劉志郎,薛秀菊,許永梅,邵亞麗（山東省單縣中心醫(yī)院,山東 菏澤 274300）

CHF是各種心臟疾病進展到一定階段的結(jié)果，表現(xiàn)為心臟射血功能障礙[1]。流行病學調(diào)查顯示冠心病是導致CHF的第一原因，其次是高血壓、心臟瓣膜病等；CHF也呈現(xiàn)明顯的地域分布差異，其中北方遠高于南方，原因可能是飲食習慣、氣候所致[2-3]。CHF是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，也是導致患者死亡的主要原因。目前CHF無法治愈，疾病進展緩慢；期間易合并T2DM等疾病。T2DM的危險因素包括高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥等，而這些也是CHF的危險因素[4]。兩種疾病合并發(fā)病，可導致惡性循環(huán)，加重兩種疾病的病情，使MACE風險增加。臨床在治療此類患者時采用抗心衰、控制血糖、低鈉飲食、利尿劑、β受體阻滯劑等方案進行常規(guī)治療，但部分患者治療效果依然不佳。達格列凈是鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i），有助于提升血糖控制效果，減少腎臟對葡萄糖的吸收；并且在抗心衰的治療中也有一定作用。沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體抑制劑（ARB）和腦啡肽酶抑制劑（NEP）兩種藥物復方而成，兼具兩種藥物的功效，在治療CHF時被證明有理想的治療效果。本次研究將達格列凈、沙庫巴曲纈沙坦兩種藥物聯(lián)合應用于CHF合并T2DM患者的治療中，具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在取得醫(yī)學倫理委員會批準的情況下，于本院內(nèi)選取98例CHF合并T2DM患者作為研究對象。研究時間為2021年1月-2022年1月。按照患者進院順序的序號作為分組依據(jù)，以隨機數(shù)字表將其分成兩組，各49例。對照組：女23例，男26例；年齡56-76歲，平均（63.16±6.86）歲；心功能分級（NYHA）：II級17例，III級15例，IV級17例；合并高血壓21例，合并高脂血癥11例。觀察組：女22例，男27例；年齡55-77歲，平均（63.26±6.79）歲；心功能分級（NYHA）：II級16例，III級16例，IV級17例；合并高血壓19例，合并高脂血癥12例。

納入標準：①符合CHF、T2DM的相關(guān)診斷標準[5-6]；②存在呼吸困難、泵血能力不足、血糖升高等典型表現(xiàn)；③患者及家屬同意參與研究。排除標準：①腎功能不全，腎小球濾過率＜30mL/（min·1.732）；②肝功能不全，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等常規(guī)指標異常；③糖尿病疾病并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等；④既往使用ARB、ARNI等類型藥物時出現(xiàn)過敏或不可耐受；⑤其他原因?qū)е碌呐懦?，如隨訪失聯(lián)、依從性差等。

兩組患者一般資料對比，沒有明顯差異（P＞0.05），符合隨機對比研究的基本要求。

1.2 方法 收治患者后，完善各項檢查，予以患者常規(guī)方案治療，包括利尿劑、β受體抑制劑、洋地黃、胰島素、阿卡波糖、二甲雙胍等進行抗心衰和控制血糖，同時嚴格限制鈉鹽攝入，保持充足的休息。

1.2.1 對照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以患者達格列凈治療，劑量10mg/次，口服（po）、頓服（qd）。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以患者達格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療，其中達格列凈用法同對照組，沙庫巴曲纈沙坦劑量100mg/次、口服（po）、每日2次（bid）。

1.3 觀察指標 ①療效對比。顯效：心功能、血糖等常規(guī)指標得到明顯改善或正常；有效：心功能、血糖指標有一定改善，臨床癥狀有一定好轉(zhuǎn)；無效：心功能改善未達1級，血糖指標偏高。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。在治療4w后評價。

②心功能指標對比。使用超聲診斷儀對患者的左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末容積指數(shù)（LVESVI）進行檢測。在治療前、治療4w后評價。

③血糖波動對比。使用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對患者的血糖波動幅度（LAGE）、平均血糖波動幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對值（MODD）進行檢測。在治療前、治療4w后評價。

④不良反應對比。統(tǒng)計患者截止到2022年3月前發(fā)生的不良反應。

⑤隨訪對比。統(tǒng)計患者截止到2022年3月前的再住院率及主要不良心血管事件（MACE）。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用均值±標準差(±s)來表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，采用皮爾遜卡方檢驗或連續(xù)性校正，由統(tǒng)計學軟件SPSS24.0完成統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效對比 觀察組治療總有效率為89.80%（44/49），對照組治療總有效率為71.43%（35/49），觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療療效對比[n(%)]

