趙云珠（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650101）

維持性血液透析（MHD）治療是血液凈化技術的一種，對減輕患者癥狀，延長生存期均有一定意義[1]。其常用血液通路方式為動靜脈瘺或中心靜脈置管，前者長期留置導管易引發(fā)感染和血栓等，后者不能于術后立即使用，且經(jīng)常穿刺易引發(fā)皮下血腫、血管栓塞、繼發(fā)感染、動脈瘤和假性動脈瘤等[2]。以上均會影響透析治療效果，進而影響患者預后。因此，采用MHD的過程中有效的護理及導管維護管理尤為必要。以專科護士為導向的“三段式”護理管理作為一種醫(yī)聯(lián)體護理模式，是通過縱向的資源整合和橫向跨區(qū)域的聯(lián)動，實現(xiàn)人才、設備、信息等資源的優(yōu)化配置，以集中醫(yī)療資源優(yōu)勢，充分發(fā)揮上下聯(lián)動、資源共享的運行機制，進而提升醫(yī)護人員服務能力[3]。國內已有將該護理管理模式應用于中心靜脈導管維護技術的研究，且結果顯示應用效果良好，可有效提高對中心靜脈導管的維護技能水平[4]。本研究選取2020年1月-2021年6月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院應用以?？谱o士為導向的“三段式”導管維護模式的MHD置管患者為研究對象，主要探究其對置管時間及導管相關并發(fā)癥發(fā)生概率的影響，旨在為臨床護理模式提供一定指導。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年6月在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院進行治療的MHD置管患者62例，納入標準：①所有研究對象均長期行MHD治療；②無認知障礙，可配合本次研究；③監(jiān)護人及受試者知情并簽訂同意書。排除標準：①惡性腫瘤；②對MHD治療不耐受或存在禁忌證；③存在嚴重系統(tǒng)性疾患；④并發(fā)嚴重精神性疾患。應用隨機數(shù)字表法將所選研究對象按照1∶1比例分為觀察組（n=31）和對照組（n=31），其中對照組男19例，女12例，年齡20-75歲，平均（42.43±3.57）歲，透析時間3-9年，平均（6.84±2.15）年；觀察組男17例，女14例，年齡22-76歲，平均（42.79±3.73）歲，透析時間2-9年，平均（6.71±2.17）年。兩組患者基線資料比較，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 對照組行常規(guī)導管維護：①體征監(jiān)測：定時進行血壓、體重監(jiān)測，并依據(jù)監(jiān)測結果進行作息調整；②飲食干預：均衡膳食，限制攝入水量；③健康教育：向患者科普MHD置管相關知識，包括作用、操作流程、注意事項及置管相關并發(fā)癥；④維護血管通路：指導患者避免提重物，保護生命通路，避免感染，并定時監(jiān)測血管通路、內瘺雜音及通暢程度，定時沖管維護處理。

觀察組行以?？谱o士為導向的“三段式”導管維護模式管理：常規(guī)MHD護理同對照組。（1）第一階段：醫(yī)護人員接受導管置管相關知識培訓。①導管置管相關理論知識培訓；②導管置管相關操作流程、維護流程及置管后注意事項學習；③實踐演練所學導管維護及操作知識。（2）第二階段：導管維護操作。①導管沖洗：于患者MHD期間行每周1次的導管沖洗；②肝素帽更換：于患者MHD期間行每周1次的無菌肝素帽更換；③封管維護：用生理鹽水輔助稀釋肝素液于導管尖端，并采用正壓接頭封管技術進行正壓封管；④敷料更換：行每周1次的敷料更換，更換前需進行消毒。中心靜脈置管穿刺后24h需更換敷料一次。（3）第三階段：并發(fā)癥預防及維護效果評估。①并發(fā)癥：置管過程嚴格遵守無菌操作，嚴格按照技術規(guī)范進行，清除隱匿部位帶菌狀態(tài)，避免用于非血液凈化，預防導管相關性感染發(fā)生。換藥過程注意固定導管末端，并在換藥后確保導管固定良好，避免脫管，沒有使用導管適應證時，及時拔出導管。輸液過程注意調整患者體位，預防堵管；②評估：定期對導管維護情況進行評估，并根據(jù)患者的反饋表現(xiàn)進一步優(yōu)化維護流程。

