丁玲玲

社旗縣人民醫(yī)院婦科，河南 南陽 473300

目前，認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)生與卵巢分泌激素功能紊亂，造成內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)，子宮肌瘤生長于子宮肌壁間，可能增大子宮內(nèi)膜面積，增加月經(jīng)量，延長經(jīng)期，引起貧血癥狀，還會對女性生殖能力帶來不同程度影響，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生［1］。因此，積極給予規(guī)范、科學(xué)的治療尤為重要。現(xiàn)階段，手術(shù)仍為子宮肌瘤主要治療手段，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)（Trans-abdominal myomectomy，TAM）是既往常用術(shù)式，能夠徹底切除患者肌瘤，保留子宮，但TAM創(chuàng)傷較大，對術(shù)后恢復(fù)有一定影響［2-3］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（Laproscopic myomectomy，LM）在婦科疾病中應(yīng)用越來越廣泛，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對其他器官影響小等優(yōu)勢，可以彌補TAM手術(shù)缺陷［4］?；诖耍狙芯恐荚谔接慙M對育齡期子宮肌瘤患者卵巢功能及再妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析社旗縣人民醫(yī)院2017年1月—2019年1月收治的76例育齡期子宮肌瘤患者臨床資料，將行TAM的38例子宮肌瘤患者資料設(shè)為對照組，另將行LM的38例子宮肌瘤患者資料設(shè)為觀察組。對照組年齡21～40歲，平均年齡（30.91±3.64）歲；腫瘤直徑3～6cm，平均直徑（4.44±0.49）cm；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.83±1.64）kg/m2；收縮壓98～149 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均收縮壓（118.74±8.12）mmHg；舒張壓63～87 mmHg，平均舒張壓（78.96±7.29）mmHg。觀察組年齡21～40歲，平均年齡（30.34±3.61）歲；腫瘤直徑3～6 cm，平均直徑（4.40±0.47） cm；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.76±1.58）kg/m2；收縮壓96～150 mmHg，平均收縮壓（119.08±8.36）mmHg；舒張壓61～89 mmHg，平均舒張壓（79.45±7.62）mmHg。兩組一般資料對比具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；有生育需求；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；伴侶存在生育功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重心肺功能疾病。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、血常規(guī)等檢查；術(shù)前12 h禁食；術(shù)前30 min置入導(dǎo)尿管。

1.3.1 對照組 采用TAM：月經(jīng)后5～7 d進(jìn)行手術(shù)。全麻后，于患者腹部正中作一切口，經(jīng)腹觀察肌瘤位置、數(shù)目、直徑等，隨后于子宮峽部闊韌帶作一小口（無血管區(qū)），鈍性分離肌瘤包膜，然后用鉗夾將腫瘤剔除，并向下至肌瘤下緣鈍性分離膀胱反折腹膜，切除肌瘤并縫扎膀胱反折腹膜以及殘端。關(guān)腹，縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 觀察組 采用LM：全麻后取膀胱截石位，作一個2 cm左右切口于患者臍孔下緣，穿刺后建立氣腹，隨后置入腹腔鏡。于麥?zhǔn)宵c和反麥?zhǔn)宵c分別作兩切口為輔助孔，置入手術(shù)器械。觀察患者肌瘤數(shù)目、位置等，用電凝鉤在明顯突出瘤體處將肌瘤包膜切開，隨后鈍性剝離肌瘤包膜，剔除肌瘤。使用超聲刀電凝止血，使用可吸收縫合線縫合瘤腔，沖洗腹腔，術(shù)畢縫合穿刺口，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.4 評價指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)以及住院時間。（2）卵巢功能：采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d時外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心取血清，應(yīng)用放射免疫法檢測患者雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，檢測試劑盒由上海信帆生物科技有限公司提供。（3）疼痛指標(biāo)：采集兩組術(shù)后1、3 d時外周靜脈血4 mL，以4 000 r/min離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測前列腺素E2（PGE2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、心肌細(xì)胞P物質(zhì)（SP）水平，檢測試劑盒由上海酶聯(lián)公司提供。（4）妊娠情況：隨訪患者6個月，統(tǒng)計成功妊娠患者。（5）妊娠結(jié)局：統(tǒng)計成功妊娠患者流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)情況

兩組患者手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值術(shù)中出血量（mL）81.65±19.17 97.54±26.28 3.011 0.004手術(shù)時間（min）93.17±26.81 84.11±21.85 1.615 0.111住院時間（d）4.11±1.15 6.34±1.89 6.214＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d卵巢功能情況

術(shù)前，兩組患者E2、FSH、LH水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者E2均不同程度降低，觀察組低于對照組；兩組患者FSH、LH不同程度升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d卵巢功能情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d卵巢功能情況（±s）

a表示與本組術(shù)前對比，P＜0.05。

時間術(shù)前觀察組（n=38）對照組（n=38）E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）t值P值281.06±9.19 284.11±9.23 1.444 0.153 18.21±1.49 18.27±1.52 0.174 0.863 15.85±3.94 15.93±3.87 0.089 0.929術(shù)后1d觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值216.91±8.17a 249.28±8.54a 16.884＜0.001 20.41±1.63a 22.39±1.97a 4.774＜0.001 18.31±2.04a 21.77±2.53a 6.563＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時疼痛指標(biāo)情況

