謝遠太 蔣 越 萬 苗 歐陽欽#

1 浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院 浙江溫州 325000

2 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 浙江溫州 325015

中風是以猝然昏仆，口舌歪斜，半身不遂，語言不利為主癥的疾病，相當于西醫(yī)學所說的腦梗死，是目前嚴重危害我國居民身體健康的主要疾病之一[1]。在臨床治療中風病過程中，存在治愈率低、致殘率高、并發(fā)癥多、病死率高等問題，故如何提高中風病的療效亟待解決。筆者基于《傷寒論》“太少兩感”理論，闡述麻黃附子細辛湯在中風病中的應用，以饗同道。

1 中風病源流

“中風”概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提及“漏風”“偏風”“偏枯”“薄厥”等字樣，并指出中風的病機乃是“虛邪偏客于身之半……營衛(wèi)稍衰……邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，即“內(nèi)虛邪中”之中風理論，發(fā)展到西漢至東漢末年時期，張仲景繼承并進一步提出以風邪襲表的六經(jīng)中風、以五臟氣虛的五臟中風、以“內(nèi)虛邪中”立論的中風病，仲景用“脈微而數(shù)”四字言明中風之機，即“浮者血虛，絡脈空虛……正氣引邪，?僻不遂”。中風理論發(fā)展至晉隋唐宋時期逐漸成熟，孫思邈在《千金要方·卷八》指出“夫諸急卒病，多是風”“中風大法有四”，并提及“偏枯”“風痱”“風懿”，依次對應“半身不遂”“智亂不甚”及“不知人”三種不同中風程度，并分析其病機，均提到用具有扶正解表功效的續(xù)命類方劑治之。至金元時期，“內(nèi)傷”中風思想占據(jù)主導地位，主要有李東垣的“本氣自虛”論，劉完素的“心火暴甚”論，張從正的“厥陰郁發(fā)”論，朱丹溪的“痰濕生熱”論等[2]。至明清時期，中風的理論體系才逐漸發(fā)展完善，現(xiàn)今普遍認同中風病是由于正虛為本，內(nèi)傷為標，臟腑氣血逆亂導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。

2 “太少兩感”內(nèi)涵

《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！碧柦?jīng)感受寒邪，故初病即見發(fā)熱，脈沉為少陰陽氣虛弱之象，但句中言此證為少陰病“始得之”，其陽虛程度僅至脈沉，而未見吐利、厥逆、脈微細、但欲寐等嚴重的少陰腎陽虛衰癥狀，脈證合參，此乃“兩感”之少陰陽虛兼太陽表證，即“太少兩感證”，是一種發(fā)病形式特殊的表里同病，故可表里同治，予麻黃附子細辛湯治之，起溫陽解表之效。太少兩感證為本虛標實之證，其少陰陽虛為本，太陽感邪為標，且在六經(jīng)中，少陰經(jīng)與太陽經(jīng)又互為表里，兩經(jīng)相互絡屬、臟腑相連，二者的病機關系密不可分，《素問·陰陽應象大論》云：“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也?！碧栃l(wèi)外而固護少陰，少陰藏精而支持太陽。若少陰里虛，太陽則易感邪發(fā)??；若太陽不固，邪氣則易內(nèi)傳少陰。

3 基于“太少兩感”探討中風

“太少兩感”是為少陰陽虛兼太陽外感。少陰陽氣即少陰之腎陽，又稱“元陽”，是人體正氣之根，是人體一身陽氣之本，少陰腎陽不足則機體氣化功能減退，氣的溫煦、推動之力減弱，一方面氣化功能減退，則易致瘀血、寒痰、水飲等有形之邪的形成，若有形之邪停聚于心脈，則導致胸痹，若停聚于腦絡，則會導致中風；另一方面氣的溫煦及推動之力減弱可導致氣血運行不暢，瘀血阻于腦絡及肢體經(jīng)絡，則出現(xiàn)昏仆、偏癱、失語等中風癥狀，且氣的推動功能減退，無力鼓動氣血精微到達上焦，致腦竅失養(yǎng)，進一步影響病情及預后。

中風的病位在頭部，足太陽經(jīng)“從巔入絡腦，還出別下項……挾脊抵腰中……絡腎”，與腦竅關系密切?！皫p高之上，唯風可到”，因風為陽邪，其性輕揚升散，風之傷人，常先病陽位，頭乃諸陽之會，故頭部的病癥多與風邪有關，正如《素問·太陰陽明論》所云：“故傷于風者，上先受之?！薄帮L者，百病之長也?！睍r常攜他邪合而襲人，陽虛之體再遇風寒邪氣侵犯，更易導致脈道內(nèi)津液氣血的凝結阻滯，進一步增加中風的風險，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“虛邪賊風，避之有時”的防治觀點，并一直被歷代醫(yī)家認可。

