呂慧彧 李現(xiàn)文 張瑜

手術(shù)是引發(fā)患者心理應激反應的軀體性應激源之一[1]。患者的術(shù)前心理狀態(tài)對術(shù)后疼痛、生理機能、恢復過程等均會產(chǎn)生影響[2-3]。心理護理是術(shù)前護理的重要內(nèi)容。了解患者術(shù)前心理特征，給予有效的心理支持，可使患者對手術(shù)有良好的適應性。本研究通過對患者術(shù)前心理體驗和需求相關(guān)的質(zhì)性研究進行Meta整合，全面、深入分析患者在術(shù)前階段的心理體驗和需求，為臨床制定術(shù)前心理護理措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

根據(jù)PICo原則擬定本系統(tǒng)評價的問題框架。文獻納入標準：P（研究對象）：經(jīng)歷或即將經(jīng)歷手術(shù)的患者；I（感興趣的研究現(xiàn)象）：患者的心理體驗和需求；Co（研究對象所處的情境）：術(shù)前等待階段。研究類型：質(zhì)性研究，包括扎根理論、民族志、現(xiàn)象學、行動研究、案例研究等。文獻排除標準：無法獲取全文的文獻；經(jīng)方法學評價文獻質(zhì)量較差或證據(jù)等級較低的文獻；發(fā)表語言為非中英文文獻；重復發(fā)表的文獻；研究對象的手術(shù)類型為非住院擇期手術(shù)；研究對象合并有精神類疾病。

1.2 文獻檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、ProQuest健康與醫(yī)學大全（ProQuest）、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、維普期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年11月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，中文主題詞為：術(shù)前、心理、手術(shù)、感受、體驗、質(zhì)性研究、現(xiàn)象學、扎根理論、民族志、案例研究、人種學。英文檢索詞：qualitative、pre-operative、presurgical、pre-procedural、expectation、feeling、need、experience、worry、perspective、psychological。檢索研究主題為從確定手術(shù)至手術(shù)開始期間的患者心理感受和需求的質(zhì)性研究。中文檢索策略：（“術(shù)前”或“手術(shù)”） 和（“心理”或“感受”或“體驗”）和（“質(zhì)性研究”或“現(xiàn)象學”或“扎根理論”或“民族志”或“案例研究”或“人種學”）。英文檢索策略：(qualitative[ Title/Abstract]) AND (((((((preoperative[ Title/Abstract]) OR (surgery[ Title/Abstract]))OR (surgeries[ Title/Abstract])) OR (pre-surgical[ Title/Abstract])) OR (preoperative[ Title/Abstract])) OR (preprocedural[ Title/Abstract])) AND ((((((((expectation*[Title]) OR (feeling*[ Title])) OR (need*[ Title])) OR(experience*[ Title])) OR (worry[ Title])) OR (worries[Title])) OR (perspective*[ Title])) OR (perception*[Title])))。

