陳 明 李 城 郭利俊 金彩平

杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院 浙江杭州 311400

斷指再植術(shù)是指在光學顯微鏡下應用顯微外科技術(shù)恢復離斷手指的外觀與功能，是手指離斷傷患者常用手術(shù)方案，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、腫脹、感染等會對斷指再植術(shù)后成活產(chǎn)生影響?，F(xiàn)代藥理學已證實桃紅四物湯的功效，該方能活血化瘀、消腫止痛，對續(xù)筋接骨也有效果，現(xiàn)已作為一種輔助治療手段，被我科應用于斷指再植術(shù)后康復，桃紅四物湯加減方因其療效顯著，具有臨床推廣價值，詳細情況所述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019 年1 月～2021 年1 月于杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院就診的50 例手指離斷傷患者，采用區(qū)組隨機化分組法分為對照組和觀察組各25 例。觀察組男18例，女7例；年齡20～49歲，平均37.66±6.41歲；切割傷患者16 例，壓軋傷患者4 例，脫套傷患者3例，其他傷患者2例；再植指數(shù)：1指患者23例，2指患者1例，3指及以上患者1例。對照組男15例，女10例；年齡18～51歲，平均36.41±7.08歲；斷指損傷性質(zhì)：切割傷患者13例，壓軋傷患者8例，脫套傷患者2例，其他傷患者2 例；再植指數(shù)：1 指患者22 例，2 指患者2 例，3 指及以上患者1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：符合《骨科學》[1]西醫(yī)診斷標準；符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》氣滯血瘀型診斷標準[2]。

1.3 納入及排除標準：納入標準：①從患者癥狀及體征上分析，并經(jīng)過X 線或CT 的輔助檢查，均滿足上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡≥18 周歲；③受傷至就診時間≤6h；④無影響斷指再植成活疾??；⑤能配合治療，依從性好；⑥簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①身體其他疾病，無法耐受較長手術(shù)時間患者；②合并其他損傷，無法斷指再植患者；③精神病，無法配合患者；④受傷部位感染患者；⑤妊娠期或哺乳期女性患者；⑥藥物過敏患者；⑦合并惡性腫瘤疾病患者。

1.4 治療方法：對照組行常規(guī)斷指再植手術(shù)治療，術(shù)中清創(chuàng)根據(jù)手指完全離斷遠近端分兩組分別同時進行，分別大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，顯微鏡下采用地毯式清創(chuàng)法，從外向內(nèi)清除無活力皮膚肌肉肌腱組織，短縮部分指骨方便骨骼復位，在手術(shù)過程中，在顯微鏡的輔助下，運用解剖技術(shù)，仔細剝離動、靜脈及手指伸屈肌腱和神經(jīng)。在骨骼復位的基礎上，以克氏針或迷你鋼板螺釘固定。運用改進后的Kessler 技術(shù)，使用3/0 肌腱縫合線，對斷指中的屈肌腱和伸肌腱進行修復和縫合。吻合血管前反復低分子肝素鈉鹽水灌洗血管斷端，顯微鏡下用顯微器械及11/0顯微縫合線分別吻合指動、靜脈，血管吻合的標準為動脈吻合端口不噴血、靜脈吻合端口不大量漏血。在顯微鏡的輔助下，使用10/0 顯微縫合線，對斷指兩側(cè)神經(jīng)外膜進行細致修復。皮膚用3/0無創(chuàng)縫線無張力縫合，術(shù)畢，術(shù)中血管均一次通血成功，術(shù)后絕對臥床2周，再植術(shù)后手指局部予抬高患肢，紅外線燈照射，常規(guī)換藥，保持室內(nèi)溫度25℃，術(shù)后予輸液預防感染、抗凝、抗痙攣及止痛治療，術(shù)后72h予Ⅰ級護理，囑護士每1h 觀察記錄再植手指膚色、溫度、指端血運、再植手指飽和度、腫脹程度及毛細血管反應。術(shù)后3 周是康復訓練的最佳開始時間，訓練本著循序漸進的原則，在康復師的專業(yè)指導下有序推進。觀察組在斷指再植手術(shù)及術(shù)后抗感染、抗凝、抗痙攣及止痛治療和康復訓練的基礎上給予桃紅四物湯加減方治療。處方：赤芍、生地各15g，桃仁12g，紅花、延胡索、桑枝、當歸各10g，三七、炒土鱉蟲、水蛭、甘草各5g。由杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院中藥房配方顆粒劑，術(shù)后第2d 開始服用，溫水沖服，1劑/次，2次/d，連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標：①再植手術(shù)后手指疼痛程度：兩組患者完成手指再植術(shù)后，選取術(shù)后第1d、第7d 及第14d 用視覺模擬評分法（VAS）值記錄疼痛等級，VAS 分值與疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系。②再植手指術(shù)后腫脹周徑[3]：再植手指術(shù)后周徑減去健側(cè)同部位手指周徑的數(shù)值，分別記錄兩組術(shù)后第7d、第14d 再植手指術(shù)后腫脹周徑。③術(shù)后14d 兩組患者血管危象及手指完全離斷傷再植術(shù)后成活率。④對手指再植術(shù)后手指感染情況進行觀察并記錄，再植手指創(chuàng)區(qū)存在紅、腫、熱、痛及創(chuàng)口分泌物細菌培養(yǎng)陽性提示感染[4]。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料采用±s表示，組間和組內(nèi)對比分別用獨立和配對樣本t檢驗；發(fā)揮卡方法的檢驗優(yōu)勢，完成對計數(shù)資料計算構(gòu)成比的評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較：見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組治療后14d 1.23±0.36#1.44±0.37治療前4.05±0.54 4.03±0.56治療后1d 3.82±0.83 3.95±0.75治療后7d 1.42±0.64#1.65±0.42

