趙超（天津市靜海區(qū)醫(yī)院,天津 301600）

肺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（GLOBOCAN）估計(jì)，2020年全球新發(fā)肺癌病例約220萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤的11.4%，死亡病例約180萬(wàn)例，占惡性腫瘤相關(guān)死亡的18.0%[1]。我國(guó)是肺癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一，中國(guó)腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)新發(fā)肺癌病例78.7萬(wàn)例，其中男性52.0萬(wàn)例，女性26.7萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的20.0%。晚期肺癌患者術(shù)后5年生存率不及10%[2]。臨床上盡早對(duì)肺癌進(jìn)行診斷，可提高患者的總體治愈率，對(duì)生存率具有明顯的提升作用。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷肺癌的一項(xiàng)重要技術(shù)，其中以低劑量螺旋CT（LDCT）最為常見(jiàn)。其與常規(guī)CT掃描相比放射劑量更少[3]，同時(shí)能確保影像具有較高的質(zhì)量。目前，在臨床早期肺癌的診斷中，LDCT具有非常廣泛的應(yīng)用前景，并且LDCT還能對(duì)肺部病變進(jìn)行隨診并觀察，臨床應(yīng)用價(jià)值很高。

1 早期肺癌篩查——高危人群的選擇

1.1 年齡 在世界范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病人群多屬于中老年人群，也就是說(shuō)，年齡越大，肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也就越高。在所有肺癌患者中，45-54歲的人群占總發(fā)病率的14%，55-64歲的人群所占比例為25%，≥65歲人群的所占比例為55%[4]。荷蘭研究人員經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，肺癌的高危人群，年齡一般為50-75歲；在國(guó)際早期肺癌計(jì)劃中，其規(guī)定高危人群的年齡一般在50-75歲之間。我國(guó)學(xué)者對(duì)肺癌篩查的高危人群年齡尚無(wú)清楚的界定。國(guó)內(nèi)學(xué)者林艷蘋[5]等人對(duì)云南省昆明市150535例城市居民展開(kāi)了肺癌篩查項(xiàng)目，研究發(fā)現(xiàn)，共有31824例居民屬于肺癌高危人群，且肺癌檢出率隨著年齡的增加而增高，>60歲以上的人群罹患或疑似肺癌的比例最高。國(guó)內(nèi)相關(guān)《LDCT篩查專家共識(shí)》也規(guī)定50-75歲的人群為肺癌篩查的重點(diǎn)人群[6]。一般來(lái)說(shuō)，50-75歲是早期肺癌的高危人群，建議對(duì)此群體進(jìn)行篩查。

1.2 吸煙 吸煙可能是誘發(fā)肺癌的相關(guān)因素之一，由于吸煙罹患肺癌的發(fā)病率高達(dá)75%-90%。與國(guó)外相比，我國(guó)關(guān)于篩查肺癌者吸煙量和吸煙年限存在較大的差異。美國(guó)對(duì)吸煙肺癌篩查人群規(guī)定，吸煙史長(zhǎng)達(dá)30年及以上，平均每日至少1包煙[7]。目前，吸煙或戒煙在15年以內(nèi)的人群均要接受肺癌篩查，這是美國(guó)對(duì)吸煙者肺癌高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)。而我國(guó)對(duì)吸煙者做出了以下界定：吸煙年限達(dá)20年及以上，每天至少1包煙，這部分人群即可作為肺癌高危篩查人群。徐嘉[8]等人對(duì)非吸煙及吸煙人群發(fā)生肺癌及肺氣腫情況進(jìn)行分析，研究得出，吸煙人群發(fā)生肺癌、肺氣腫的發(fā)生率分別為1.8%和22.0%，明顯高于非吸煙人群的0.9%與2.5%?？梢?jiàn)吸煙者會(huì)增加肺癌和肺氣腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而該研究還發(fā)現(xiàn)，肺氣腫也可增加肺癌發(fā)生幾率。鄧雅麗[9]等人對(duì)北京市房山區(qū)居民的吸煙行為展開(kāi)調(diào)查，結(jié)果顯示，吸入二手煙煙霧可引起兒童肺部疾病、成人肺癌等，居民知曉率分別為78.2%、83.6%，二手煙暴露比占48.1%。提示二手煙一樣可誘發(fā)肺癌，應(yīng)勸告吸煙者積極戒煙，使自己和他人遠(yuǎn)離二手煙的危害。

1.3 職業(yè)因素 在從事一些工作中，工作者接觸到的石棉、粉塵、輻射等物質(zhì)均可能誘發(fā)肺癌，劉靜[10]等人對(duì)唐山市城區(qū)女性肺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析得出，住所附近有大型污染工廠、工作時(shí)接觸粉塵是誘發(fā)肺癌的危險(xiǎn)因素之一。提示一些工種可使肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此對(duì)特定職業(yè)接觸人群進(jìn)行肺癌篩查也是至關(guān)重要的。

