謝遠(yuǎn)太 蔣 越 萬 苗 歐陽欽#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江溫州 325000

2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江溫州 325015

中風(fēng)是以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，語言不利為主癥的疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說的腦梗死，是目前嚴(yán)重危害我國(guó)居民身體健康的主要疾病之一[1]。在臨床治療中風(fēng)病過程中，存在治愈率低、致殘率高、并發(fā)癥多、病死率高等問題，故如何提高中風(fēng)病的療效亟待解決。筆者基于《傷寒論》“太少兩感”理論，闡述麻黃附子細(xì)辛湯在中風(fēng)病中的應(yīng)用，以饗同道。

1 中風(fēng)病源流

“中風(fēng)”概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提及“漏風(fēng)”“偏風(fēng)”“偏枯”“薄厥”等字樣，并指出中風(fēng)的病機(jī)乃是“虛邪偏客于身之半……營(yíng)衛(wèi)稍衰……邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，即“內(nèi)虛邪中”之中風(fēng)理論，發(fā)展到西漢至東漢末年時(shí)期，張仲景繼承并進(jìn)一步提出以風(fēng)邪襲表的六經(jīng)中風(fēng)、以五臟氣虛的五臟中風(fēng)、以“內(nèi)虛邪中”立論的中風(fēng)病，仲景用“脈微而數(shù)”四字言明中風(fēng)之機(jī)，即“浮者血虛，絡(luò)脈空虛……正氣引邪，?僻不遂”。中風(fēng)理論發(fā)展至?xí)x隋唐宋時(shí)期逐漸成熟，孫思邈在《千金要方·卷八》指出“夫諸急卒病，多是風(fēng)”“中風(fēng)大法有四”，并提及“偏枯”“風(fēng)痱”“風(fēng)懿”，依次對(duì)應(yīng)“半身不遂”“智亂不甚”及“不知人”三種不同中風(fēng)程度，并分析其病機(jī)，均提到用具有扶正解表功效的續(xù)命類方劑治之。至金元時(shí)期，“內(nèi)傷”中風(fēng)思想占據(jù)主導(dǎo)地位，主要有李東垣的“本氣自虛”論，劉完素的“心火暴甚”論，張從正的“厥陰郁發(fā)”論，朱丹溪的“痰濕生熱”論等[2]。至明清時(shí)期，中風(fēng)的理論體系才逐漸發(fā)展完善，現(xiàn)今普遍認(rèn)同中風(fēng)病是由于正虛為本，內(nèi)傷為標(biāo)，臟腑氣血逆亂導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。

2 “太少兩感”內(nèi)涵

《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”太陽經(jīng)感受寒邪，故初病即見發(fā)熱，脈沉為少陰陽氣虛弱之象，但句中言此證為少陰病“始得之”，其陽虛程度僅至脈沉，而未見吐利、厥逆、脈微細(xì)、但欲寐等嚴(yán)重的少陰腎陽虛衰癥狀，脈證合參，此乃“兩感”之少陰陽虛兼太陽表證，即“太少兩感證”，是一種發(fā)病形式特殊的表里同病，故可表里同治，予麻黃附子細(xì)辛湯治之，起溫陽解表之效。太少兩感證為本虛標(biāo)實(shí)之證，其少陰陽虛為本，太陽感邪為標(biāo)，且在六經(jīng)中，少陰經(jīng)與太陽經(jīng)又互為表里，兩經(jīng)相互絡(luò)屬、臟腑相連，二者的病機(jī)關(guān)系密不可分，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也。”太陽衛(wèi)外而固護(hù)少陰，少陰藏精而支持太陽。若少陰里虛，太陽則易感邪發(fā)??；若太陽不固，邪氣則易內(nèi)傳少陰。

3 基于“太少兩感”探討中風(fēng)

“太少兩感”是為少陰陽虛兼太陽外感。少陰陽氣即少陰之腎陽，又稱“元陽”，是人體正氣之根，是人體一身陽氣之本，少陰腎陽不足則機(jī)體氣化功能減退，氣的溫煦、推動(dòng)之力減弱，一方面氣化功能減退，則易致瘀血、寒痰、水飲等有形之邪的形成，若有形之邪停聚于心脈，則導(dǎo)致胸痹，若停聚于腦絡(luò)，則會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)；另一方面氣的溫煦及推動(dòng)之力減弱可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻于腦絡(luò)及肢體經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)昏仆、偏癱、失語等中風(fēng)癥狀，且氣的推動(dòng)功能減退，無力鼓動(dòng)氣血精微到達(dá)上焦，致腦竅失養(yǎng)，進(jìn)一步影響病情及預(yù)后。

中風(fēng)的病位在頭部，足太陽經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……挾脊抵腰中……絡(luò)腎”，與腦竅關(guān)系密切。“巔高之上，唯風(fēng)可到”，因風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)升散，風(fēng)之傷人，常先病陽位，頭乃諸陽之會(huì)，故頭部的病癥多與風(fēng)邪有關(guān)，正如《素問·太陰陽明論》所云：“故傷于風(fēng)者，上先受之?！薄帮L(fēng)者，百病之長(zhǎng)也?！睍r(shí)常攜他邪合而襲人，陽虛之體再遇風(fēng)寒邪氣侵犯，更易導(dǎo)致脈道內(nèi)津液氣血的凝結(jié)阻滯，進(jìn)一步增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”的防治觀點(diǎn)，并一直被歷代醫(yī)家認(rèn)可。

