馮 敏，姬 樂(lè)，段大鵬，劉時(shí)璋，田 昕，強(qiáng) 輝

陜西省人民醫(yī)院骨科 西安交通大學(xué)第三附屬醫(yī)院， 西安 710068

隨著骨科關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的大范圍開(kāi)展，如何針對(duì)教學(xué)醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡教學(xué)變得尤為重要。一項(xiàng)針對(duì)國(guó)外住培醫(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有26%的學(xué)員認(rèn)為自身并不具備獨(dú)立操作關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的能力[1]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的技能及操作要點(diǎn)不同于其他的骨科手術(shù)，并不能單獨(dú)通過(guò)觀察或協(xié)助獲得[2-3]，因此選取合適的教學(xué)方法對(duì)提升規(guī)培醫(yī)師關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的教學(xué)效果有很大幫助。

模擬教學(xué)法(simulation-based education，SBE)是一種最早應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法。近年來(lái)，考慮到住院醫(yī)師工作時(shí)間限制以及患者安全等原因，模擬教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4]。尤其是各種手術(shù)模擬系統(tǒng)及模塊的研發(fā)及應(yīng)用，能夠使缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練有效提升手術(shù)技能。已有研究證實(shí)，包括膝及肩關(guān)節(jié)在內(nèi)的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)模擬系統(tǒng)的應(yīng)用可以顯著提高培訓(xùn)醫(yī)師的教學(xué)成績(jī)及滿(mǎn)意度[5-6]。

Debriefing(匯報(bào)式)教學(xué)法作為醫(yī)學(xué)模擬教育的重要方法，近年來(lái)得到越來(lái)越多醫(yī)學(xué)教育者的重視[7]，尤其是視頻輔助下的Debriefing教學(xué)法(videoassi- sted debriefing，VAD)在外科微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)中的效果令人滿(mǎn)意[8]。

近年來(lái)，筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡教學(xué)的基礎(chǔ)上，將VAD教學(xué)法應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中；但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)VAD教學(xué)方法的一些缺點(diǎn)，諸如教學(xué)方法異質(zhì)性較大、動(dòng)手能力訓(xùn)練欠缺等[9]。而目前腔鏡教學(xué)中應(yīng)用廣泛的模擬操作訓(xùn)練器盡管在泌尿外科、婦科和普通外科領(lǐng)域的基本技術(shù)技能培訓(xùn)方面均非常有效，但無(wú)法將其與手術(shù)實(shí)際操作中的要點(diǎn)及難點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，不利于操作技能的提升[10]。因此，很多住培學(xué)員反映仍然存在實(shí)際操作能力不足等諸多問(wèn)題[11]。

因此，在總結(jié)之前的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，筆者將模擬體驗(yàn)部分引入教學(xué)活動(dòng)中，提高住培學(xué)員結(jié)合手術(shù)視頻進(jìn)行鏡下模擬操作的能力。該研究的目的就是對(duì)比分析基于模擬體驗(yàn)及視頻輔助下的Debr- iefing教學(xué)法與單純Debriefing教學(xué)法之間的差異，以及教師對(duì)這種教學(xué)模式的體驗(yàn)，進(jìn)而評(píng)估基于模擬體驗(yàn)及視頻輔助下的Debriefing教學(xué)法在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2021年4—5月在陜西省人民醫(yī)院進(jìn)行住培學(xué)習(xí)的120名學(xué)員作為研究對(duì)象，所有學(xué)員均自愿參加該項(xiàng)研究。

1.2 方法

研究選取5名有3年以上關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、3年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師作為培訓(xùn)教師。模擬體驗(yàn)輔助的關(guān)節(jié)鏡操作模擬器由施樂(lè)輝公司提供(如圖1所示)，模擬器內(nèi)置了VIRTAMED的虛擬關(guān)節(jié)鏡操作系統(tǒng)。隨后將住培學(xué)員隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60人；兩組學(xué)員錯(cuò)時(shí)在同一批教師指導(dǎo)下接受傳統(tǒng)的VAD教學(xué)法，試驗(yàn)組在進(jìn)行VAD教學(xué)法的同時(shí)進(jìn)行模擬體驗(yàn)操作，從而排除教師等客觀因素造成的偏倚。培訓(xùn)周期均為4周，每周2次，每次60 min。所有負(fù)責(zé)培訓(xùn)的教師均提前接受?chē)?guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并獲得證書(shū)，同時(shí)提前學(xué)習(xí)了關(guān)于VAD教學(xué)方法的相關(guān)知識(shí)；所用的教材包括PocketBookforSimulationDebriefinginHealthcare[12]以及該領(lǐng)域內(nèi)眾多最新文獻(xiàn)。

