān)督自我披露協(xié)議的履行。

《患者保護與平價醫(yī)療法》規(guī)定了“60天規(guī)則”，要求從公共醫(yī)療保障基金獲得超額支付的醫(yī)藥服務(wù)供方必須在該超額支付確認之日起60日內(nèi)返還無權(quán)獲得的超額支付，否則將面臨行政制裁和《虛假陳述法》中所規(guī)定的3倍懲罰性損害賠償，而自我披露則可暫緩“60天規(guī)則”的執(zhí)行。自此，自我披露協(xié)議在美國醫(yī)療行業(yè)才真正獲得了現(xiàn)實的必要性。自我披露協(xié)議除了醫(yī)藥服務(wù)供方名稱（姓名）、地址、電話和執(zhí)業(yè)編碼等自然信息外，主要包括如下內(nèi)容：

（1）披露行為與限制。首先，醫(yī)藥服務(wù)供方必須明確其違反刑法、民法和行政法的潛在欺詐行為，并精確到所違反的具體法律和條款，且不能質(zhì)疑行為的違法性。其次，如果沒有違法行為，只是無意獲取了超額支付款，則無須自我披露，直接向政府醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)返還超額部分即可。

（2）糾錯行為。披露主體在自我披露申請?zhí)峤粫r應(yīng)保證潛在欺詐行為已經(jīng)結(jié)束或者至少保證自己已采取糾錯行為，在自我披露申請?zhí)峤恢掌?0日內(nèi)結(jié)束違法行為。

（3）自我披露內(nèi)容。所需披露的潛在欺詐行為主要為虛假賬單、雇傭無合法身份的員工、違法的回扣行為或自我轉(zhuǎn)介行為等，要求披露主體展開全面調(diào)查，通過內(nèi)外部審計等手段，采用由政府部門建議的方法準確核算潛在欺詐行為給公共醫(yī)療保障項目所造成的損失及最終賠償數(shù)額。

（4）最終解決方案。醫(yī)藥服務(wù)供方與政府部門誠信合作，全面履行自我披露協(xié)議才有可能獲得較優(yōu)的解決方案，否則將因違約被移除自我披露名單。自我披露協(xié)議的履行并不能直接免除披露者其他民事和刑事制裁，但是監(jiān)察長辦公室通常會將自我披露協(xié)議履行的情況與司法部門溝通，司法部門一般會考慮減輕處罰，此外較少的和解費用也是披露者最想要的結(jié)果。不過，在單筆醫(yī)療保障申請損害數(shù)額的1.5倍懲罰性賠償基礎(chǔ)上，亦有和解費用的最低額限制：與回扣相關(guān)的自我披露協(xié)議和解費用不低于5萬美元，其他自我披露協(xié)議的和解費用不低于1萬美元。

自我披露協(xié)議是在潛在欺詐風(fēng)險階段以醫(yī)藥服務(wù)供方自我規(guī)制為主、輔之以元規(guī)制的合作規(guī)制治理模式的具體應(yīng)用，亦是以醫(yī)藥服務(wù)供方善意自我規(guī)制為中心、政府部門最后把關(guān)的和解協(xié)議。該和解協(xié)議因應(yīng)醫(yī)藥服務(wù)供方善意合規(guī)意愿的表達與訴求，激勵醫(yī)藥服務(wù)供方通過調(diào)查和審計等手段積極主動地自我披露其欺詐和濫用行為。根據(jù)自我披露協(xié)議，醫(yī)藥服務(wù)供方應(yīng)最大善意地履行自我披露義務(wù)，而且也意在讓外界信服其合規(guī)計劃的完整性和誠信度——因為一旦醫(yī)藥服務(wù)供方故意隱瞞或無意遺漏了某些欺詐或濫用行為，不僅會喪失自我披露協(xié)議履行的諸多好處，而且還會引致較不簽訂自我披露協(xié)議更為嚴厲的懲罰后果。