1.3 文獻質(zhì)量評價

使用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準（2016版）進行文獻的質(zhì)量評價，從研究的哲學基礎(chǔ)、方法學、研究目的、收集資料方法、分析資料方法、對結(jié)果的闡釋是否一致、是否考慮了研究者自身對研究結(jié)果的影響、研究對象是否具有典型性以及是否符合倫理規(guī)范等方面進行評價，具體條目為：①哲學基礎(chǔ)與使用的方法學是否一致；②方法學與研究目的或研究問題是否一致；③方法學與收集資料方法是否一致；④方法學與資料的代表性及資料分析方法是否一致；⑤方法學與結(jié)果闡釋是否一致；⑥是否對研究者自身的文化背景、價值觀進行了說明；⑦是否闡述了研究者與研究的相互影響；⑧研究是否具有典型性，是否充分代表了研究對象及其觀點；⑨研究是否符合倫理規(guī)范；⑩研究結(jié)論是否源自對資料的充分闡釋和分析。每個條目的評價結(jié)果為“是”“否”或“不清楚”，如所有條目評價結(jié)果均為“是”，則完全滿足質(zhì)量標準，文獻質(zhì)量等級為A級，發(fā)生偏倚的可能性較?。蝗绮糠謼l目評價結(jié)果為“是”，則部分滿足質(zhì)量標準，文獻質(zhì)量為B級，發(fā)生偏倚的可能性為中等；如所有條目評價結(jié)果均不為“是”，則完全不滿足質(zhì)量標準，文獻質(zhì)量等級為C級，發(fā)生偏倚的可能性較高。評價由經(jīng)過質(zhì)性研究和質(zhì)性Meta整合方法學培訓的2名研究者分別獨立進行，如有爭議則請第3名研究者進行仲裁。本研究納入質(zhì)量等級為A或B級的文獻，排除質(zhì)量等級為C級的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由兩名經(jīng)過質(zhì)性研究方法培訓的研究者分別對文獻獨立進行篩選和資料提取。使用EndNote軟件剔除重復文獻，由2名研究者各自獨立進行文獻篩選，通過閱讀文題和摘要排除與研究主題不符的文獻，初步排除不符合要求的文獻，然后閱讀全文，進一步排除與研究主題不符的文獻。之后對所納入文獻進行質(zhì)量評價，排除質(zhì)量等級低的文獻。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、國家/地區(qū)、研究方法、研究對象、樣本量、感興趣的現(xiàn)象、主要研究結(jié)果等。

1.5 資料分析方法

本研究使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心提出的匯集性整合方法對納入研究的主題、隱含喻意、分類等進行匯總，由熟悉質(zhì)性研究方法并經(jīng)過質(zhì)性Meta整合培訓的研究者在反復閱讀所納入的研究并對研究結(jié)果理解的基礎(chǔ)上對各項含義進行分析和解釋，并將相似結(jié)果進行組合歸納，概括形成類別，并將所形成的類別歸納為整合性概念。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步獲取文獻759篇，使用EndNote軟件剔除重復文獻42篇，然后排除不符合要求的文獻，最終納入11篇文獻[4-14]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=11)

續(xù)表

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

本研究共納入文獻11篇，其中質(zhì)量評價為A級的文獻1篇，質(zhì)量評價為B級的文獻10篇。具體質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta整合結(jié)果

本研究共提煉主題38個，經(jīng)比較、分析后歸納形成11個類別，并進一步整合為4個主題。整合結(jié)果具體結(jié)構(gòu)見圖2。

圖2 整合結(jié)果結(jié)構(gòu)圖

2.4.1 以希望為主的正性情緒

2.4.1.1 類別1：期待良好的手術(shù)結(jié)局 罹患疾病給患者造成身體上的痛苦和功能限制，患者希望通過手術(shù)恢復健康，解除疾病對生命的威脅。“腿太疼了，有時候疼得晚上都睡不著覺，我就盼著趕緊手術(shù)，早點解除痛苦，哪怕是能睡個好覺我也知足了[4]”“我感到很滿足，因為我太痛苦了，睡不著覺，吃東西的時候，常感到胃部脹痛，這使我感到窒息[5]?！卑l(fā)生疾病對患者原有的家庭和社會角色產(chǎn)生威脅，使患者感到沮喪和失落，他們希望通過手術(shù)重回健康狀態(tài)，繼續(xù)承擔起因疾病而中斷的家庭和社會責任,“聽著，我松了一口氣，很高興，因為生病是一個嚴重的問題，我還有家庭需要照顧，所以手術(shù)才是好的選擇”“……我希望我能快樂，我希望在我出院之后能繼續(xù)工作，我相信上帝[5]?！?/p>

