姚軼超 王春光 張麒

膝關(guān)節(jié)置換是解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期的最佳解決方案?；颊咝g(shù)后的康復(fù)鍛煉是改善與恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動能力，提高患者治療滿意度的關(guān)鍵措施。若康復(fù)鍛煉進(jìn)行不佳，對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有較為嚴(yán)重的負(fù)面影響。有研究顯示，近30%的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在不良結(jié)局并伴有中重度的下肢疼痛及膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。恐動癥是患者在長期的慢性疼痛過程中導(dǎo)致其對疼痛敏感性增強(qiáng)，從而對身體活動或運(yùn)動產(chǎn)生一種過度的、非理性恐懼的特殊現(xiàn)象[2]，是影響膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期預(yù)后的重要獨(dú)立因素之一[3]。國內(nèi)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥發(fā)生率高達(dá)31.8%[4]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要階段，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，延長假體使用壽命[5]。近年來，識別和研究導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不良結(jié)局的心理因素得到了國內(nèi)外許多研究者的關(guān)注[6-8].多項(xiàng)研究顯示[9-10]，恐動癥對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)存在負(fù)性影響，加強(qiáng)患者術(shù)后恐動管理可提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的療效。為此，本研究探討術(shù)后恐動癥對膝關(guān)節(jié)置換患者住院期間康復(fù)效果的影響，旨在為今后制定針對性護(hù)理措施，提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6—12月保定市某三級甲等醫(yī)院因膝骨性關(guān)節(jié)炎入院行膝關(guān)節(jié)置換患者68例。納入條件：符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；手術(shù)為單側(cè)膝關(guān)節(jié)初次置換；年齡50～80歲；無認(rèn)知功能障礙，知情同意且能夠配合本次調(diào)查。排除條件：患有嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾??；患有其他神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等影響運(yùn)動的疾??；拒絕本次調(diào)查。運(yùn)用恐動癥評分表（TSK）識別術(shù)后恐動癥患者，其中TSK評分＞37分33例作為恐動癥組，TSK評分≤37分35例作為非恐動癥組。恐動癥組中男13例，女20例 ；平均年齡64.72±1.87歲；學(xué)歷：小學(xué)16例，中學(xué)16例，大專及以上1例；婚姻情況：已婚30例，其他3例；民族：漢族31例，其他2例；費(fèi)用支付方式：新農(nóng)合22例，其他11例；主要照護(hù)者：伴侶25例，其他8例；手術(shù)肢體：左膝15例，右膝18例；疼痛年限：＜1年5例，1～3年19例，＞3年9例；術(shù)前疼痛評分3.63±1.11分；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度平均為91.22°±4.35°；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.63±3.25；手術(shù)時長平均2.58±1.37 h。非恐動癥組中男15例，女20例；平均年齡64.05±2.62歲；學(xué)歷：小學(xué)15例，中學(xué)17例，大專及以上3例；婚姻情況：已婚31例，其他4例；民族：漢族32例，其他3例；費(fèi)用支付方式，新農(nóng)合20例，其他15例；主要照護(hù)者：伴侶24例，其他11例；手術(shù)肢體：左膝16例，右膝19例；疼痛年限：＜1年6例，1～3年21例，＞3年8例 ；術(shù)前疼痛評分3.85±1.03分；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度平均為90.15°±5.21°；BMI 23.60±1.28；手術(shù)時長平均2.52±1.24 h。兩組患者上述臨床資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

（1）一般資料：主要包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、費(fèi)用支付方式、主要照護(hù)者、合并慢性病種類、患病肢體、疼痛年限、疼痛評分、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度、BMI、手術(shù)時間。

（2）恐動癥評分表（TSK）：選用胡文翻譯的中文版恐動癥評分表[4]。該量表包含17個條目，每個條目采用Likert 4級評分，從1（強(qiáng)烈不同意）～4（非常同意）評分1～4分，得分為17～68分，患者得分＞37分可診斷恐動癥。