2.2 兩組術(shù)后腫脹周徑比較：見表2。

表2 兩組術(shù)后腫脹周徑比較（±s，mm）

表2 兩組術(shù)后腫脹周徑比較（±s，mm）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組治療后14d 1.92±0.45#2.64±0.43例數(shù)25 25治療后7d 3.46±0.65#4.15±0.51

2.3 兩組術(shù)后成活率比較：結(jié)果顯示，兩組不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后成活率比較（指）

2.4 兩組術(shù)后感染率比較：見表4。

表4 兩組術(shù)后感染率比較（指）

3 討論

手指離斷傷是因暴力損傷導致骨斷筋傷、脈絡受損，屬中醫(yī)學“金創(chuàng)”范疇?！端貑枴分赋觥皻鈧础⑿蝹[”，從骨傷角度解釋“氣傷痛”，是指由暴力因素導致的外傷使氣因滯而阻斷了氣血通道，經(jīng)脈不通，痛感強烈；“形傷腫”指因瘀血起到了阻滯作用，影響了血液的正常運行，并在停滯部位聚集，進而出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象。因此，手指離斷傷患者氣血俱傷，中醫(yī)辨證多屬氣滯血瘀證，斷端再植術(shù)后疼痛、腫脹及術(shù)后動靜脈危象等均符合氣滯血瘀證候，治法以活血、行氣和消腫為主，起到化瘀、導滯和止痛的作用。桃紅四物湯加減方中，生地、當歸養(yǎng)血活血，現(xiàn)代藥理證實[5]，當歸對改善血管微循環(huán)功效十分顯著，因有擴張之能，可減少血小板的凝聚力，降低血栓形成風險；赤芍活血祛瘀，桃紅、紅花破血行瘀，祛瘀生新，研究表明[6]桃仁及紅花提取物均能改善血流動力學，從而抑制血栓形成；延胡索行氣活血止痛；水蛭和三七對于血瘀均有奇效，與炒土鱉蟲活血療傷接骨共為佐使藥，現(xiàn)代藥理學研究表明[7]，三七能顯著改善血管內(nèi)皮功能，有效控制血小板表面活性，且可稀釋血液黏度，對于血栓形成的預防和控制均有明顯效果。桑枝提升藥效，甘草調(diào)和眾藥作用，諸藥合用，既可活血化瘀，還能消腫止痛，續(xù)筋接骨。

觀察結(jié)果顯示，觀察組在減少術(shù)后疼痛、減輕患指腫脹及降低患者感染率方面均優(yōu)于對照組，說明斷指再植術(shù)后聯(lián)合使用桃紅四物湯加減方，可切實減輕患者的疼痛及腫痛感，降低患者感染風險，確保斷指通過再植手術(shù)后能夠成活，為臨床治療提供一定參考，值得進一步研究。