綜上分析，筆者認(rèn)為，少陰陽虛之人，遇風(fēng)邪攜寒邪直襲巔頂，傷及腦竅致腦脈痹阻而發(fā)生中風(fēng)，其病因病機(jī)基本屬于“太少兩感”范疇。

4 麻黃附子細(xì)辛湯方解

麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃、附子、細(xì)辛三藥配伍而成，具有溫陽解表、扶正祛邪之功。凡辨證為“太少兩感”者，均可在此基礎(chǔ)上加減化裁運(yùn)用。麻黃藥性“純陽”，善“宣皮毛，通腠理”，在麻黃附子細(xì)辛方中，既入太陽經(jīng)散在表之邪，又可發(fā)人體之陽氣。附子，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕”。附子入腎經(jīng)，既可溫少陰之陽氣，又可散少陰之寒邪；既助麻黃解表散寒，又防麻黃“發(fā)陽”太過而致陽氣耗散。細(xì)辛味辛，性溫，可解表散寒、祛風(fēng)止痛，不僅可助附子散在里之寒邪，還因其辛竄之性，可引藥上行，直達(dá)病所，助麻黃解在表之寒邪。麻黃和附子，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及二者均可“破癥堅(jiān)積聚”，在中風(fēng)病的治療過程中，可疏通腦血管，有效改善腦循環(huán)，其功效不容忽視。

5 典型驗(yàn)案

包某，女，81歲。2020年6月9日因“右側(cè)肢體乏力5天”入院?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，伴口齒不清，口角左側(cè)歪斜，站立不穩(wěn)，行走困難。體格檢查：神志清，精神萎靡，言語不清，飲水無嗆咳，記憶力、聽力、計(jì)算力及定向力欠佳，兩側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，口角左側(cè)歪斜。左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力亢進(jìn)，肢體活動(dòng)受限。腱反射正常，巴賓斯基征-，兩側(cè)深淺感覺正常。頭顱CT 提示：腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死灶（左側(cè)為著）。診斷：急性腦梗死，西醫(yī)予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，癥狀未見明顯改善。6 月12 日首診：患者神智尚清，精神萎靡，形體偏瘦，面色偏白，右側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)，言語不清，口舌歪斜，四肢不溫，小便量少，大便秘結(jié)，舌質(zhì)黯淡有瘀斑、苔少，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。柼撗觯?，方用麻黃附子細(xì)辛湯加味：炙麻黃、紅花各5g，附片、細(xì)辛各3g，當(dāng)歸9g，桃仁、黨參、防己、防風(fēng)、益智仁各10g，黃芪60g，赤芍、川芎、生白術(shù)各30g，地龍12g。6 劑，水煎服。6 月19 日二診：患者右側(cè)肢體乏力改善，可站立，可攙扶行走，口角歪斜減輕，言語較前清晰，繼服7 劑，并予針灸刺激穴位配合治療。6 月26 日三診：患者面色漸見血色，肌膚漸溫，右手可抓舉，可緩慢行走，口角歪斜不明顯，可簡(jiǎn)單交流，生活可簡(jiǎn)單自理，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，予帶前方10劑出院后繼服。

按：本案為腦梗死后出現(xiàn)偏身乏力，口舌歪斜，言語不清?；颊吣暧獍搜I精有所不足，元陽虛損。陽虛無以鼓動(dòng)氣血上行，故面色白而無華；陰氣偏盛，四肢失于溫養(yǎng)，故見四肢不溫；“陽化氣”不足，膀胱氣化失調(diào)，故小便量少；陽虛而臟腑機(jī)能減退，故見精神萎靡；推動(dòng)無力，故見大便秘結(jié)于腸府不得出。陽虛則陰盛，“陰成形”太過，氣、血、津、液失于溫養(yǎng)，化成痰、瘀等有形之邪，瘀于腦竅，神機(jī)失用，故見口舌歪斜、言語不能；阻于肢體經(jīng)絡(luò)故見偏身乏力、肢體活動(dòng)受限，舌質(zhì)黯淡有瘀斑為瘀阻之舌象，沉細(xì)脈為少陰陽虛之脈象，病機(jī)為“陽虛寒凝，血瘀阻滯”。方選麻黃附子細(xì)辛湯合補(bǔ)陽還五湯化裁，麻黃附子細(xì)辛湯溫陽扶正祛邪，補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血化瘀，二方合用可增強(qiáng)扶正祛邪之功，再配伍黨參增強(qiáng)全方補(bǔ)益元?dú)庵?，生白術(shù)補(bǔ)氣健脾兼通大便，益智仁溫腎暖脾，防己、防風(fēng)兩味風(fēng)藥可祛風(fēng)解表，又可入足太陽膀胱經(jīng)，引藥上行。全方共奏溫陽散寒、益氣解表、活血化瘀之功。雖此患者未見明顯表寒癥狀，仍可予此方加減治之。藥對(duì)病機(jī)，故二診、三診患者明顯好轉(zhuǎn)，療效甚佳。