周瑩皓 周丹 馮澳 趙林

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中著重強調，在護理教育中應該“強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，注重職業(yè)道德、創(chuàng)新精神以及護理實踐能力的培養(yǎng)”[1]。國外學者Schweer等[2]強調臨床教學為“把基礎理論知識轉移到以患者為中心的高質量護理所必需的不同的智力技能和精神運動技能的媒介?！碑斍拔覈究谱o理臨床實踐教學多采用“一對一”帶教的方式，理論和操作教學相對獨立及碎片化[3]。而越來越多的護理教育者已經認識到傳統(tǒng)臨床教學方法的不足，并致力于教學改革從而達到更優(yōu)良的臨床教學效果。案例教學法（case-based learning,CBL）于1870年由哈佛大學Langdell提出，是指在教師指導下通過學生對案例的思考與討論，對問題作出相應分析，從而增強學生思考問題、分析問題、解決問題的能力[4]。由于CBL授課形式豐富、注重教學體驗，有助于激發(fā)護生興趣，培養(yǎng)護生的臨床能力，目前已用于護理專業(yè)課教學、實習帶教、新護士培訓等領域，引導學生結合臨床主動從多方面多層次進行分析探討[5-7]。目前CBL在我國護理專業(yè)臨床教學效果并無統(tǒng)一的評價標準，且較少有可靠的循證證據。因此，本研究應用Meta分析方法定量綜合評價CBL在臨床護理教學中對于學習效果的影響，為實現CBL在護理臨床教學中的推廣提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用計算機檢索，檢索時間從各數據庫建庫至今。以“案例教學/案例帶教/CBL、護理教學/護生/實習帶教”為中文檢索詞，以（案例教學OR案例帶教ORCBL）AND（護理教學OR護生OR實習帶教）為中文檢索式，檢索中國知網（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫、重慶維普數據 庫。 以“case-based learning/case-based teaching、nurse/nursing/nursing students、clinical teaching/nursing teaching”等作為英文主題詞，以((casebased learning)OR(case-based teaching)) AND ((nurse)OR(nursing) OR(nursing students))AND((clinical teaching)OR(nursing teaching))為英文檢索式，檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library等外文數據庫。

1.2 文獻納入與排除條件

納入條件：研究對象為本科實習護生；干預組應用案例教學法，對照組則使用傳統(tǒng)教學法；無論是否采用盲法，發(fā)表無語言限制；研究設計類型為隨機對照試驗（randomized control trial,RCT）或類試驗（quasi-randomized control trial,Q-RCT）；護生臨床理論與操作考核成績?yōu)橹饕Y局指標，次要結局指標為護生評判性思維、自主學習能力、溝通能力、教學滿意度等得分。

排除條件：研究對象為專科、繼續(xù)教育或成人教育或其他非本科學歷護生；缺少結局指標數據；僅有干預措施描述的文獻；通過多種方式重復發(fā)表的文章。

1.3 文獻篩選與數據提取

根據統(tǒng)一標準，課題組2位成員對文章標題和摘要進行獨立篩選，分析CBL應用于所有臨床護理課程的相關文獻，并進行全文閱讀和交叉核對。當出現爭議時，與第三位研究人員討論并得出最終結論。本研究所提取的資料：作者姓名、發(fā)表時間、專業(yè)科室、學歷、年齡、性別、樣本量、干預方式、結局指標和評價工具等。

1.4 文獻質量的評價方法

文獻質量的評價由3位研究者分別完成，納入研究的質量評價采用Cochrane質量評價手冊提供的“偏倚風險評估”工具[8]。從6個方面進行評估：是否規(guī)范進行隨機分組；是否做到分配方案隱藏；是否進行盲法應用；資料是否完整；是否對結果進行選擇性報告；其他。若所有項目評估結果均符合低風險要求，該文獻偏倚風險??；部分項目評估結果顯示，偏倚風險不明確且無高風險項目，該文獻偏倚風險中等；若有一項高風險的項目，則該文獻高度偏倚風險。在對文獻質量的獨立評估之后，若有分歧將咨詢第4位研究者，最終就是否應納入或排除該文獻問題達成一致。

1.5 統(tǒng)計學分析

研究篩選及納入研究的方法學質量分析采用RevMan 5.3軟件。采用stata15對相關研究指標進行Meta分析。用標準化均數差（SMD）及其95%CI表示計量資料（連續(xù)型變量），計數資料（二分類變量）資料以比值比（OR）及其95%CI表示。異質性檢驗使用I2檢驗。若P＞0.10，I2＜50%，應用固定效應模型。若P≤0.10，I2≥50%時，表明納入各研究間異質性較大，采用逐條剔除法，進行敏感性分析，若仍然存在異質性，則應用隨機效應模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過搜索數據庫得到相關文獻4754篇，查重后刪除重復文獻1579篇，閱讀題目及摘要后排除3044篇，進一步閱讀評估全文，通過研究對象不符、干預措施不符、無法獲得全文及完整數據等理由排除不符合標準的文獻，最終納入文獻15篇[9-23]。文獻具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻具體篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