醫(yī)藥服務(wù)供方因履行該協(xié)議而獲得如下利益：一是醫(yī)藥服務(wù)供方自我披露協(xié)議的完全履行是監(jiān)察長辦公室放棄行使其排除醫(yī)藥服務(wù)供方從業(yè)資格的權(quán)力的必要條件，且無須花費時間更長、成本更高的誠信協(xié)議的簽訂和履行。二是因為合作誠意，醫(yī)藥服務(wù)供方將向政府支付更少的賠償金。通常情況下，潛在欺詐風(fēng)險如果是政府部門檢查時發(fā)現(xiàn)而非自我披露發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《虛假陳述法》，醫(yī)藥服務(wù)供方須向政府部門支付每一項虛假醫(yī)療服務(wù)賬單數(shù)額的3倍賠償，而自我披露協(xié)議的履行則使該賠償數(shù)額的倍數(shù)降低為1.5倍。三是醫(yī)藥服務(wù)供方因為自我披露協(xié)議的簽訂可以不受“60天規(guī)則”的時效限制，暫緩醫(yī)藥服務(wù)超額支付額的返還。四是自我披露協(xié)議的履行通常不超過12個月，因此醫(yī)藥服務(wù)供方可以盡快結(jié)束潛在欺詐風(fēng)險處理的干擾，恢復(fù)正常執(zhí)業(yè)活動。五是因為自我披露的合規(guī)誠意，醫(yī)藥服務(wù)供方的潛在欺詐風(fēng)險將免于被公之于眾，因而可維護其正常執(zhí)業(yè)的信用和聲譽。

3.誠信協(xié)議：對醫(yī)療保障實際欺詐的自查協(xié)助。

美國對醫(yī)療保障欺詐的內(nèi)部規(guī)制，會隨著欺詐風(fēng)險指標(biāo)的逐級升級而不斷強化政府部門的規(guī)制力度。因為從潛在欺詐到實際欺詐，表面上是欺詐風(fēng)險量化級別的攀升，實質(zhì)上反映了誠信合規(guī)的善意滑向利得算計之惡意的質(zhì)變開啟?；诖耍\信協(xié)議便成為強化政府規(guī)制力度下的內(nèi)部規(guī)制手段。

誠信協(xié)議是醫(yī)藥服務(wù)供方與監(jiān)察長辦公室就政府部門針對其實際欺詐的指控而約定承擔(dān)的合規(guī)義務(wù)，以換取監(jiān)察長辦公室放棄行使其排除醫(yī)藥服務(wù)供方從業(yè)資格之權(quán)力的和解協(xié)議。該協(xié)議是聯(lián)邦醫(yī)療保障調(diào)查計劃的組成部分，通常持續(xù)3～5年；醫(yī)藥服務(wù)供方需要履行協(xié)議所約定的合規(guī)義務(wù)，并接受監(jiān)察長辦公室的監(jiān)督、檢查和復(fù)審；監(jiān)察長辦公室則根據(jù)協(xié)議的履行情況決定是否放棄行使其排除醫(yī)藥服務(wù)供方從業(yè)資格的權(quán)力。一般情況下，誠信協(xié)議具有三方面內(nèi)容：

（1）醫(yī)藥服務(wù)供方的合規(guī)義務(wù)。任命合規(guī)管理者和設(shè)立合規(guī)委員會；制定書面的合規(guī)標(biāo)準和規(guī)則；實施全員的培訓(xùn)計劃；限制雇傭不具有合法身份的人員；及時報告超額支付、正在進行的調(diào)查或法律訴訟；聘請獨立審核機構(gòu)監(jiān)督、評估合規(guī)義務(wù)的履行并負責(zé)向監(jiān)察長辦公室提交醫(yī)藥服務(wù)供方合規(guī)活動實施報告和年度總結(jié)報告。