1.4 家族史 遺傳也是肺癌發(fā)病的重要因素，其個(gè)體遺傳易感性易與環(huán)境致癌因素互相作用。方益榮[11]等人采用Logistic回歸模型對(duì)肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、惡性腫瘤家族史、肺部疾病家族史是肺癌患病的重要危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)有肺部惡性腫瘤家族史的人群也應(yīng)該納入肺癌高危人群篩查中。

1.5 其他因素 還有一些因素也可誘發(fā)肺癌，如環(huán)境污染、室內(nèi)空氣污染及飲食均是誘發(fā)肺癌的幫兇。社會(huì)在發(fā)展的同時(shí)，環(huán)境污染也越發(fā)嚴(yán)重，可對(duì)人類健康安全帶來(lái)一定的危害。車輛的尾氣、工業(yè)廢品等會(huì)破壞大氣層的環(huán)境，環(huán)境污染的嚴(yán)重性可增加肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 CT篩查技術(shù)——LDCT

20世紀(jì)90年代初，國(guó)內(nèi)外開(kāi)始注重低劑量CT篩查方面的研究。胸部LDCT掃描為了將掃描方案達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)，在確保圖像質(zhì)量的前提下，將患者的X線吸收劑量給予減少。減少放射劑量的方法如下：其一，降低管電流；其二，降低管電壓；其三，增大螺距。因?yàn)镃T輻射劑量與管電壓值的平方成正比，理論上減少輻射劑量可以采用降低管電壓的方法。但降低管電壓的同時(shí)X線穿透力也相應(yīng)減弱，增加了圖像線束硬化偽影和圖像噪聲度，對(duì)圖像質(zhì)量影響較大。管電流的值與CT輻射劑量成正比，降低管電流主要影響密度分辨力，由于肺為含氣組織，具有良好的天然對(duì)比度，采用低輻射劑量即可獲得能用于診斷的圖像。而螺距的增大會(huì)降低重組圖像的空間分辨率，可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)肺部微小結(jié)節(jié)。所以對(duì)管電流給予降低是降低劑量的理想手段。不管是在美國(guó)，還是在日本或德國(guó)，學(xué)界均認(rèn)可這樣的手段。馬偉華[12]等人對(duì)比了LDCT與胸部X線攝影在肺癌篩查中的臨床效果，結(jié)果顯示，LDCT篩查檢出肺癌發(fā)現(xiàn)率更高；治療后，患者5年生存率比較理想，其敏感度也比傳統(tǒng)的胸部X線攝影要高很多。輻射劑量的降低原因在于降低了管電流，但噪聲與管電流的平方根呈反比，所以劑量下降的同時(shí)，勢(shì)必會(huì)使得圖像質(zhì)量不如以前那樣理想。因此，對(duì)低劑量掃描方案進(jìn)行優(yōu)化是問(wèn)題的關(guān)鍵，它是滿足高質(zhì)量圖像的重要核心，也是放射劑量降低的前提基礎(chǔ)，能最大程度提高早期肺癌檢出率。國(guó)外研究[13]對(duì)肺的解剖特點(diǎn)進(jìn)行了分析，研究顯示，需要較高照射劑量來(lái)照射肺尖與肺底，才能達(dá)到其他肺段所呈現(xiàn)的圖像質(zhì)量。國(guó)外對(duì)早期肺癌篩查進(jìn)行的分析顯示[14]，LDCT參數(shù)需要設(shè)置為120kV、50mA，1s每轉(zhuǎn)，10mm準(zhǔn)直，螺距2.0以縮短掃描時(shí)間，也能降低掃描劑量，上述參數(shù)是肺癌篩查的理想標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，但此方法所致的劑量卻是常規(guī)胸片的10倍，這時(shí)需要對(duì)照射劑量加以限制。也有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)，噪聲和受試者的體型存在明顯的線性相關(guān)關(guān)系，管電流下降數(shù)值至20mAs、18mAs時(shí)，與50mAs對(duì)比，圖像質(zhì)量無(wú)明顯下降，未見(jiàn)檢出的模擬結(jié)節(jié)數(shù)量減少。上述研究提示篩查過(guò)程中，照射劑量可降低。常規(guī)CT處于20mAs時(shí)，可獲得高質(zhì)量的診斷圖像。此外，0.5s轉(zhuǎn)速與多排探測(cè)器屬于進(jìn)展中的螺旋CT技術(shù)，它們能準(zhǔn)許使用更小的準(zhǔn)直，也能使用更小的重建間隔，但同樣劑量，使用較小的準(zhǔn)直，會(huì)因?yàn)閯┝坎粔虼?，增加噪聲，圖像質(zhì)量變差，肺尖與肺底顯示圖像與篩查要求不符?；谶@種情況，在掃描時(shí)，可以針對(duì)個(gè)體對(duì)象進(jìn)行分析，以獲取新的數(shù)據(jù)來(lái)改進(jìn)管電流技術(shù)，這對(duì)于LDCT的臨床應(yīng)用具有非常重要的意義。

