涂容芳　陳哲　何振華　譚小武

[摘 要]文章隨機選擇2018 年9 月—2019 年1 月在南華大學附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科實習的醫(yī)學生40 名，隨機分為實驗組（A組）和對照組（B組），每組20人，A組采用BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法，B組采用傳統(tǒng)教學方法。觀察兩組學生出科學習效果及調(diào)查問卷評估表，對BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法在臨床實習中的應用價值進行評估。研究發(fā)現(xiàn)，BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法應用于臨床實習教學，不僅能增強學生的臨床基本操作能力、臨床思維能力、自主學習和解決實際問題的能力，還能提高臨床帶教教師的臨床帶教、實踐及組織能力，值得廣泛推廣。

[關鍵詞]BBL教學法;翻轉(zhuǎn)課堂;臨床實習;醫(yī)學生

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2022）05-0073-03

臨床實習是醫(yī)學院校的醫(yī)學生實踐教學最重要的階段，是銜接理論與臨床的重要橋梁。如何將理論知識應用于實際的工作中，使臨床實習醫(yī)生盡快進入臨床角色是臨床教學工作的重點。傳統(tǒng)帶教模式主要以教師為中心，學生被動學習，不利于學生發(fā)展。《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2020年）》（以下簡稱《綱要》）提出，各大高校不僅應建設好智能化教學環(huán)境，而且應充分利用信息技術開展多元教學方式，提倡多元化評價，推薦建立“以學生為中心”的自主學習模式，《綱要》首次提出了信息技術與高等教育“深度融合”的教學理念[1]。如何適應新時代對醫(yī)學生人才培養(yǎng)質(zhì)量的要求，探索新型高水平的臨床實習教學方法已成為近年來教學改革的重點與難點。本研究通過探討B(tài)BL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法在呼吸內(nèi)科臨床實習帶教中的應用價值，旨在提升呼吸內(nèi)科的臨床實習教學效果，這對于促進臨床醫(yī)學專業(yè)綜合改革具有重要的現(xiàn)實意義。

一、資料與方法

（一）教學對象

課題組隨機選取2018 年9 月—2019 年1 月在南華大學附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科實習的臨床內(nèi)科醫(yī)學生40 名作為研究對象，以數(shù)字表法隨機分為實驗組、對照組，每組20人。實驗組應用BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法，而對照組應用傳統(tǒng)教學方法。兩組學生在年齡、性別等方面大致相同，差異無統(tǒng)計學意義。按照不同授課方式采用相同臨床教學病種、相同教學學時數(shù)完成呼吸內(nèi)科臨床實習帶教。

（二）教學方法

1.對照組教學方法：教師使用傳統(tǒng)教學方法按教學大綱內(nèi)容授課，首先教師講授課件，然后學生在課堂上提出問題，教師當場答疑，最后歸納總結(jié)。

2.實驗組教學方法：采用BBL聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法，按實習大綱要求，選擇慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、社區(qū)獲得性肺炎診斷、肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張、肺膿腫等典型床旁病例，床旁指導學生自主采集病史、進行床旁體格檢查、分析檢查結(jié)果、用藥方案、胸部X線及三維CT成像片等資料;同時制作相關PPT、微課或視頻，建立微信群，將上述資料提前發(fā)布到群里，以供學生課前預習，課后討論及答疑。以“慢性阻塞性肺疾病”為例：課前我們會申請一個專門用于社區(qū)教學的微信公眾號，將準備好的典型慢阻肺臨床案例資料、肺部體格檢查視頻、病史采集及病例書寫要點等視頻于授課前一周上傳到微信公眾號或其他網(wǎng)絡平臺，讓學生提前預習，鼓勵學生主動提出遇到的問題，或通過自主查閱文獻、書籍收集資料，利用微信平臺與教師、同學交流，必要時還可以將問題記錄下來，在課堂上進一步探討。課堂環(huán)節(jié)： 課堂上將學生分為4～5人/組進入病房進行床旁病史采集、體格檢查、技能操作鍛煉，該環(huán)節(jié)充分以學生為主體，教師在旁指導的方式進行;床旁鍛煉結(jié)束后教師再次組織所有學生回辦公室，對各組病例進行總結(jié)，并提出問題。如結(jié)合患者病史、體格檢查及輔助檢查資料，目前該患者主要診斷考慮什么？理由是什么？你會安排哪些檢查？治療原則及具體方案是什么？最后讓學生查看真實病例，鞏固病例書寫要點。課后環(huán)節(jié)：學生自主完成各組病例的書寫，教師針對學生在病史采集、體格檢查等方面的不規(guī)范行為及操作進行示范指導，選擇1～2篇書寫病例進行批閱，并結(jié)合課本將疑難問題進行系統(tǒng)梳理和歸納，發(fā)布至學習平臺，以便學生課后進一步學習和鞏固。