（2）監(jiān)察長辦公室的監(jiān)督、檢查與復(fù)審權(quán)利。在誠信協(xié)議履行過程中，監(jiān)察長辦公室有權(quán)監(jiān)督醫(yī)藥服務(wù)供方合規(guī)義務(wù)的履行，主要包括索取、檢查和審核申請醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)療賬單、文字記錄材料等文件，指派律師等專業(yè)人士到醫(yī)藥服務(wù)供方處進行現(xiàn)場檢查，通過實際溝通督促誠信協(xié)議的履行。

（3）違約條款。醫(yī)藥服務(wù)供方應(yīng)全面及時履行誠信協(xié)議所約定的義務(wù)，否則即為違約，將引發(fā)如下接續(xù)后果：一是接到監(jiān)察長辦公室發(fā)出的通知信，告知醫(yī)藥服務(wù)供方違約的事實和應(yīng)繳納的法定罰款。例如：違反任命合規(guī)管理者和設(shè)立合規(guī)委員會、開展培訓(xùn)計劃、提交報告等誠信義務(wù)時，罰款數(shù)額為每天2500美元，從義務(wù)履行到期之日起逐日累計；年度報告中的領(lǐng)導(dǎo)層或獨立審查組織的認證如果是虛假的，罰款數(shù)額是每一次認證為5000美元。由于是按日累計或每筆認證起算，因此，最后罰款的總計數(shù)額往往高達上百萬美元甚至上千萬美元。二是繳納法定罰款或申請聽證。醫(yī)藥服務(wù)供方對于通知信若無異議，就應(yīng)該積極糾正違約行為并支付法定數(shù)額罰款；若有異議，則須向美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部的行政法官申請聽證。如果沒有從上述兩方面予以表態(tài)，則視為重大違約。三是重大違約及其后果。義務(wù)人重大違約的情形主要有：未按要求及時報告應(yīng)報告事項；未對欺詐行為及時糾正；未退還超額支付所獲得的款項；未能及時回應(yīng)監(jiān)察長辦公室的通知信、沒有雇用獨立審查組織開展工作，等等。一旦視為重大違約，醫(yī)藥服務(wù)供方將面臨被排除從業(yè)資格的處罰，除非其在接到通知信30日內(nèi)向監(jiān)察長辦公室保證重大違約已得到解決，或者雖不能30日內(nèi)解決但已經(jīng)盡職著手實施解決方案。

誠信協(xié)議是暫緩政府部門就實際欺詐繼續(xù)調(diào)查、追責(zé)的和解協(xié)議。與自我披露協(xié)議不同，誠信協(xié)議是在出現(xiàn)實際欺詐這一高風(fēng)險指標(biāo)時，由政府部門督促啟動的最后階段的內(nèi)部規(guī)制。作為規(guī)制手段，誠信協(xié)議是政府部門反欺詐計劃的重要組成部分也是該計劃實施的開端；相較于自我披露協(xié)議，誠信協(xié)議具有更多的元規(guī)制元素，其主要表現(xiàn)為以醫(yī)藥服務(wù)供方承擔(dān)合規(guī)義務(wù)，監(jiān)察長辦公室則享有監(jiān)督、檢查和復(fù)審等權(quán)利為核心內(nèi)容。質(zhì)言之，誠信協(xié)議的履行是在元規(guī)制主導(dǎo)下，醫(yī)藥服務(wù)供方誠心悔過，主動自查以協(xié)助政府部門反欺詐工作開展的立功表現(xiàn)。