2.4.1.2 類別2：通過醫(yī)護人員獲得安全感 患者由于知識缺乏，對手術(shù)懷有憂慮和不安心理，醫(yī)護人員從專業(yè)的角度給予準確的說明和解答能使患者情緒穩(wěn)定。“大夫跟我說，我這手術(shù)挺簡單的，在肚子上打四個小洞，一會兒就做完了，幾天就可以長好了，不用擔心。我聽了對這個手術(shù)很有信心[7]”“有個小護士特別好，我一有不明白的就去找她，她知道的就給我講，不知道的就去找大夫問，問回來再告訴我，心里有底了就沒那么擔心了”。醫(yī)務人員的專業(yè)水平也使患者產(chǎn)生信任感?！拔业闹鞯夺t(yī)生非常有名，技術(shù)非常好，我覺得我手術(shù)后很快就能康復，我希望早點手術(shù)[8]”。

2.4.1.3 類別3：從成功案例獲得信心 患者在希望手術(shù)成功的同時也擔心不良結(jié)局，成功的手術(shù)案例對患者心理起示范和暗示作用，使患者增加手術(shù)成功的信心?！扒皫滋欤诟舯诓》坑袀€病人和我一樣，也是看東西不清楚，開了刀以后就好了，我覺得我的情況也差不多，所以不擔心[8]”“我沒有害怕，只是有點擔心，但是我的室友已經(jīng)做了手術(shù)，讓我鎮(zhèn)靜了下來. 我想我在手術(shù)期間會沒事的，看著我那些已經(jīng)做過手術(shù)的室友，我有信心[5]”。

2.4.2 基于恐懼、擔憂和角色沖突的焦慮

2.4.2.1 類別4：對身體完整性被破壞的恐懼 手術(shù)屬于破壞性治療手段。手術(shù)對患者身體完整性的破壞，使患者內(nèi)心感到恐懼，“我突然感到崩潰，我感到心痛，害怕打開我的胸部[5]”“他(麻醉師)告訴我，我的背部要打一針，我有點擔心，因為我在想他會如何刺進我的背部，撕開我的背部[9]”“我思考每一個細節(jié)……醫(yī)生會給我們開膛破肚，撥弄然后切開縫合我們的心臟，然而我們....沒有意識……我們像死了一樣……[10]”。手術(shù)存在一定的風險性，患者對術(shù)中意外和手術(shù)失敗也存在一定的擔心，“我的右眼看東西越來越不清楚了，醫(yī)生說這種情況保守治療效果不好，需要手術(shù)。不知道手術(shù)效果怎么樣，如果我以后失明了怎么辦??？ （一臉茫然）[8]”“我在入院以后總是擔心手術(shù)效果，會不會以后癱瘓。另外，麻醉以后不能否醒過來[11]”“活這么大歲數(shù)還是頭一次進手術(shù)室，會不會很疼，手術(shù)不會發(fā)生意外吧？想到這些問題我就緊張地睡不好覺[4]”。

2.4.2.2 類別5：擔心術(shù)后恢復情況 由于器官和組織的切除，患者擔心術(shù)后是否會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，以及手術(shù)對生理功能的影響?！暗犊诳隙ê芴?，使用止痛藥會不會產(chǎn)生依賴啊[12]”“手術(shù)后什么時間可以下地，下地時傷口會不會裂開，那樣怎么辦[11]”“做了手術(shù)以后，大小便都會不方便，想著都覺得煩[13]”。手術(shù)使患者需要在術(shù)后一定時期或永久性地改變原有的生活習慣，給患者造成一定的困擾，“我唯一愛好的就是釣魚，可是像你說講的（飲食要求）怎么做到呢？我一出去就是大半天，就算我?guī)€保溫瓶也不行”“開刀以后想吃的東西不能吃，不喜歡吃的卻要吃[13]”。