（三）教師要求

兩組教師均須通過教研室試講及專家評議，兩組教師師資、臨床教學經(jīng)驗、表達能力等同，兩組教學內(nèi)容和教學課時總數(shù)均相同。

（四）教學效果評估方法

在教學結(jié)束后，分別對參加研究的臨床醫(yī)學實習醫(yī)生進行學習效果評價和教學效果信息反饋調(diào)查。其中學習效果評價包括臨床技能考核和理論知識考核。操作技能評價由兩位高級職稱教師組成專家小組，對學生病史采集、體格檢查、技能操作、病例分析、病歷書寫 5 項能力進行考核，每項均為100分制，最后按各自20%的權(quán)重進行合并，每人得出一個100分制的總成績;理論知識考核采用同一套出科考試題（均為客觀題，滿分100分）進行。同時針對教學效果的信息反饋調(diào)查采用問卷形式進行，問卷調(diào)查評估表由本教研室自行設計，主要包括10項，每項10分，總分100分，調(diào)查問卷評估表在學生見習結(jié)束后以不記名的形式發(fā)放、回收，然后對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以了解該方法對激發(fā)學生學習興趣、理解和掌握理論知識、提高臨床思維能力、培養(yǎng)循證醫(yī)學思維方面等是否有幫助。

（五）統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料使用均數(shù)±標準差表示，組間比較應用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果和分析

1.兩組實習醫(yī)師考核成績比較。實驗組的臨床技能考核和理論考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.兩組實習醫(yī)師問卷調(diào)查評價。本次發(fā)放調(diào)查問卷評估表40份，回收有效調(diào)查問卷評估表40份，回收率為100%。結(jié)果顯示，實驗組實習醫(yī)生調(diào)查問卷評價結(jié)果總分為（90.9±2.2），明顯高于對照組（77±3.06），P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

三、討論

BBL教學法（Bedside based learning）是一種依托教學醫(yī)院的醫(yī)療資源，以病床旁真實病例為模本，以學生為中心，以提高綜合分析能力及臨床實踐能力為目的，由學生在病床旁完成案例分析、討論問題及評價總結(jié)的一種適合中國醫(yī)學教育現(xiàn)狀的全新教學模式[2]。郭俊、李宏增、趙代弟等研究發(fā)現(xiàn)，采用BBL教學法進行神經(jīng)內(nèi)科臨床實習帶教，BBL教學法不僅教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，還可激發(fā)學生的學習興趣，提高學生獨立思考、自主解決問題、團隊協(xié)作、靈活運用知識、人文關懷等方面的能力[3]。張彩鳳、夏永華、劉冬等[4]發(fā)現(xiàn)在臨床教學中，BBL 教學模式不僅讓學生更深刻地認識了疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及治療原則，還可以通過大量真實臨床病例的實踐，增加其對疾病的理解深度和廣度，更好地鍛煉了學生理論聯(lián)系實踐的能力，大大提高了學生臨床思維能力，并為其勝任臨床工作崗位奠定了堅實的基礎。