15篇文獻共涉及1396名本科實習護生，其中，試驗組653名，對照組656名，每組最小樣本量22名，最大樣本量87名。試驗組干預措施主要為CBL，對照組采用傳統(tǒng)的教學手段，帶教科室包括老年科、重癥醫(yī)學科、普外科、消化內科、神經內科、急診科等科室。納入文獻的基本特征，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表

2.3 納入文獻的質量評價

納入文獻中僅有1項研究[14]對隨機分組方法進行說明，其余文獻提及隨機分組，但并未進行具體解釋；所有納入文獻均未注明是否隱藏分配方案；有2項研究[17,19]說明了施行對數據分析人員的單盲，所有文獻在數據完整和結果討論的方面較小可能存在偏倚，見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 理論成績 11項研究[9-16,20-22]報道了CBL對護生理論成績的影響，共1038例，試驗組519例，對照組519例。異質性檢驗（P＜0.000，I2=94.6%）提示各研究間存在較大異質性，任意一篇文獻刪除后均不能明顯降低其異質性，故采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組護生理論成績優(yōu)于對照組[SMD=2.20,95%CI（1.51, 2.88）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明應用CBL后護生的理論成績高于傳統(tǒng)教學法，見圖2。

圖2 兩組護生理論成績比較的Meta分析

2.4.2 操作成績 11項研究[9-17,19-20]報道了CBL對護生理論成績的影響，共1067例，試驗組533例，對照組534例。異質性檢驗（P＜0.001，I2=97.5%），提示各研究間存在較大異質性，任意文獻刪除均無法使其異質性明顯降低，故采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組護生操作成績優(yōu)于對照組比較[SMD=2.47,95%CI（1.45,3.49）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明應用CBL后護生的操作成績高于傳統(tǒng)教學法，見圖3。

圖3 兩組護生操作成績比較的Meta分析

2.4.3 評判性思維 共有7項研究[10,12,14-15,18-19,23]報道了CBL對護生評判性思維能力的影響，共644例，試驗組為321例，對照組為323例。異質性檢驗（P＜0.000，I2=91.8%），提示各研究間存在較大異質性，任意一篇文獻刪除后均不能明顯降低其異質性，因此采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組護生評判性思維能力得分優(yōu)于對照組[SMD=1.18,95%CI（0.58,1.78）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明應用CBL有利于培養(yǎng)護生的評判性思維，見圖4。

圖4 兩組護生評判性思維能力得分的Meta分析

2.4.4 自主學習能力 9項研究[9,11-12,14,17-19,21-22]報道了CBL對護生自主學習能力的影響，共735例，試驗組366例，對照組369例。異質性檢驗（P＜0.001，I2=94.9%），提示各研究間存在較大異質性，任意一篇文獻刪除后均不能明顯降低其異質性，故采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組護生自主學習能力得分優(yōu)于對照組比較[SMD=1.48, 95%CI（0.74,2.21）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明CBL的應用有利于培養(yǎng)護生的自主學習能力，見圖5。

圖5 兩組護生自主學習能力得分的Meta分析

2.4.5 溝通能力 共有6項研究[9,11,14,16,19-20]報道了CBL對護生溝通能力的影響，共669例，試驗組334例，對照組335例。異質性檢驗（P＜0.001，I2=98.8%），提示各研究間存在較大異質性，任意一篇文獻刪除后均不能明顯降低其異質性，故采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組護生溝通能力優(yōu)于對照組[SMD=3.08, 95%CI（1.03,5.13）] ，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明應用CBL有利于提升護生溝通與協(xié)作能力，見圖6。

圖6 護生溝通能力得分的Meta分析

2.4.6 實習滿意度 有5項研究[10,13,15,19,23]報道了護生對CBL的帶教方法滿意度的評價，另有1項研究[14]以患者滿意度來評價CBL對于護生產生的影響。由于各研究主要是通過自制問卷調查，包括教學效果、學習興趣、學習態(tài)度等。各文獻實習滿意度的調查內容和方法之間存在不同，因此，該部分數據并未進行定量合并，僅做描述性分析。李衛(wèi)秀等[14]的研究顯示CBL組實習護生服務態(tài)度、溝通能力、可信任度、醫(yī)療程序及技術操作方面的滿意度評分均高于常規(guī)組。其他研究均表示CBL組滿意度高于對照組。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

將所有結局指標進行敏感性分析，通過研究單個效應對總合并效應的影響進行敏感性分析，結果表明合并效應結果并未發(fā)生明顯改變，Meta分析結果基本可靠。以護生理論成績?yōu)榻Y局指標進行發(fā)表偏倚檢測，采用Egger法定量檢測發(fā)表偏倚，結果顯示：t=1.31，P=0.223，提示所納入研究發(fā)表偏倚可能性較小。