圖1 模擬體驗(yàn)輔助的關(guān)節(jié)鏡操作模擬器(美國(guó)，施樂(lè)輝)

所有參與研究的住培學(xué)員在研究開(kāi)始前一周統(tǒng)一接受關(guān)于膝關(guān)節(jié)解剖以及膝關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查的課程培訓(xùn)。試驗(yàn)組在開(kāi)始前統(tǒng)一學(xué)習(xí)模擬器操作使用說(shuō)明并有10 min的時(shí)間來(lái)熟悉模擬器。對(duì)照組按傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行傳統(tǒng)VAD教學(xué)。主要教學(xué)方法如下：

①對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)VAD教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，具體為每次培訓(xùn)開(kāi)始前所有學(xué)員觀看科室制作留存的膝關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查手術(shù)視頻，隨后培訓(xùn)教師指導(dǎo)學(xué)員結(jié)合視頻錄像進(jìn)行分析。通過(guò)學(xué)員與培訓(xùn)教師展開(kāi)討論，總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下的操作要點(diǎn)及每部分缺點(diǎn)，以便在下次培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)一步優(yōu)化操作流程。

②試驗(yàn)組在進(jìn)行傳統(tǒng)VAD教學(xué)的同時(shí)，每名學(xué)員在觀看視頻結(jié)束后進(jìn)行15 min的模擬操作，隨后通過(guò)模擬體驗(yàn)與VAD相結(jié)合的方式展開(kāi)討論，總結(jié)各位學(xué)員在培訓(xùn)中的優(yōu)缺點(diǎn)，以便在下一次培訓(xùn)課中進(jìn)行針對(duì)性?xún)?yōu)化。

完成整個(gè)關(guān)節(jié)鏡操作模擬技能培訓(xùn)課程后，分別對(duì)試驗(yàn)組、對(duì)照組兩組住培學(xué)員的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)進(jìn)行評(píng)測(cè)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

所有完成培訓(xùn)的學(xué)員由另兩名考官進(jìn)行考核。考核方式使用模擬器自帶的操作模塊進(jìn)行，最終評(píng)分系統(tǒng)為關(guān)節(jié)鏡診斷技能評(píng)分系統(tǒng)(The Diagnostic Arthroscopy Skill Score，DASS)。DASS評(píng)分系統(tǒng)是一種在模擬器訓(xùn)練中評(píng)估關(guān)節(jié)鏡技能的有效和合適的評(píng)估工具[13]。該評(píng)分系統(tǒng)分為兩部分：第一部分按照標(biāo)準(zhǔn)化診斷性關(guān)節(jié)鏡操作順序進(jìn)行評(píng)估，分為7個(gè)區(qū)：髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)間隙、滑車(chē)及髁間窩和外側(cè)間隙，每一項(xiàng)滿(mǎn)分10分，總計(jì)70分；第二部分通過(guò)客觀測(cè)量參數(shù)評(píng)估雙手操作的靈巧性和視覺(jué)模擬下的三維操作，使用模擬器中所帶的考核模塊進(jìn)行，包括游離體取出和空間套環(huán)操作模塊，當(dāng)游離體順利取出或三枚環(huán)均順利套到探鉤上則視為操作合格，每一項(xiàng)滿(mǎn)分15分，總計(jì)30分。記錄各部分模擬操作的完成時(shí)間及最終得分，隨后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

共招募120名住培醫(yī)師作為研究對(duì)象，其中男生82人，女生38人，年齡為24～30歲。兩組學(xué)員在年齡、性別、優(yōu)勢(shì)手、專(zhuān)業(yè)及既往有無(wú)關(guān)節(jié)鏡操作史方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(如表1所示)。