翻轉(zhuǎn)課堂教學模式亦被稱作反轉(zhuǎn)式教學，是指教師利用互聯(lián)網(wǎng)資源，制作教學微視頻并發(fā)送到學習交流平臺上，學生在課前自主學習這些教學視頻并提出問題，課堂上通過同學之間或師生之間的相互交流、課堂答疑深入學習，課后通過理論知識及臨床技能考核來鞏固知識的新型教學方式[5]。翻轉(zhuǎn)課堂最初由美國的亞倫·薩姆斯和喬納森·伯爾曼兩位化學教師提出，后期薩爾曼·可汗和他創(chuàng)立的“可汗學院”進一步將教學視頻與課堂教學相結(jié)合進行推廣，促進了翻轉(zhuǎn)課堂的發(fā)展[6-8]。我國學者直到2013年才開始對翻轉(zhuǎn)課堂進行研究，目前已有大量研究發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂不僅可以基本滿足學生的自主學習和個性化學習需求，更有利于學生鞏固知識，有利于醫(yī)學本科生加強對諸如呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化內(nèi)科等內(nèi)科學知識的理解，而且在臨床實習帶教中發(fā)揮了重大作用[9-11]。馬恒、余璐、裴建明等[12]在生理學實驗教學中發(fā)現(xiàn)：相比傳統(tǒng)教學模式，翻轉(zhuǎn)課堂教學模式更能提高學生的自學能力及綜合應用水平。楊曉燕、李閨琴、趙倩等[13]采用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式在醫(yī)學生物學課程中進行教學，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比對照組，試驗組綜合測評成績明顯提升。而且在后期問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，90%的學生認為翻轉(zhuǎn)課堂教學模式能提高他們的學習興趣及獨立思考能力。河南師范大學的張新民、向文濤[14]則進一步指出，翻轉(zhuǎn)課堂的“課前傳授+ 課上內(nèi)化”的教學形式更符合學生的學習規(guī)律，不僅能高效利用課堂時間進行學習經(jīng)驗的交流與觀點的相互碰撞，還可利用課前傳授強化學生的認知。

BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法是一種以真實病例為模本，以學生為主體，借助互聯(lián)網(wǎng)及教學醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢，采用“課前傳授（翻轉(zhuǎn)課堂學習理論知識）+ 課上內(nèi)化（BBL教學加強臨床實踐）”模式的全新的教學模式。該教學模式使知識傳授的過程不拘泥于教室，讓學生有更多時間在病房接觸真實病例，更深入了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過程及轉(zhuǎn)歸，掌握各項臨床技能，更能提高學生的臨床實踐及應用能力。而傳統(tǒng)教學模式讓教師的教學能力停滯不前，教學內(nèi)容固定化、格式化、機械化。很多教師可能在傳統(tǒng)教學課堂上游刃有余，但其實踐臨床應急能力、臨床溝通能力及實踐操作能力都有可能在BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂中受到嚴峻的挑戰(zhàn)。BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法的模式目前沒有規(guī)范的教材，不僅需要教師具有一定的理論、臨床基礎，文獻檢索及PPT制作能力，而且需要教師能在臨床課堂中充分發(fā)揮啟發(fā)、引導、監(jiān)控教學的主導作用。這種創(chuàng)新式教學具體作用表現(xiàn)在：1.有利于完善臨床教學方法體系;2.有利于提升學生臨床實踐能力及臨床溝通、應變能力;3.有利于提升帶教教師的組織與教學能力。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組實習醫(yī)學生臨床技能考核和理論考核成績分別為90.3± 4.52分和88.6± 3.81分，分別高于對照組的79.1± 5.38分和73.5± 6.04分，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。這提示BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法較普通教學法更能讓學生能通過病房真實病例，更好地鍛煉自身病史采集、體格檢查、技能操作、病例分析、病歷書寫能力，提高學生的臨床實踐能力;還能讓學生在實際體驗中發(fā)現(xiàn)自身不足，從而更加主動地去查閱文獻、去鞏固理論知識。與此同時，在兩組實習醫(yī)師問卷調(diào)查評估中發(fā)現(xiàn)，實驗組在提高學生學習興趣和積極性、增強與患者臨床溝通能力、提高臨床思維及分析能力、提高臨床技能、培養(yǎng)主動查閱文獻能力、提高學習效率、鞏固理論知識、融洽師生關系、活躍課堂氣氛和培養(yǎng)綜合素質(zhì)等方面均優(yōu)于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

可見，通過構(gòu)建呼吸內(nèi)科BBL教學法聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的整套實施方案，不僅能提升學生的自主學習能力、口頭表達能力和臨床溝通能力，增強學生的臨床基本操作、臨床思維和解決實際問題的能力，而且能提高臨床帶教教師的組織和臨床帶教能力，為今后我國地方高校附屬醫(yī)院推進新的臨床教學工作提供參考與借鑒。

[ 參 考 文 獻 ]

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[責任編輯：陳 明]