2.4.2.3 類別6：角色沖突 住院手術(shù)迫使患者與家庭生活分離，無法承擔原先的家庭責任，使他們擔心家庭成員的生活?！凹依镉袃珊⒆?一個上小學,一個初中,我住院了,誰來照顧他們啊? 愛人身體又不好[8]”“家家都有本難念的經(jīng)，我的老伴走的早，孩子還小，這些都讓我操心啊[13]”?；颊呱『蟛荒芾^續(xù)參加原有的社會活動，與社會生活分離，他們往往會擔心術(shù)后不能恢復原有社會角色而失去社會成就感?！敖衲?月份的時候我還代表咱們合肥參加了世界級的比賽，《合肥晚報》上有好些我寫的文章（很是得意）！可是現(xiàn)在，我卻只能躺在這兒（突然垂頭喪氣）[13]”“你知道嗎，即使我退休了，我也會早起，在早上 6 點之前解決我的事情?，F(xiàn)在我醒得很早，卻沒有什么事可做[10]”“以前我可喜歡扭秧歌了，是社區(qū)老年秧歌隊的主力隊員，天天晚上出去排練，有時還代表社區(qū)參加比賽。現(xiàn)在我再也不愿見那些老姐妹，甚至聽到那些歌都覺得煩[4]”。

2.4.2.4 類別7：經(jīng)濟壓力造成心理負擔 部分手術(shù)費用及術(shù)后恢復所需治療費用較高，且一些患者在住院期間及術(shù)后一定時期內(nèi)無法工作，收入下降，經(jīng)濟上的困難給患者造成一定的心理負擔。“醫(yī)保報銷比例少,看病都是借的錢, 經(jīng)濟壓力大啊! 手術(shù)費太貴了”“前幾年家里人生病錢都花光了,現(xiàn)在我又住院了,親戚、朋友都借了,還不能確定一定就能治好[8]”“我和老伴兒都是普通的退休工人，自從我得了這個病以后，退休工資大部分花在藥費上了，現(xiàn)在做這個手術(shù)把家里不多的積蓄全拿出來了，以后可怎么辦啊[4]”“我有兩個兒子，都是20多歲，（婚）事兒都沒辦呢。我要是治病就花了幾萬塊錢，這也不是辦法[13]”。

2.4.3 心理支持需求

2.4.3.1 類別8：重視來自醫(yī)務人員的精神支持患者對疾病和手術(shù)知識的欠缺使得他們心理上缺乏安全感。他們希望與醫(yī)務人員保持互動性交流，醫(yī)務人員的專業(yè)解釋和精神支持使患者情緒穩(wěn)定?！叭朐旱臅r候護士給了我一個小冊子，里面是健康教育之類的，我也不愿意看，有不懂的我就去問護士，護士要是也不懂，我就問醫(yī)生，這樣多方便[7]”“當外科醫(yī)生完全回答我的問題時，我就不會那么不安了”“(這位外科醫(yī)生)……對我的處境非常敏感，對我說話的方式…然后改變談話內(nèi)容或解釋的重點，這讓人安心”“外科醫(yī)生直視著我，直接跟我說話，這使我感到很舒服。她/他不是那種會把椅子往后推的醫(yī)生。她讓人感到舒服[14]”。

2.4.3.2 類別9：渴望得到家人的關(guān)心 醫(yī)院環(huán)境的陌生感和對疾病的恐懼和擔憂使患者感到無助和沮喪，親人的陪伴和關(guān)心能給患者以安慰。“我老伴身體不好，兒女們的工作又忙，只好請陪護在醫(yī)院照顧我，雖然我嘴上說讓他們安心去工作，其實心里還是希望家人能在身邊多陪陪我”“得了這個病之后行動不方便，覺得自己是個負擔，拖累孩子，還好兒子、媳婦都很孝順，平時生活中細心照顧我，看我走道不方便還特意買了個輪椅，沒事推我出去活動活動，曬曬太陽。這不聽說干細胞移植治療糖尿病足效果不錯，勸我到醫(yī)院試試，鄰居們都夸我有福氣[4]”“醫(yī)生跟我交待要子宮全切，我整個人就暈了，后面說的還要做什么檢查啊，有什么流程啊，我都沒有聽進去，還好我女兒當時在旁邊記下來了……女兒手術(shù)前一直握著我的手，把我送到了手術(shù)室門口，在我自己被推進去（手術(shù)室）之后，我就有點害怕了，做手術(shù)的時候還是得有個至親的人在旁邊陪伴，那樣心里舒坦[7]”。