（3）疼痛數(shù)字評分表(NRS)：評估患者靜息或運(yùn)動狀態(tài)下最嚴(yán)重疼痛水平。以0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

（4）膝關(guān)節(jié)主動屈曲度：患者取平臥位，下肢伸直為0點(diǎn)，主動屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度，用長臂量角器測量股骨大轉(zhuǎn)子至股骨外髁連線與股骨外髁至外踝間連線的夾角。

（5）首次下床活動情況記錄表：記錄患者首次下床時間（術(shù)后安返病房至首次下床活動的間隔時間，以h為單位）、活動時長（min）、活動距離（m）、活動時疼痛程度（NRS）。

（6）出院當(dāng)天2 min步行測試（2-MWT）：在助行器下行2 min步行測試，記錄其移動距離（m）。

（7）術(shù)后住院時間：記錄患者手術(shù)后第2天至患者出院日天數(shù)。

1.3 資料收集方法

一般資料調(diào)查表由患者的責(zé)任護(hù)士在患者入院后進(jìn)行信息收集并完成填寫。所有患者均為一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前行全身麻醉，并全部在超聲引導(dǎo)下完成收肌管阻滯。手術(shù)前于患肢綁扎氣壓止血帶，壓力設(shè)定為40～45 KPa。所有手術(shù)均行髕骨內(nèi)側(cè)入路，完成截骨，使用Biomet Vaguard PS 系列假體。術(shù)后均不留置引流管。術(shù)后由護(hù)士向患者發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊，并由主治醫(yī)師指導(dǎo)其鍛煉方法?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)手冊規(guī)定了術(shù)后每日的康復(fù)鍛煉項(xiàng)目，包括踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉、膝關(guān)節(jié)被動及主動屈膝練習(xí)等項(xiàng)目，并規(guī)定了每日進(jìn)行鍛煉的頻率及持續(xù)時間等?；颊咛K醒安返病房后第2天，由課題組成員將TSK評分量表發(fā)給患者，由患者現(xiàn)場填寫并回收。對于患者理解不清的條目，由課題組成員向患者解釋后進(jìn)行填寫。患者返回病房時（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后第2天（T3）、術(shù)后第3天（T4）、術(shù)后第5天（T5）、出院當(dāng)天（T6）評價并記錄患者靜息時疼痛程度。患者首次下床活動時，由責(zé)任護(hù)士、1名課題組成員與1名家屬共同陪護(hù)患者。課題組成員記錄患者首次下床時間、活動時長、活動距離、活動時疼痛程度。術(shù)后第1天（T1）、術(shù)后第3天（T2）、術(shù)后第5天（T3）、出院當(dāng)天（T4）由患者的主治醫(yī)師查房時測量患者的膝關(guān)節(jié)主動屈曲度。出院當(dāng)天上午，在主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和1名課題組成員、1名家屬的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行2 min步行測試。步行測試在助行器輔助下進(jìn)行，告知患者以能耐受的最快速度完成測試。術(shù)后住院時間由課題組成員依據(jù)其病歷填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間各觀察時點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息疼痛評分比較

研究結(jié)果顯示，兩組患者返回病房時（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后第2天（T3）、術(shù)后第3天（T4）、術(shù)后第5天（T5）、出院當(dāng)天（T6）的膝關(guān)節(jié)靜息疼痛評分均呈逐漸下降的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時間＜0.05）；各個時間點(diǎn)恐動癥組患者疼痛評分高于非恐動癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息疼痛評分比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)主動屈曲度比較

觀察兩組患者術(shù)后第1天（T1）、術(shù)后第3天（T2）、術(shù)后第5天（T3）、出院當(dāng)天（T4）膝關(guān)節(jié)主動屈曲度，結(jié)果顯示，兩組患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲度均呈逐漸上升的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時間＜0.05）；各個時間點(diǎn)恐動癥組患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲度低于非恐動癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間膝關(guān)節(jié)主動屈曲度比較（°）