（二）美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制措施的不足

當(dāng)然，美國對醫(yī)療保障欺詐的內(nèi)部規(guī)制并非十全十美。2019年，美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部官方網(wǎng)站上公布“改革《斯塔克法》與《反回扣法》以支持基于價值的協(xié)同醫(yī)療”的提議，希望通過改革能夠減輕醫(yī)療行業(yè)的合規(guī)負擔(dān)，同時亦能保護患者和醫(yī)療保障基金免受欺詐和濫用的侵害?？梢?，美國醫(yī)療保障反欺詐事業(yè)雖然建立了合規(guī)管理的內(nèi)部規(guī)制與追責(zé)嚴懲的外部規(guī)制相銜接的體系，但是該規(guī)制體系的運作，仍然存在著政府規(guī)制與患者保護、醫(yī)藥服務(wù)供方利益之間難覓平衡的問題。

1.偏離以患者為中心的醫(yī)療目標(biāo)。

美國在上個世紀60年代建立Medicare與Medic?aid等公共醫(yī)療保障制度的主要目的，在于免除老年人、殘疾人與低收入人群無錢看病之虞，而“以患者為中心”則被美國醫(yī)學(xué)研究所醫(yī)療質(zhì)量委員會確定為21世紀美國醫(yī)療的目標(biāo)之一。醫(yī)療保障欺詐不僅僅侵蝕了醫(yī)療保障基金，也直接或間接損害了患者的權(quán)益，如身份盜竊類欺詐改寫了疾病記錄的真實性，影響了后續(xù)真實醫(yī)療的順利進行；過度醫(yī)療類欺詐是醫(yī)藥服務(wù)供方為謀取更多基金補償?shù)膽T常手段，嚴重侵害了患者的生命健康。而美國政府對醫(yī)療保障欺詐的規(guī)制，則多關(guān)注投資回報率等政府執(zhí)法的績效考核和問責(zé)，所追回的資金、罰款等也只是返還給醫(yī)療保障基金，或多關(guān)注開展后續(xù)的反欺詐行動，卻較少考量因欺詐而受損的患者的權(quán)益，偏離了以患者為中心的醫(yī)療目標(biāo)，淡化了打擊欺詐意在減少和消滅欺詐、保護患者利益的初衷，因而有學(xué)者甚至指出美國醫(yī)療保障欺詐規(guī)制正在向產(chǎn)業(yè)化的趨勢發(fā)展。[11]

2.對規(guī)制對象的一刀切。

美國針對醫(yī)療保障欺詐規(guī)制的相關(guān)立法、標(biāo)準等繁冗復(fù)雜，非法律專業(yè)人士難以搞清楚，因此，醫(yī)療保障基金合規(guī)使用已成為美國律師界拓展業(yè)務(wù)的主要目標(biāo)之一，這就意味著合規(guī)管理需要支付較高的成本。就主體而言，美國醫(yī)藥服務(wù)供方既有超大規(guī)模的醫(yī)院、醫(yī)藥公司和醫(yī)療設(shè)備公司等，也有小微規(guī)模社區(qū)診所，不同層次的醫(yī)藥服務(wù)供方，在資金、合規(guī)能力和經(jīng)驗等方面都存在著極大的差異。而美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的立法、政策與執(zhí)法，卻并沒有區(qū)別對待規(guī)制對象，導(dǎo)致小微規(guī)模的醫(yī)藥服務(wù)供方合規(guī)負擔(dān)過重，常常由于不熟悉法律法規(guī)、合規(guī)經(jīng)驗不足等而導(dǎo)致無心的違法，進而遭受吊銷營業(yè)執(zhí)照的滅頂之災(zāi)。[12]