表1 兩組學(xué)生一般資料對(duì)比

2.2 膝關(guān)節(jié)鏡下標(biāo)準(zhǔn)化診斷操作評(píng)分結(jié)果

兩組學(xué)員在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化診斷操作時(shí)，試驗(yàn)組總分為(63.0±4.4)，明顯高于對(duì)照組的(38.0±5.2)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；尤其在操作開(kāi)始時(shí)第一部分順利進(jìn)入髕上囊過(guò)程中，試驗(yàn)組的得分為(8.0±1.5)，明顯高于對(duì)照組的(5.0±2.8)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外，在探查外側(cè)隱窩時(shí)，經(jīng)過(guò)模擬操作訓(xùn)練的試驗(yàn)組得分為(6.0±2.6)，也顯著高于對(duì)照組(4.0±1.9)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究認(rèn)為，與試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)模擬體驗(yàn)操作后初始入路建立成功率較高及關(guān)節(jié)鏡下立體視覺(jué)建立較好有關(guān)(如表2所示)。

表2 兩組學(xué)員膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)化診斷操作評(píng)分對(duì)比

2.3 膝關(guān)節(jié)鏡下操作客觀測(cè)量參數(shù)評(píng)分結(jié)果

為進(jìn)一步貼合臨床，教學(xué)團(tuán)隊(duì)選用模擬操作器中自帶的兩類(lèi)基本操作程序來(lái)評(píng)估學(xué)員關(guān)節(jié)鏡下實(shí)際操作的差異。在包括游離體取出及空間套環(huán)操作考核中，試驗(yàn)組的成功率分別為86.3% 和84.6%，明顯高于對(duì)照組的52.6%和51.2%(均P<0.05)；尤其是經(jīng)過(guò)模擬體驗(yàn)輔助的操作培訓(xùn)后，試驗(yàn)組游離體取出和空間套環(huán)操作用時(shí)分別為(10.0±5.8)min和(12.0±3.4)min，整體用時(shí)明顯比對(duì)照組的(20.0±6.5)min和(21.0±5.3)min用時(shí)縮短(均P<0.05)；且試驗(yàn)組得分為(23.0±3.8)，也顯著高于對(duì)照組的(14.0±4.5)分(P<0.01)，如表3所示。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組膝關(guān)節(jié)鏡客觀測(cè)量參數(shù)評(píng)分對(duì)比

2.4 DASS評(píng)分結(jié)果

教學(xué)團(tuán)隊(duì)最終匯總了兩組之間DASS評(píng)估系統(tǒng)的總體得分，并對(duì)其進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組整體得分為(86.0±5.2)，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的(48.0±5.8)分，二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

隨著外科手術(shù)領(lǐng)域微創(chuàng)理念的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前已經(jīng)是骨科中最常見(jiàn)的外科手術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于骨科各個(gè)領(lǐng)域；但其在技術(shù)上對(duì)大多數(shù)學(xué)習(xí)者來(lái)說(shuō)都是具有挑戰(zhàn)性的，對(duì)教育工作者來(lái)說(shuō)也很難教授[14]。住院醫(yī)師認(rèn)為與開(kāi)放的外科手術(shù)相比，他們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡手術(shù)方面的準(zhǔn)備較少，并認(rèn)為沒(méi)有足夠的時(shí)間專(zhuān)門(mén)用于關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)[15]。

近年來(lái)，隨著SBE在醫(yī)學(xué)教育中的大量應(yīng)用，基于Debriefing的教學(xué)方法受到重視；但是，由于外科手術(shù)操作尤其是鏡下操作的特殊性，對(duì)鏡下及顯示器中視野的配合度要求更高：因此，近年來(lái)視頻輔助下的Debriefing教學(xué)法在腔鏡訓(xùn)練教學(xué)中的效果獲得了大家的肯定。已有研究證實(shí)，模擬操作系統(tǒng)的使用能有效提高低年資外科醫(yī)師的腹腔鏡模擬技能培訓(xùn)效率，減少操作失誤或因失誤引發(fā)的不良事件[16]。筆者將模擬輔助引入VAD教學(xué)模式中，結(jié)果證實(shí)，該教學(xué)模式可有效提升住培學(xué)員的關(guān)節(jié)鏡下實(shí)踐操作能力，其中，試驗(yàn)組的DASS評(píng)分為(86.0±5.2)，相較于對(duì)照組的(48.0±5.8)分有明顯提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