3 高危人群對(duì)LDCT篩查早期肺癌的依從性

在肺癌早期篩查中，發(fā)現(xiàn)高危人群有一些不良嗜好，如吸煙等，該群體是否對(duì)肺癌篩查積極參與，其對(duì)篩查效果有何種影響，目前還存在一定的爭(zhēng)議。張曉戰(zhàn)[16]等人對(duì)中國(guó)澳門吸煙群體肺癌篩查進(jìn)行研究，其借助LDCT對(duì)這部分人群進(jìn)行掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙者中肺癌檢出率較高，其健康狀況普遍較差。吸煙群體往往不相信早期肺癌篩查能明顯改善生存質(zhì)量，其參與早期篩查的積極性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未吸煙的人群。此外，一般的吸煙者愿意在篩查出肺癌后采取肺癌切除術(shù)治療。這項(xiàng)研究表明，目前，吸煙者不太愿意參與衛(wèi)生保健項(xiàng)目，對(duì)于肺癌的相關(guān)知識(shí)，如肺癌的危險(xiǎn)性、篩查的特點(diǎn)及作用、治療益處等缺乏足夠的認(rèn)識(shí)[17]。吸煙者自愿參與篩查積極性不高，明顯低于非吸煙人群，這表明開(kāi)展吸煙群體的大規(guī)模肺癌篩查存在較大的困難[18]。

4 LDCT尚存的問(wèn)題

目前，臨床雖然廣泛推廣普及應(yīng)用LDCT，且其在診斷早期肺癌中具有較高的靈敏度，但LDCT自身也不是那么完美，早期肺癌篩查效價(jià)比低、小結(jié)節(jié)體積測(cè)量困難、假陽(yáng)性率高等問(wèn)題一直存在。隨著多螺旋CT在低劑量篩查中應(yīng)用，尤其是針對(duì)三維重建及多平面組合計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)的應(yīng)用，可以得出較準(zhǔn)確的小結(jié)節(jié)的測(cè)量體積，但有些方面依然存在不穩(wěn)定性，如群體的依從性、隨訪率等方面。因此，想提高診斷結(jié)果的可靠性，需要依靠新的技術(shù)作為支持。此外，LDCT是否能降低肺癌的病死率，目前在學(xué)界依然存在較大爭(zhēng)議。目前，肺癌CT篩查大多是非隨機(jī)性、無(wú)對(duì)照組、存在內(nèi)在偏移的實(shí)驗(yàn)，早期病變是研究的中心，生存率的問(wèn)題還未有明確證實(shí)。劉紅豆[19]等人研究指出，對(duì)常規(guī)CT診斷為肺癌的患者進(jìn)行LDCT篩查，其與常規(guī)CT檢查結(jié)果相比，LDCT掃描檢出率為96.5%。此外，研究還顯示LDCT放射劑量更低，但研究對(duì)病死率及生存率未做闡述。張玄[20]等人采用LDCT對(duì)肺小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示，LDCT對(duì)肺癌的診斷陽(yáng)性率為89.4%，假陽(yáng)性率高達(dá)35.6%。雖然提示LDCT具有較高診斷率，但其假陽(yáng)性率也較高，需結(jié)合分子標(biāo)志物檢查。分子標(biāo)志物可能有助于鑒別因LDCT篩查獲益的肺癌高危人群，從而降低篩查費(fèi)用，減少篩查相關(guān)的危害。此外，分子標(biāo)志物和肺癌LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用有助于降低過(guò)高的假陽(yáng)性結(jié)果[21]。

5 展望

目前肺癌已成為我國(guó)癌癥死亡的首位原因，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已開(kāi)展了大量的肺癌早期篩查項(xiàng)目，并號(hào)召全民控?zé)?，故這些國(guó)家無(wú)論是在肺癌的病死率還是發(fā)生率方面均有下降趨勢(shì)。目前，LDCT是早期肺癌篩查的有效診斷技術(shù)，西方國(guó)家已開(kāi)展了大型的肺癌早期篩查研究，也制定了相關(guān)篩查指南。而在中國(guó)尚缺乏大樣本、前瞻性的肺癌篩查試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)研究多以小樣本、回顧性研究為主，而我國(guó)制定的LDCT篩查專家共識(shí)，也是借鑒國(guó)外的相關(guān)指南，數(shù)據(jù)支持比較欠缺。目前，我國(guó)面臨的肺癌形勢(shì)較嚴(yán)峻，各個(gè)科研機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開(kāi)展人群的前瞻性、大樣本的早期肺癌項(xiàng)目篩查研究，對(duì)篩查方法、路徑、成本及效應(yīng)展開(kāi)深入研究，為早期肺癌篩查提供有效的參考依據(jù)。