三、美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制經(jīng)驗對我國的啟示

醫(yī)療保障欺詐與醫(yī)療保障事業(yè)相伴生，絕對根除幾無可能，最大限度防范、控制和減損才是現(xiàn)實因應(yīng)之道。隨著我國基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，欺詐已成為我國醫(yī)療保障基金安全的頭號威脅。2021年我國實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，在明確欺詐騙保行為，強化事后法律責(zé)任追究的同時，亦規(guī)定了“定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度”。不過，對于其“內(nèi)部管理制度”如何構(gòu)建和運行，無論是在立法、實務(wù)還是學(xué)界皆鮮有關(guān)注。綜合本文前述內(nèi)容，“定點醫(yī)藥機構(gòu)建立內(nèi)部管理制度”屬于對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的自我規(guī)制部分，重點在于欺詐的事前預(yù)防與事中控制。而為保證自我規(guī)制的有效合規(guī)性，基于自我規(guī)制與元規(guī)制交互的合作規(guī)制治理模式來構(gòu)建對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的結(jié)構(gòu)框架極為必要。美國醫(yī)療保障反欺詐事業(yè)始于20世紀60年代公共醫(yī)療保障項目實施之際，歷經(jīng)多年，盡管醫(yī)療保障領(lǐng)域的欺詐濫用現(xiàn)象仍然猖獗，但美國政府針對醫(yī)療保障欺詐的事前預(yù)防和事中控制建立了較為全面的內(nèi)部規(guī)制體系，使得對醫(yī)療保障欺詐的合規(guī)管理日益受到業(yè)界的重視，發(fā)揮了誠信原則在合規(guī)文化養(yǎng)成、價值觀塑造方面的教化作用，一定程度上化解了欺詐風(fēng)險。

有鑒于此，筆者建議我國借鑒美國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的相關(guān)措施，完善我國對醫(yī)療保障欺詐之合規(guī)管理的相關(guān)制度。

（一）建立對欺詐風(fēng)險的評估機制

欺詐風(fēng)險評估機制源自于欺詐風(fēng)險管理流程。識別、評估與制裁是欺詐風(fēng)險管理的一個完整流程，中間的評估具有承前啟后的作用，對欺詐風(fēng)險的規(guī)制應(yīng)對極為重要。由于欺詐風(fēng)險不是對一個固定時點之下事態(tài)的本質(zhì)描述，而是一個由弱到強漸次遞進的譜系結(jié)構(gòu)，其每一層次都對應(yīng)著不同的主觀善惡意、危害后果的輕重程度，因此有必要建立欺詐風(fēng)險評估機制，根據(jù)風(fēng)險高低層次確定欺詐風(fēng)險指標(biāo)，并依據(jù)政府規(guī)制容忍度與欺詐風(fēng)險指標(biāo)的負相關(guān)性對欺詐風(fēng)險的規(guī)制進行先后的順位排序⑥，進而確定相應(yīng)的規(guī)制策略和手段，以保證對欺詐的打擊具有回應(yīng)性、及時性和有效性。

（二）構(gòu)建對醫(yī)療保障欺詐之合作規(guī)制治理模式下的內(nèi)部規(guī)制體系

作為當(dāng)前行政規(guī)制發(fā)展的最新趨勢，合作規(guī)制治理模式要求“以解決問題為導(dǎo)向”及“利害關(guān)系人與受影響者參與決定過程的所有階段”，關(guān)注非政府主體的作用。[13]構(gòu)建對醫(yī)療保障欺詐的內(nèi)部規(guī)制體系之目的，在于欺詐風(fēng)險的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對，利害關(guān)系人與受影響者在我國主要集中在政府部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)之間，所以關(guān)注非政府主體的作用就是優(yōu)先并重點考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)的自我規(guī)制，必要時發(fā)揮元規(guī)制的再規(guī)制作用，不得已最后才啟動追責(zé)嚴懲式的傳統(tǒng)政府規(guī)制。

我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十四條和第三十九條將“建立醫(yī)療保障內(nèi)部管理制度”規(guī)定為定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定義務(wù)，并明確了違法該法定義務(wù)的相關(guān)法律責(zé)任，初步填補了我國對醫(yī)療保障欺詐之合規(guī)管理的立法空白。不過，我們要認識到，我國對醫(yī)療保障欺詐之合規(guī)管理法治化的序幕剛剛拉開，接下來，一方面尚需在合作規(guī)制治理模式下完善對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制體系的立法建制，另一方面，以政府引導(dǎo)、監(jiān)督、督促為契機踐行對醫(yī)療保障欺詐的內(nèi)部規(guī)制。例如，政府相關(guān)部門通過制定頒布“醫(yī)療保障基金內(nèi)部管理制度指引”引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展內(nèi)部合規(guī)，針對醫(yī)藥服務(wù)從業(yè)人員進行常規(guī)的合規(guī)教育培訓(xùn)等。