單純的VAD教學(xué)法盡管通過(guò)視頻輔助，降低了Debriefing教學(xué)法中存在的異質(zhì)性較大的缺陷；但對(duì)最終的臨床操作技能而言，仍然存在無(wú)法快速上手的問(wèn)題，諸多學(xué)員仍感覺(jué)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下操作自信心不足，而且VAD教學(xué)法受持續(xù)時(shí)間、視頻質(zhì)量及進(jìn)行視頻輔助討論的技巧等因素影響較大：因此，教學(xué)團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)一步針對(duì)VAD教學(xué)法進(jìn)行探索及優(yōu)化，以提升VAD教學(xué)法與實(shí)踐操作之間的聯(lián)系?；诖耍P者將模擬體驗(yàn)式操作引入VAD教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)模擬體驗(yàn)?zāi)K中自帶的規(guī)范化診斷探查操作模塊及基本疾病處理操作模塊，極大地提高了規(guī)范化住培學(xué)員的自信，對(duì)提升住培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極性有很大的促進(jìn)作用。另外，接受單純VAD教學(xué)的學(xué)員盡管在關(guān)節(jié)鏡下視野判斷及鏡下基本操作方面會(huì)有收獲，但相較于參與模擬體驗(yàn)教學(xué)的學(xué)員來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下規(guī)范性操作時(shí)，包括初始的入路建立及探查雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙及內(nèi)外側(cè)隱窩等方面得分均低于試驗(yàn)組；而且在客觀操作模塊中，不論是去除游離體還是套環(huán)操作，用時(shí)均較試驗(yàn)組明顯延長(zhǎng)。這一結(jié)論也證實(shí)，單純的視頻輔助教學(xué)無(wú)法有效提升學(xué)員鏡下操作的實(shí)踐能力，因此通過(guò)模擬體驗(yàn)輔助可有效提升住培學(xué)員的鏡下操作水平，教學(xué)效果明顯。

目前，在進(jìn)行VAD教學(xué)效果評(píng)估時(shí)使用的兩種主要方法：一種為醫(yī)療保健中的模擬設(shè)計(jì)評(píng)估(The Debriefing Assessment for Simulation in Health- care，DASH)，另一種為Debriefing的客觀結(jié)構(gòu)化評(píng)價(jià)(The Objective Structured Assessment of Debri- efing，OSAD)。這兩種評(píng)估方法都將評(píng)估系統(tǒng)分為多部分綜合進(jìn)行，在追求更加嚴(yán)格結(jié)果的同時(shí)也存在影響因素過(guò)多的缺點(diǎn)；而且兩者都將評(píng)估重點(diǎn)放在匯報(bào)期間發(fā)生的事情，而關(guān)于這些不同評(píng)級(jí)與具體學(xué)習(xí)結(jié)果，尤其是最終實(shí)踐技能之間的關(guān)系并不是很確切[17]：因此，此次研究選取目前最新的關(guān)節(jié)鏡診斷技能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行，DASS評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于能更加準(zhǔn)確地針對(duì)關(guān)節(jié)鏡下實(shí)踐技能操作進(jìn)行評(píng)估，可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，對(duì)后續(xù)的訓(xùn)練有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

總之，該研究證實(shí)，將模擬體驗(yàn)引入關(guān)節(jié)鏡教學(xué)后，可有效提升參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師關(guān)節(jié)鏡下的實(shí)踐操作能力，有助于其快速熟練地掌握基本操作，增加對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的興趣以及自信心，具體的教學(xué)方法還須進(jìn)一步總結(jié)完善。筆者預(yù)期，隨著科技的不斷進(jìn)步，各種新型視頻輔助技術(shù)的不斷出現(xiàn)，這種基于模擬體驗(yàn)輔助的VAD教學(xué)法將會(huì)得到更進(jìn)一步的完善，從而在關(guān)節(jié)鏡教學(xué)中起到重要作用。