3 討論

3.1 納入文獻方法學質量評價

本研究共納入15篇文獻，其文獻質量不盡相同。其中僅1項研究根據隨機數字表法分組，其它文獻均只提及隨機；由于護理臨床教學的干預性質，對研究者及干預對象施盲很難實現，只有2篇文獻做到對結局測量者施行盲法，其余研究均未說明，因此有產生測量偏倚的可能；未有選擇性數據報告；各研究均進行了兩組間基線資料的比較，結果均顯示具有良好的可比性。由于護理專業(yè)的特殊性以及教育環(huán)境的開放性，RCT試驗在臨床護理教育研究中較難實現，研究質量普遍較低。納入研究間異質性較高（I2=95.1%，P＜0.0001），分析其原因，首先可能與護理臨床教育研究的特點有關，較難對干預實施盲法；其次， CBL在臨床實習教學過程中由于應用的科室不同，案例的選擇與具體干預實施方法及持續(xù)時間不同，且干預實施過程并無統(tǒng)一標準，這些均可能在研究中造成較大的臨床異質性；最后，由于評價結局指標應用的考核方式及調查量表也不盡相同，評價CBL教學效果尚無統(tǒng)一的評價方式，可能會導致在方法學上存在異質性。由于各研究間混雜因素并不統(tǒng)一，因而無法通過亞組分析降低研究的異質性。但本研究仍規(guī)范按照Meta分析方法進行整合，納入的文獻結局指標較集中，希望對CBL在護理臨床教學中的推廣提供借鑒。

3.2 CBL應用于護理專業(yè)臨床教學的效果分析

3.2.1 CBL對護生理論與操作考核成績的影響 隨著醫(yī)學教育改革的不斷深入，護理教育學者也致力于推進提高學生自主教學能力的教學模式，以促進理論知識在臨床實踐中的應用。護理臨床教學受師資力量、實習時間的限制，傳統(tǒng)教學以教師為中心學生被動接受知識[24]，而CBL提供了新的思路與方法。本Meta分析結果發(fā)現，相對于傳統(tǒng)的帶教方法，CBL顯著提高護生理論與操作考核成績。課前護生通過預習案例提出問題，在床旁教學中思考問題解決方法，根據自身所掌握理論，并積極查閱文獻，探討個人的思考角度，以實踐加強對理論知識的理解。課中教師根據案例進行討論，使學生主動投入其中，促進知識內化。課后學生在臨床工作中遇到相似案例也可舉一反三，進一步加深理解，這也進行一步解釋了理論與操作知識水平提高的原因。

3.2.2 CBL對護生批判性思維及自主學習能力的影響 護理臨床教學最終目的是促進理論知識在臨床實踐中的應用，加深護生對于護理臨床工作的認識。本研究結果表明，護理臨床教學中進行CBL教學有助于提高批判性思維能力及自主學習能力，進而提升護生解決臨床問題的能力。其原因可能為CBL使學生根據案例進行討論，帶教老師啟發(fā)式教學，激發(fā)護生批判性思維，護生更能主動思考，思維活躍，其主動分析問題、解決問題的能力也明顯提高。另外，真實的臨床案例帶給護生生動形象的體會，提高護生的學習積極性，給予護生更多探索的空間，促進護生學習的動機[10]。

3.2.3 CBL對護生教學滿意度的影響 本次Meta分析結果表明，學生對于在臨床教學中應用CBL滿意度較高。究其原因，CBL能夠激發(fā)護生的學習興趣，調動護生的好奇心，促使其深入了解和掌握相關護理知識和技能的目的。通過案例的演示能夠使枯燥的理論更生動，使學生有身臨現場的感受。并且在運用CBL的過程中，學生和老師共同學習、共同探討，既鍛煉了學生的團隊協(xié)作能力，又提高了綜合素質，對教學的滿意度也隨之提升。但由于大多研究對于滿意度的評價采用的是自制問卷，且滿意度屬于主觀評估指標，易受主觀判斷的影響，并不能全面客觀的評價。建議今后使用統(tǒng)一的實習滿意度調查問卷，加強護理教育滿意度的研究探索，為制定更好的臨床護理教學方案提供基礎。

3.3 局限性

①本研究納入文獻多為中文文獻，對英文數據庫檢索時發(fā)現將案例教學法應用于護理臨床教學的英文文獻較少，大多應用于護理理論課程的教學。②納入的15篇文獻中僅2篇實施盲法，所有文獻均沒有提及分配隱藏方法，這可能在一定程度造成選擇偏倚，從而對最終結果造成影響。③納入文獻均為陽性試驗結果，研究非一致性較低。部分文獻由于質量等級較低，研究對象、結局指標不符未納入本研究，可能會對最終合并結果造成影響。

4 小結

本研究從循證角度證實CBL有效提高護理專業(yè)學生臨床教學知識技能與水平。目前國內越來越多將CBL應用于不同科室臨床教學的研究，但研究對象大多為本?？苹祀s，尚未有標準化的CBL模式及教學效果評價方式，未來需進一步研究，構建針對各個科室典型疾病的案例庫，并豐富教學效果評價方式。而在已發(fā)表的文獻中部分存在質量較低的問題，建議研究者仍需開展更嚴謹的隨機對照試驗，并注意分配隱藏的使用，增加試驗觀察時間，統(tǒng)一評價標準，保證結果數據的完整性，提高研究質量與水平，以為CBL在護理臨床教學中的應用提供更多的循證證據。