2.2 兩組心功能對比 治療前兩組患者心功能指標LVEF、LVEDVI、LVESVI對比差異不顯著（P＞0.05）；治療后觀察組LVEF高于對照組，LVEDVI、LVESVI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能對比(±s)

表2 兩組心功能對比(±s)

組別（n=49）LVEF（%） LVEDVI（mL/m2） LVESVI（mL/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36.75±6.41 49.12±5.28 105.16±7.96 90.11±6.25 84.20±5.16 69.15±4.26對照組 36.58±6.40 45.36±5.44 105.96±7.88 95.44±7.56 84.44±5.26 74.15±4.66 t 0.904 3.472 0.500 3.804 0.228 5.544 P 0.368 0.001 0.618 0.000 0.820 0.000

2.3 兩組血糖波動對比 治療前兩組LAGE、MAGE、MODD對比差異不顯著（P＞0.05）；治療后觀察組LAGE、MAGE、MODD指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血糖波動對比(±s,mmol/L)

表3 兩組血糖波動對比(±s,mmol/L)

組別（n=49）LAGE MAGE MOOD治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.68±2.85 3.86±1.58 4.26±1.62 2.71±0.75 1.80±0.45 1.39±0.28對照組 7.50±2.75 5.11±1.68 4.33±1.50 3.34±0.78 1.84±0.46 1.65±0.33 t 0.318 3.794 0.222 4.076 0.435 4.205 P 0.751 0.000 0.825 0.000 0.665 0.000

2.4 兩組不良反應對比 兩組患者不良反應發(fā)生率均較低，且對比差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應對比[n(%)]

2.5 兩組再住院率、MACE率對比 觀察組隨訪期間再住院率、MACE率分別是14.29%（7/49）、10.20%（5/49），對照組分別為24.49%（12/49）、20.41%（10/49），兩組對比差異不顯著（P＞0.05），見表5。

表5 兩組再住院率、MACE率對比[n(%)]

3 討論

CHF患者因心室重構(gòu)異常導致泵血能力下降，繼而引起體液潴留、呼吸困難、疲憊乏力等，是臨床極為常見的臨床綜合征。CHF為冠心病等疾病的終末期表現(xiàn)，目前醫(yī)療條件下無法治愈，疾病具有預后差、進展慢等特點。由于發(fā)病危險因素相近的原因，CHF合并T2DM在臨床極為常見，而糖脂代謝異?？蓪е滦募〖毎軗p，繼而加重CHF；心衰的進一步加重又會導致糖脂代謝的紊亂，使T2DM血糖控制難度增加。目前CHE合并T2DM患者治療的目標主要是控制疾病進展，使患者心功能保持相對較好的狀態(tài)，使血糖處于可控的區(qū)間，繼而改善臨床癥狀，使患者生活質(zhì)量提升。

常規(guī)治療方案在治療CHF合并T2DM中未獲得令人滿意的結(jié)果，因而臨床一直致力于優(yōu)化此類患者的治療方案。沙庫巴曲纈沙坦是ARB、NEP以1∶1比例配制的復方藥物，具有ARB及NEP的雙重功效，可阻滯血管緊張素II、AT I受體的結(jié)合，繼而對醛固酮的釋放進行抑制，有效緩解心室異常重構(gòu)，部分逆轉(zhuǎn)患者病情[7]；此外，該藥物還具有降低血管內(nèi)皮細胞損傷、改善血管微循環(huán)、降低胰島素抵抗等作用，對改善血糖水平也有明顯的效果；并且作為NEP藥物，還具有提高利鈉肽（BNP）水平的效果。

達格列凈可抑制SGLT2酶活性，降低腎臟對葡萄糖的吸收，繼而加快內(nèi)源性葡萄糖的合成，有助于增加機體對胰島素的敏感性，減輕抵抗，有效促進胰島素控制血糖的獲益提升[8]。

兩種藥物在聯(lián)合應用后，對CHF合并T2DM患者的治療產(chǎn)生極大幫助，結(jié)果顯示觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），其原因在于兩種藥物具有協(xié)同作用，對心功能、血糖調(diào)節(jié)均有治療效果[9]。而這也在兩組患者心功能、血糖波動觀察指標對比中得到體現(xiàn)。此外，兩種藥物聯(lián)合使用也具有較好的安全性，本次研究顯示兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，且發(fā)生率相對較低。此外，兩種藥物聯(lián)合使用還能夠改善患者的中遠期預后，降低再住院率及MACE率。

綜上所述，達格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療CHF合并T2DM患者取得滿意的療效，并且安全性高，值得推廣。