2.3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

恐動癥組患者首次下床活動時間晚于非恐動癥組，首次下床活動時長短于非恐動癥組，首次下床活動距離短于非恐動癥組，首次下床活動時疼痛評分高于非恐動癥組，術(shù)后住院時間長于非恐動癥組，在出院當(dāng)天2 min步行距離短于非恐動癥組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

3 討論

術(shù)后疼痛是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉的重要因素。本次研究顯示，恐動癥組患者與非恐動癥組患者相比，在T1、T2、T3、T4、T5、T6時間點(diǎn)疼痛評分均高于對照組。疼痛作為患者的主觀感受，除疾病本身的影響外，其自身的心理狀態(tài)也是不可忽略的因素之一[12]。膝關(guān)節(jié)置換后假體植入、骨與軟組織損傷、關(guān)節(jié)腫脹、術(shù)中使用止血帶等因素會導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生一定程度的疼痛[13]。但恐動癥患者相對于非恐動癥患者，對于疼痛的敏感性增強(qiáng)甚至發(fā)生疼痛感知擴(kuò)大化，并且恐動癥患者通常伴有疼痛應(yīng)對策略不佳，自我效能較低[14]，可能是導(dǎo)致恐動癥患者疼痛評分高于非恐動癥患者的原因。國外有研究顯示[15]，患者的疼痛評分與恐動癥水平呈正相關(guān)，即TSK得分越高，疼痛閾值越低。本研究結(jié)果也證實(shí)了該觀點(diǎn)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動不僅能夠增加肌肉力量，減少周圍組織黏連，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而且還可以促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用[16]。早期下床活動已經(jīng)成為關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)（ERAS）項(xiàng)目措施中的重要組成部分。國內(nèi)外對于膝關(guān)節(jié)早期下床活動的概念尚未統(tǒng)一。2016年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布了《中國髖-膝置換加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識》，推薦手術(shù)當(dāng)天即可下床活動[17]。但從國內(nèi)臨床實(shí)際情況看，術(shù)后首次下床活動的時間集中在2～3 d[18]。本次研究結(jié)果顯示，恐動癥組與非恐動癥組患者相比，首次下床時間晚，活動時間短，活動距離短，活動時疼痛評分高。對于恐動癥患者術(shù)后對主動活動產(chǎn)生畏懼的原因，一是害怕運(yùn)動會加重疼痛，二是害怕運(yùn)動會引起膝關(guān)節(jié)的再次損傷[19]。國內(nèi)學(xué)者相關(guān)的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，對疼痛的錯誤認(rèn)知、對早期鍛煉效果的不確定性、擔(dān)心假體脫落是恐動癥患者逃避早期鍛煉的重要原因[20]。

本次研究結(jié)果顯示，恐動癥組患者相較于非恐動癥組患者，T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)上膝關(guān)節(jié)主動屈曲度均小于非恐動癥組患者。膝關(guān)節(jié)屈曲度是骨性關(guān)節(jié)炎患者置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)與滿意度的重要預(yù)后指標(biāo)[21]?；颊咂降匦凶咧辽傩枰?7°的膝關(guān)節(jié)屈曲度，上、下樓梯分別需要90°、83°，從沙發(fā)上站起則需要115°[22]。國外有學(xué)者指出[23]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者TSK評分每增加1分，膝關(guān)節(jié)屈曲度減少1/2°～2/3°。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后屈曲度除了與手術(shù)因素、患者自身狀況（如BMI、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度）有關(guān)外，還與患者術(shù)后的主動鍛煉有密切聯(lián)系[24]?？謩影Y患者由于其特殊心理往往導(dǎo)致其對運(yùn)動鍛煉產(chǎn)生逃避、恐懼情緒。本研究中，雖然醫(yī)護(hù)人員向患者傳遞了術(shù)后鍛煉的方法，并強(qiáng)調(diào)了早期鍛煉的重要性，但受限于醫(yī)務(wù)人員人力資源限制，難以對患者每日、每次的鍛煉頻率、強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)管，因此其鍛煉完成的質(zhì)量難以評價和保證。事實(shí)上，在當(dāng)前我國醫(yī)務(wù)人員不足、康復(fù)資源短缺的現(xiàn)狀下，患者自發(fā)的運(yùn)動鍛煉行為缺乏監(jiān)管是一種常態(tài)化現(xiàn)象，而患者在沒有監(jiān)管下自發(fā)進(jìn)行的康復(fù)鍛煉往往呈現(xiàn)依從性不強(qiáng)的特征，即未按康復(fù)計(jì)劃要求的項(xiàng)目、頻率、強(qiáng)度進(jìn)行鍛煉，或自行停止鍛煉[25]。