（三）設(shè)計鼓勵善意、悔過自新的規(guī)制內(nèi)容

自律自省、合作規(guī)制是對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制的基本原則，該原則要求規(guī)制內(nèi)容的具體設(shè)計要體現(xiàn)鼓勵善意、悔過自新的人本理念。申言之，除了實體內(nèi)容圍繞定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)義務(wù)、政府部門的監(jiān)管職權(quán)展開外，更要重視程序內(nèi)容的細化設(shè)計，以便于實際操作。例如，可借鑒美國關(guān)于欺詐自我披露協(xié)議中的糾錯行為的時限、損失額的核算方法等內(nèi)容，督促、鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)及時糾錯整改。

總之，我國對醫(yī)療保障欺詐之內(nèi)部規(guī)制體系的建設(shè)，一方面，應(yīng)堅持以人民為中心的宗旨，增加參保人或患者權(quán)益保障的制度內(nèi)容，如虛假患病記錄的修復(fù)、生命健康遭受欺詐等不當(dāng)行為損害的救濟等；另一方面，區(qū)分定點醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)模而設(shè)定不同的內(nèi)部管理制度要求，以避免規(guī)制一刀切、造成不必要的合規(guī)負擔(dān)。

注釋

①“醫(yī)療服務(wù)供方”是一個統(tǒng)稱概念，包括醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護士等醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員、實驗室、醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商等為患者提供醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備的組織或個人。

②內(nèi)部規(guī)制相對于立法、執(zhí)法等外部規(guī)制而言，實為廣義的自我規(guī)制。關(guān)于自我規(guī)制的譜系參見:高秦偉.社會自我規(guī)制與行政法的任務(wù)[J].中國法學(xué),2015(05):76.

③傳統(tǒng)政府規(guī)制以命令控制型規(guī)制為主，強調(diào)對抗、通過威懾實現(xiàn)法律遵從，這種單一、線性的規(guī)制模式易導(dǎo)致政府規(guī)制失靈；而現(xiàn)代政府規(guī)制趨向引入合作治理模式，強調(diào)多元主體參與。

④由潛在欺詐到事實欺詐是一個由量變到質(zhì)變的發(fā)展過程，潛在欺詐是無心之過，多為機構(gòu)或系統(tǒng)漏洞所致，當(dāng)由教育勸服糾正；事實欺詐是有心之過，實為逐利招致，具有可責(zé)難性和追責(zé)的正當(dāng)性。

⑤根據(jù)美國《社會保障法》一千一百二十八條（B）款規(guī)定，監(jiān)察長辦公室對于違反《虛假陳述法》而被追責(zé)的醫(yī)療保險欺詐行為人有權(quán)排除其公共醫(yī)療保險計劃的從業(yè)資格。一旦被列入排除資格名單，公共醫(yī)療保險計劃將拒絕支付被排除者所提交的任何醫(yī)療補償申請。由于美國公共醫(yī)療保險計劃支出占整個醫(yī)療衛(wèi)生支出的近半數(shù)，因此，被排除從業(yè)資格對于醫(yī)療服務(wù)供方職業(yè)生涯而言無異于致命打擊。

⑥政府規(guī)制容忍度與欺詐風(fēng)險指標(biāo)的負相關(guān)性是指高欺詐風(fēng)險對應(yīng)較低的政府規(guī)制容忍度，須強化政府規(guī)制；而低欺詐風(fēng)險對應(yīng)較高的政府規(guī)制容忍度，政府規(guī)制少介入或不介入。