1.3 觀測指標 ①記錄兩組導管留置時間并評估患者導管維護管理依從性，依從性評估采用醫(yī)院自制導管依從性評估問卷，Cronbach's α為0.763-0.811，包括四個維度（自我觀察能力、握拳運動、導管維護、日常管理），總評分為100分，得分水平與依從性呈正相關；②記錄穿刺點感染、導管意外脫落、導管栓塞、肺部感染、導管感染等的發(fā)生情況；③生活質量評估。應用生活質量評定量表（SF-36）[5]評估維護后受試者生活質量水平，主要評估社會功能、生命活力、心理健康、軀體疼痛這四個維度，每個維度評分在36-100分，最終得分與生活質量改善水平成正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法 借助統(tǒng)計學軟件SPSS25.0完成對本次科研項目數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計量資料呈正態(tài)分布用（±s）表示及t檢驗分析，用例數(shù)（%）表示計數(shù)資料并采用χ2檢驗分析，當P＜0.05時定性為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組依從性及導管留置時間比較 維護后，觀察組與對照組導管留置時間分別（102.47±12.37）d、（120.74±13.58）d，觀察組明顯較對照組短（P＜0.05），且觀察組導管維護依從性評分較對照組高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組導管相關并發(fā)癥發(fā)生概率比較 維護后，觀察組與對照組穿刺點感染、導管意外脫落、導管栓塞、肺部感染、導管感染總計發(fā)生率分別為6.45%、25.81%，觀察組明顯較對照組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組維護后生活質量評分比較 維護后觀察組SF-36量表各維度社會功能、生命活力、心理健康、軀體疼痛評分均較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組維護后生活質量評分比較(±s,分)

組別 n 社會功能 生命活力 心理健康 軀體疼痛觀察組 31 63.06±5.63 69.47±5.20 62.52±5.59 70.04±5.51對照組 31 59.81±4.67 66.29±4.83 59.43±4.76 65.53±5.42 t-2.474 2.495 2.343 3.249 P-0.016 0.015 0.022 0.002

3 討論

血管通路為血液透析患者的生命線，是進行血透治療的先決條件[6]。但行造瘺過程，無論是動靜脈內瘺，或進行中心靜脈置管，均對患者產(chǎn)生一定損傷，可能會引起感染、出血、血栓等，使最終透析治療效果大打折扣，進而對患者后續(xù)恢復產(chǎn)生不利影響[7]。因此，只有保護好血管通路，才能降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高輸液安全性與護理服務質量，延長患者生命。

本研究結果顯示，觀察組導管留置時間較對照組短，且觀察組不良事件的總計發(fā)生率明顯較對照組低。說明以?？谱o士為導向的“三段式”導管維護模式可明顯改善導管維護水平，使導管留置時間明顯下調，降低相關并發(fā)癥發(fā)生概率，有利于促進MHD患者恢復，這與盧柳岑[8]等人的研究結果相似。威曉梅[9]等人的研究顯示，以專科護士為導向的醫(yī)聯(lián)體“三段式”經(jīng)外周置入中心靜脈導管維護技術可明顯提高患者的護理滿意度，降低不良事件發(fā)生風險。分析其原因，以?？谱o士為導向的“三段式”導管維護模式通過第一階段理論培訓提升了醫(yī)護人員對導管維護知識的掌握和操作水平；第二階段對導管維護的操作對護理人員熟練掌握和運用導管維護技能尤其重要，常規(guī)的導管維護以單次培訓為主，導致醫(yī)護人員對系統(tǒng)理論知識掌握不足，加之臨床實踐少導致醫(yī)護人員難以熟練掌握及運用導管維護；第三階段對并發(fā)癥預防及維護效果評估，MHD患者導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況與護理人員自身操作具有重要關聯(lián)，因而新的維護模式可明顯下調并發(fā)癥概率，并縮短留置時間[10-12]。此外，觀察組所用導管維護管理模式在有效提高護理人員導管管理同時，提高了患者對該技術認知程度，加之“三段式”導管維護模式可明顯減輕患者痛苦，提高依從性，讓其高度重視導管維護并加強自護能力，可加快其恢復進程，進而改善生活質量[13]。以上結論與本研究觀察組導管維護依從性與SF-36量表各維度評分較對照組高的結果相一致，說明以專科護士為導向的“三段式”導管維護模式可提高患者配合度和生活質量。

綜上所述，以?？谱o士為導向的“三段式”導管維護模式在MHD患者導管維護中應用效果良好，明顯下調了并發(fā)癥概率與導管留置時間，有利于改善透析治療效果及患者預后，值得廣泛推廣。