2.4.4 信息需求

2.4.4.1 類別10：信任來自醫(yī)務人員的信息 網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展使患者可以接觸到各種信息，但真實性和科學性無法得到保障?；颊哒J為來自醫(yī)務人員的信息最具權(quán)威性，能使他們更有安全感?！拔矣袝r候不懂的就自己上網(wǎng)去搜搜相關(guān)的內(nèi)容， 但是網(wǎng)上說的都不太一樣，我也是半信半疑，我覺得還是問醫(yī)生比較好，醫(yī)生讓我干嘛我就干嘛，準沒錯”“我懷孕的時候就在網(wǎng)上看一些關(guān)于剖宮產(chǎn)的視頻， 大概知道是個怎么回事，但畢竟自己沒有體驗過，生孩子的時候發(fā)現(xiàn)還是得聽醫(yī)生和護士的，（手術(shù)過程）和網(wǎng)上都不太一樣[5,14]”。

2.4.4.2 類別11：需要與手術(shù)及術(shù)后恢復相關(guān)的信息 患者希望了解與手術(shù)相關(guān)的信息，例如手術(shù)開始的時間、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)的大概過程、配合事項等?！拔业氖中g(shù)什么時候開始”“前面一臺手術(shù)什么時候結(jié)束”“是不是到我了[12]”“這種環(huán)境讓人感到陌生和恐懼，尤其是對我這樣以前沒有進過手術(shù)室的人來說[9]?！薄拔揖拖胫腊盐彝七M（手術(shù)室） 去之后，我在等待手術(shù)的時候醫(yī)生們都在干什么，應該是個什么樣的程序，我也好配合是吧[5]”?；颊邔τ谛g(shù)后是否會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，以及使用鎮(zhèn)痛藥物的副作用表示擔心?！靶g(shù)后刀口肯定很疼吧，用止痛藥會不會形成依賴[12]”。除了疼痛以外，患者希望了解飲食、排泄、活動等術(shù)后恢復需注意的事項?！笆中g(shù)后可以吃哪些食物，術(shù)后要輸液所以不能下床，那我躺在床上怎么解大小便[11]”“手術(shù)成功率也不是百分之百，聽說可能術(shù)后還會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，我也不知道怎樣應對，如果有人多給我們一些指導就好了[8]”。

3 討論

3.1 引導患者保持積極樂觀心態(tài)

患者希望通過手術(shù)解除病痛、恢復健康。希望是面對未來事件時積極的、期待目標實現(xiàn)的情緒體驗[15]。研究顯示，希望程度可影響人們對待問題的方式[16]。希望水平高的患者焦慮水平較低[17]，睡眠質(zhì)量更好[18]。希望水平高的患者其自我效能也較高，對應急事件的應對能力也更強[19]。對手術(shù)希望程度較高的患者對治療、護理有更好的配合度和依從性。對醫(yī)務人員也會更加信任和依賴。但治療結(jié)果不能達到患者的預期也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的重要原因[20]。在術(shù)前護理過程中護士對患者的期待心理應正確引導，向患者說明手術(shù)是基于病情和當前醫(yī)療水平綜合考慮之后的最佳選擇。同時向患者客觀介紹手術(shù)可能發(fā)生的意外情況的概率、術(shù)后病情預期以及恢復過程中的困難，使患者在保持積極樂觀心態(tài)的同時對手術(shù)有合理的期待，避免產(chǎn)生不切實際的期望值。