出院當(dāng)天2 min步行測試結(jié)果顯示，恐動癥組患者2 min步行測試距離短于非恐動癥組患者。Doury-panchout的研究結(jié)果顯示，在2 min步行測試中，患者恐動程度越高移動距離越短[26]。步行測試的結(jié)果除了受患者本身下肢肌肉力量及關(guān)節(jié)功能的影響外，也與其運(yùn)動意愿有重要聯(lián)系[27]?？謩影Y患者多數(shù)存在“運(yùn)動回避”心理，在長期的慢性疼痛當(dāng)中已經(jīng)形成了“運(yùn)動會導(dǎo)致疼痛”“運(yùn)動會加重?fù)p傷”“運(yùn)動可能會導(dǎo)致更大的災(zāi)難”等錯誤和消極認(rèn)知，導(dǎo)致其運(yùn)動意愿下降?；谶@種背景下進(jìn)行的主動康復(fù)鍛煉效果可能會有所折扣，直接表現(xiàn)為股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，從而影響患者出院當(dāng)天的2 min步行測試結(jié)果。

本研究中出院標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定主要為切口愈合良好且膝關(guān)節(jié)主動屈曲度達(dá)到90°，并且沒有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后住院時間相比，恐動癥組患者長于非恐動癥組患者。非恐動癥組患者相對于恐動癥組患者，其鍛煉開始的時間較早且鍛煉的效果較好，能夠促進(jìn)切口愈合及避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后肌肉力量及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)優(yōu)于非恐動癥組患者，因此能夠更快地達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，術(shù)后恐動癥會影響膝關(guān)節(jié)置換患者住院期間康復(fù)鍛煉效果。無恐動癥患者康復(fù)效果優(yōu)于恐動癥患者。本研究不足之處在于樣本來源單一，并且受限于研究條件限制，未能使用相關(guān)設(shè)備對患者肌力進(jìn)行測試。建議臨床護(hù)理人員在照護(hù)該類 患者時，可在術(shù)前應(yīng)用恐動癥評分表（TSK量表）提前識別該類患者，有針對性的進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行健康教育，特別是心理支持，運(yùn)用認(rèn)知行為療法、音樂療法、引導(dǎo)性想象訓(xùn)練等改善恐動癥患者的不良認(rèn)知，提高患者的疼痛耐受性[28]。同時，護(hù)理人員在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)過程中的作用應(yīng)引起重視，患者術(shù)后的疼痛與康復(fù)管理涉及到骨科、康復(fù)科、麻醉科、心理科等多個科室的合作，護(hù)理人員作為患者的直接照護(hù)者，在全面掌握患者臨床表現(xiàn)與心理狀況的條件下，應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)科室開展工作，制訂針對術(shù)后恐動癥患者的康復(fù)訓(xùn)練方案，鼓勵并監(jiān)督執(zhí)行相應(yīng)康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)一步分析評價干預(yù)效果。