丁玲玲
社旗縣人民醫(yī)院婦科,河南 南陽 473300
目前,認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)生與卵巢分泌激素功能紊亂,造成內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān),子宮肌瘤生長于子宮肌壁間,可能增大子宮內(nèi)膜面積,增加月經(jīng)量,延長經(jīng)期,引起貧血癥狀,還會對女性生殖能力帶來不同程度影響,最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[1]。因此,積極給予規(guī)范、科學(xué)的治療尤為重要。現(xiàn)階段,手術(shù)仍為子宮肌瘤主要治療手段,經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(Trans-abdominal myomectomy,TAM)是既往常用術(shù)式,能夠徹底切除患者肌瘤,保留子宮,但TAM創(chuàng)傷較大,對術(shù)后恢復(fù)有一定影響[2-3]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(Laproscopic myomectomy,LM)在婦科疾病中應(yīng)用越來越廣泛,且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對其他器官影響小等優(yōu)勢,可以彌補TAM手術(shù)缺陷[4]?;诖耍狙芯恐荚谔接慙M對育齡期子宮肌瘤患者卵巢功能及再妊娠結(jié)局的影響?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。
回顧性分析社旗縣人民醫(yī)院2017年1月—2019年1月收治的76例育齡期子宮肌瘤患者臨床資料,將行TAM的38例子宮肌瘤患者資料設(shè)為對照組,另將行LM的38例子宮肌瘤患者資料設(shè)為觀察組。對照組年齡21~40歲,平均年齡(30.91±3.64)歲;腫瘤直徑3~6cm,平均直徑(4.44±0.49)cm;體質(zhì)量指數(shù)18~26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.83±1.64)kg/m2;收縮壓98~149 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均收縮壓(118.74±8.12)mmHg;舒張壓63~87 mmHg,平均舒張壓(78.96±7.29)mmHg。觀察組年齡21~40歲,平均年齡(30.34±3.61)歲;腫瘤直徑3~6 cm,平均直徑(4.40±0.47) cm;體質(zhì)量指數(shù)18~25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(21.76±1.58)kg/m2;收縮壓96~150 mmHg,平均收縮壓(119.08±8.36)mmHg;舒張壓61~89 mmHg,平均舒張壓(79.45±7.62)mmHg。兩組一般資料對比具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];有生育需求;臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;伴侶存在生育功能障礙;合并血液系統(tǒng)疾??;合并嚴(yán)重心肺功能疾病。
術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、血常規(guī)等檢查;術(shù)前12 h禁食;術(shù)前30 min置入導(dǎo)尿管。
1.3.1 對照組 采用TAM:月經(jīng)后5~7 d進(jìn)行手術(shù)。全麻后,于患者腹部正中作一切口,經(jīng)腹觀察肌瘤位置、數(shù)目、直徑等,隨后于子宮峽部闊韌帶作一小口(無血管區(qū)),鈍性分離肌瘤包膜,然后用鉗夾將腫瘤剔除,并向下至肌瘤下緣鈍性分離膀胱反折腹膜,切除肌瘤并縫扎膀胱反折腹膜以及殘端。關(guān)腹,縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
1.3.2 觀察組 采用LM:全麻后取膀胱截石位,作一個2 cm左右切口于患者臍孔下緣,穿刺后建立氣腹,隨后置入腹腔鏡。于麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c分別作兩切口為輔助孔,置入手術(shù)器械。觀察患者肌瘤數(shù)目、位置等,用電凝鉤在明顯突出瘤體處將肌瘤包膜切開,隨后鈍性剝離肌瘤包膜,剔除肌瘤。使用超聲刀電凝止血,使用可吸收縫合線縫合瘤腔,沖洗腹腔,術(shù)畢縫合穿刺口,常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
(1)臨床指標(biāo):比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)以及住院時間。(2)卵巢功能:采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d時外周靜脈血4 mL,3 000 r/min離心取血清,應(yīng)用放射免疫法檢測患者雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平,檢測試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供。(3)疼痛指標(biāo):采集兩組術(shù)后1、3 d時外周靜脈血4 mL,以4 000 r/min離心取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測前列腺素E2(PGE2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、心肌細(xì)胞P物質(zhì)(SP)水平,檢測試劑盒由上海酶聯(lián)公司提供。(4)妊娠情況:隨訪患者6個月,統(tǒng)計成功妊娠患者。(5)妊娠結(jié)局:統(tǒng)計成功妊娠患者流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩情況。
采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者手術(shù)時間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量少于對照組,住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況(±s)
表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況(±s)
組別觀察組(n=38)對照組(n=38)t值P值術(shù)中出血量(mL)81.65±19.17 97.54±26.28 3.011 0.004手術(shù)時間(min)93.17±26.81 84.11±21.85 1.615 0.111住院時間(d)4.11±1.15 6.34±1.89 6.214<0.001
術(shù)前,兩組患者E2、FSH、LH水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d,兩組患者E2均不同程度降低,觀察組低于對照組;兩組患者FSH、LH不同程度升高,但觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d卵巢功能情況(±s)