3.2 通過信息支持緩解患者焦慮

本研究結(jié)果顯示，患者在術(shù)前階段存在不同程度的焦慮。術(shù)前焦慮水平較高的患者術(shù)后疼痛感會加重[21]，神經(jīng)認知功能延遲恢復[22]。研究顯示，信息缺乏是引發(fā)患者焦慮的主要因素之一[23]，手術(shù)患者在術(shù)前住院階段存在不同程度的信息缺乏[24-25]?；颊咝g(shù)前信息需求主要集中于：①與疾病和治療有關(guān)的信息；②與手術(shù)環(huán)境有關(guān)的信息；③與麻醉及手術(shù)過程有關(guān)的信息；④與術(shù)后疼痛及身體狀態(tài)有關(guān)的信息等[26-28]。研究顯示，患者對信息需求的量和教育方式、教育時機等存在較大的差異[29]。術(shù)前護理應針對患者信息需求內(nèi)容、文化程度、生活習慣等做好知識宣教。圖文并茂的講解方式能使患者更具有安全感[30]。術(shù)前知識宣教可使用圖片或視頻等更直觀的方式進行宣教，優(yōu)化教育效果。

術(shù)前訪視也是術(shù)前信息支持的重要內(nèi)容之一。手術(shù)室護士和麻醉師為患者講解手術(shù)和麻醉知識，介紹手術(shù)室環(huán)境和大致手術(shù)過程、配合事項等，不僅可增加患者對手術(shù)的認知度，改善患者的焦慮恐懼心理，還能使患者感受到尊重和關(guān)心[31]。景璐石等[32]和賈晉莉[33]在術(shù)前對患者進行手術(shù)環(huán)境、參與手術(shù)醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)、手術(shù)的基本過程、術(shù)中安全措施、術(shù)中心理狀態(tài)的重要性、配合方法及注意事項等進行信息和心理干預，有效緩解了患者的恐懼性焦慮。

3.3 給予多方面的心理情感支持

本研究表明，患者面臨手術(shù)普遍缺乏安全感，心理和情感上感到無助、焦慮和恐懼。秦金玉等通過監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇和血糖發(fā)現(xiàn)，心理支持對處于心理應激狀態(tài)的患者，尤其是緊張、焦慮、恐懼的患者能夠起到穩(wěn)定情緒的作用[34]。對患者進行心理支持，可增強患者對手術(shù)的適應能力，減輕過度應激反應[35]。醫(yī)務人員是患者手術(shù)、治療的決策者、執(zhí)行者，患者渴望得到來自其主治醫(yī)生的安慰和鼓勵。因此，醫(yī)務人員應多與患者溝通，從專業(yè)角度給予其精神支持，使其增加心理安全感。家庭和社會支持也有助于患者應對負性情緒，是穩(wěn)定患者心理狀態(tài)的重要因素[36]。術(shù)前應鼓勵家屬多陪伴和安慰患者，促使家庭功能對患者的支持，減輕患者因自身角色轉(zhuǎn)換造成的擔憂。同伴之間的情感互助能提高患者的社會支持度[37]，術(shù)前可引導手術(shù)成功的患者與待手術(shù)患者進行交流和鼓勵，介紹應對手術(shù)的成功經(jīng)驗和體會，促進患者心理穩(wěn)定。

4 小結(jié)

手術(shù)是對患者心理產(chǎn)生重要影響的應激源，患者一方面期待手術(shù)使自己擺脫疾病困擾，另一方面對手術(shù)感到恐懼、焦慮和擔憂。術(shù)前應針對患者的這些心理特征引導患者對手術(shù)產(chǎn)生合理的期待，保持積極樂觀的心態(tài)。患者產(chǎn)生焦慮和恐懼的主要原因是知識缺乏，應針對患者特點給予信息支持，緩解其焦慮情緒。此外，還應給予積極的心理支持，幫助其調(diào)動家庭功能和社會資源，促進患者心理穩(wěn)定。