術(shù)后1 d、3 d時，觀察組PGE2、IL-6、SP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時疼痛指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后1 d、3 d時疼痛指標(biāo)情況（±s）

時間術(shù)后1 d觀察組（n=38）對照組（n=38）PGE2（μg/mL）IL-6（pg/mL）SP（μg/mL）t值P值142.59±13.61 185.42±15.36 12.865＜0.001 6.53±1.09 8.96±1.17 9.368＜0.001 5.27±1.12 7.22±1.06 7.795＜0.001術(shù)后3 d觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值138.42±13.62 178.59±14.59 12.407＜0.001 6.49±1.13 9.03±1.20 9.499＜0.001 4.88±1.03 7.53±1.14 10.633＜0.001

2.4 兩組患者妊娠情況

隨訪6個月，觀察組妊娠率（71.05%）與對照組妊娠率（65.79%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.244，P=0.622）。

2.5 兩組患者妊娠結(jié)局情況

兩組患者流產(chǎn)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產(chǎn)率（48.15%）低于對照組（76.00%），陰道分娩率（40.74%）高于對照組（8.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局情況 例（%）

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制尚未明確，生物化學(xué)檢測證實與肌瘤中E2的雌酮轉(zhuǎn)化失衡相關(guān)，且肌瘤中雌激素受體濃度較肌瘤周邊肌組織明顯增高［6］。因此，臨床認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)生重要因素之一為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性所致。另外，孕激素具有刺激腫瘤生長、加速肌瘤有絲分裂的作用［7］。

針對育齡期子宮肌瘤患者，子宮肌瘤剔除術(shù)在保全子宮方面有著明顯優(yōu)勢，這對有生育需求的患者十分重要。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，LM因手術(shù)出血少、安全性高等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，LM能夠減輕對患者機(jī)體的損傷，降低對卵巢功能的損害程度，更有助于術(shù)后恢復(fù)［8-9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，提示LM治療子宮肌瘤更具優(yōu)勢，可減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。分析原因在于，TAM需切開腹壁，導(dǎo)致出血量多、創(chuàng)傷大，術(shù)后需較長時間恢復(fù)，而LM能夠利用腹腔鏡充分暴露術(shù)野，創(chuàng)傷較小，且能夠更加清晰地觀察子宮肌瘤情況，有助于清除肌瘤的同時減少出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，繼而縮短住院時間［10-11］。但無論是傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)均可對患者造成一定創(chuàng)傷，引起疼痛癥狀，導(dǎo)致患者術(shù)后活動受限，增加術(shù)后尿潴留、尿路感染、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。因此，觀察子宮肌瘤患者術(shù)后疼痛指標(biāo)具有重要價值。PGE2、IL-6、SP是反映機(jī)體疼痛的常見指標(biāo)，其水平異常升高時則提示患者疼痛嚴(yán)重［12-13］。本研究觀察兩組患者術(shù)后上述三項指標(biāo)，結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、3 d時觀察組PGE2、IL-6、SP水平均低于對照組，表明LM治療子宮肌瘤術(shù)后疼痛程度更輕。其原因主要是由于LM手術(shù)切口較小，對患者影響相對較小，術(shù)后疼痛程度更輕，利于術(shù)后早期活動，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

卵巢能夠分泌雌孕激素，其中E2、FSH、LH是臨床常用的反映卵巢功能指標(biāo)，同時還能夠反映手術(shù)創(chuàng)傷對肌瘤周圍組織的影響［14-15］。無論TAM或LM均會對機(jī)體造成創(chuàng)傷，影響卵巢功能，而卵巢功能及術(shù)后妊娠結(jié)局直接關(guān)乎手術(shù)療效［16］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者E2均不同程度降低，觀察組低于對照組；兩組患者FSH、LH不同程度升高，但觀察組低于對照組；兩組患者妊娠率對比未見明顯差異，與劉唯慶等［17］報道的術(shù)后妊娠率結(jié)果相似，提示TAM、LM兩種術(shù)式對患者再妊娠無明顯影響；觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組，陰道分娩率高于對照組，提示LM對機(jī)體損傷較TAM小，在卵巢功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢，有助于改善術(shù)后妊娠患者的妊娠結(jié)局。分析原因可能與LM對機(jī)體創(chuàng)傷更小相關(guān)，且術(shù)中能夠準(zhǔn)確剝離肌瘤，有助于減輕對周圍組織、器官的破壞，因此對卵巢功能影響更小，進(jìn)而改善再妊娠結(jié)局［18］。

綜上所述，LM治療子宮肌瘤具有出血量少、疼痛程度較輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，且對卵巢功能影響較小，利于改善育齡期患者術(shù)后再妊娠結(jié)局。