表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d卵巢功能情況(±s)
a表示與本組術(shù)前對比,P<0.05。
時間術(shù)前觀察組(n=38)對照組(n=38)E2(pmol/L)FSH(U/L)LH(U/L)t值P值281.06±9.19 284.11±9.23 1.444 0.153 18.21±1.49 18.27±1.52 0.174 0.863 15.85±3.94 15.93±3.87 0.089 0.929術(shù)后1d觀察組(n=38)對照組(n=38)t值P值216.91±8.17a 249.28±8.54a 16.884<0.001 20.41±1.63a 22.39±1.97a 4.774<0.001 18.31±2.04a 21.77±2.53a 6.563<0.001
術(shù)后1 d、3 d時,觀察組PGE2、IL-6、SP水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時疼痛指標(biāo)情況(±s)
表3 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時疼痛指標(biāo)情況(±s)
時間術(shù)后1 d觀察組(n=38)對照組(n=38)PGE2(μg/mL)IL-6(pg/mL)SP(μg/mL)t值P值142.59±13.61 185.42±15.36 12.865<0.001 6.53±1.09 8.96±1.17 9.368<0.001 5.27±1.12 7.22±1.06 7.795<0.001術(shù)后3 d觀察組(n=38)對照組(n=38)t值P值138.42±13.62 178.59±14.59 12.407<0.001 6.49±1.13 9.03±1.20 9.499<0.001 4.88±1.03 7.53±1.14 10.633<0.001
隨訪6個月,觀察組妊娠率(71.05%)與對照組妊娠率(65.79%)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.244,P=0.622)。
兩組患者流產(chǎn)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組剖宮產(chǎn)率(48.15%)低于對照組(76.00%),陰道分娩率(40.74%)高于對照組(8.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者妊娠結(jié)局情況 例(%)
子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制尚未明確,生物化學(xué)檢測證實與肌瘤中E2的雌酮轉(zhuǎn)化失衡相關(guān),且肌瘤中雌激素受體濃度較肌瘤周邊肌組織明顯增高[6]。因此,臨床認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)生重要因素之一為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性所致。另外,孕激素具有刺激腫瘤生長、加速肌瘤有絲分裂的作用[7]。
針對育齡期子宮肌瘤患者,子宮肌瘤剔除術(shù)在保全子宮方面有著明顯優(yōu)勢,這對有生育需求的患者十分重要。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展,LM因手術(shù)出血少、安全性高等優(yōu)勢,在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛,LM能夠減輕對患者機(jī)體的損傷,降低對卵巢功能的損害程度,更有助于術(shù)后恢復(fù)[8-9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量少于對照組,住院時間短于對照組,提示LM治療子宮肌瘤更具優(yōu)勢,可減少術(shù)中出血量,利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。分析原因在于,TAM需切開腹壁,導(dǎo)致出血量多、創(chuàng)傷大,術(shù)后需較長時間恢復(fù),而LM能夠利用腹腔鏡充分暴露術(shù)野,創(chuàng)傷較小,且能夠更加清晰地觀察子宮肌瘤情況,有助于清除肌瘤的同時減少出血量,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),繼而縮短住院時間[10-11]。但無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)均可對患者造成一定創(chuàng)傷,引起疼痛癥狀,導(dǎo)致患者術(shù)后活動受限,增加術(shù)后尿潴留、尿路感染、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。因此,觀察子宮肌瘤患者術(shù)后疼痛指標(biāo)具有重要價值。PGE2、IL-6、SP是反映機(jī)體疼痛的常見指標(biāo),其水平異常升高時則提示患者疼痛嚴(yán)重[12-13]。本研究觀察兩組患者術(shù)后上述三項指標(biāo),結(jié)果顯示,術(shù)后1 d、3 d時觀察組PGE2、IL-6、SP水平均低于對照組,表明LM治療子宮肌瘤術(shù)后疼痛程度更輕。其原因主要是由于LM手術(shù)切口較小,對患者影響相對較小,術(shù)后疼痛程度更輕,利于術(shù)后早期活動,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。
卵巢能夠分泌雌孕激素,其中E2、FSH、LH是臨床常用的反映卵巢功能指標(biāo),同時還能夠反映手術(shù)創(chuàng)傷對肌瘤周圍組織的影響[14-15]。無論TAM或LM均會對機(jī)體造成創(chuàng)傷,影響卵巢功能,而卵巢功能及術(shù)后妊娠結(jié)局直接關(guān)乎手術(shù)療效[16]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后兩組患者E2均不同程度降低,觀察組低于對照組;兩組患者FSH、LH不同程度升高,但觀察組低于對照組;兩組患者妊娠率對比未見明顯差異,與劉唯慶等[17]報道的術(shù)后妊娠率結(jié)果相似,提示TAM、LM兩種術(shù)式對患者再妊娠無明顯影響;觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組,陰道分娩率高于對照組,提示LM對機(jī)體損傷較TAM小,在卵巢功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢,有助于改善術(shù)后妊娠患者的妊娠結(jié)局。分析原因可能與LM對機(jī)體創(chuàng)傷更小相關(guān),且術(shù)中能夠準(zhǔn)確剝離肌瘤,有助于減輕對周圍組織、器官的破壞,因此對卵巢功能影響更小,進(jìn)而改善再妊娠結(jié)局[18]。
綜上所述,LM治療子宮肌瘤具有出血量少、疼痛程度較輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢,且對卵巢功能影響較小,利于改善育齡期患者術(shù)后再妊娠結(jié)局。