綜上分析，筆者認為，少陰陽虛之人，遇風邪攜寒邪直襲巔頂，傷及腦竅致腦脈痹阻而發(fā)生中風，其病因病機基本屬于“太少兩感”范疇。

4 麻黃附子細辛湯方解

麻黃附子細辛湯由麻黃、附子、細辛三藥配伍而成，具有溫陽解表、扶正祛邪之功。凡辨證為“太少兩感”者，均可在此基礎上加減化裁運用。麻黃藥性“純陽”，善“宣皮毛，通腠理”，在麻黃附子細辛方中，既入太陽經(jīng)散在表之邪，又可發(fā)人體之陽氣。附子，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味辛，溫。主風寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕”。附子入腎經(jīng)，既可溫少陰之陽氣，又可散少陰之寒邪；既助麻黃解表散寒，又防麻黃“發(fā)陽”太過而致陽氣耗散。細辛味辛，性溫，可解表散寒、祛風止痛，不僅可助附子散在里之寒邪，還因其辛竄之性，可引藥上行，直達病所，助麻黃解在表之寒邪。麻黃和附子，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及二者均可“破癥堅積聚”，在中風病的治療過程中，可疏通腦血管，有效改善腦循環(huán)，其功效不容忽視。

5 典型驗案

包某，女，81歲。2020年6月9日因“右側肢體乏力5天”入院。患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側肢體乏力，伴口齒不清，口角左側歪斜，站立不穩(wěn)，行走困難。體格檢查：神志清，精神萎靡，言語不清，飲水無嗆咳，記憶力、聽力、計算力及定向力欠佳，兩側瞳孔對光反應靈敏，口角左側歪斜。左側肢體肌力5 級，肌張力正常，右側肢體肌力3級，肌張力亢進，肢體活動受限。腱反射正常，巴賓斯基征-，兩側深淺感覺正常。頭顱CT 提示：腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死灶（左側為著）。診斷：急性腦梗死，西醫(yī)予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、補液等對癥治療，癥狀未見明顯改善。6 月12 日首診：患者神智尚清，精神萎靡，形體偏瘦，面色偏白，右側肢體乏力，站立不穩(wěn)，言語不清，口舌歪斜，四肢不溫，小便量少，大便秘結，舌質(zhì)黯淡有瘀斑、苔少，脈沉細。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風病（陽虛血瘀），方用麻黃附子細辛湯加味：炙麻黃、紅花各5g，附片、細辛各3g，當歸9g，桃仁、黨參、防己、防風、益智仁各10g，黃芪60g，赤芍、川芎、生白術各30g，地龍12g。6 劑，水煎服。6 月19 日二診：患者右側肢體乏力改善，可站立，可攙扶行走，口角歪斜減輕，言語較前清晰，繼服7 劑，并予針灸刺激穴位配合治療。6 月26 日三診：患者面色漸見血色，肌膚漸溫，右手可抓舉，可緩慢行走，口角歪斜不明顯，可簡單交流，生活可簡單自理，右側肢體肌力4級，予帶前方10劑出院后繼服。

按：本案為腦梗死后出現(xiàn)偏身乏力，口舌歪斜，言語不清。患者年逾八旬，腎精有所不足，元陽虛損。陽虛無以鼓動氣血上行，故面色白而無華；陰氣偏盛，四肢失于溫養(yǎng)，故見四肢不溫；“陽化氣”不足，膀胱氣化失調(diào)，故小便量少；陽虛而臟腑機能減退，故見精神萎靡；推動無力，故見大便秘結于腸府不得出。陽虛則陰盛，“陰成形”太過，氣、血、津、液失于溫養(yǎng)，化成痰、瘀等有形之邪，瘀于腦竅，神機失用，故見口舌歪斜、言語不能；阻于肢體經(jīng)絡故見偏身乏力、肢體活動受限，舌質(zhì)黯淡有瘀斑為瘀阻之舌象，沉細脈為少陰陽虛之脈象，病機為“陽虛寒凝，血瘀阻滯”。方選麻黃附子細辛湯合補陽還五湯化裁，麻黃附子細辛湯溫陽扶正祛邪，補陽還五湯補氣活血化瘀，二方合用可增強扶正祛邪之功，再配伍黨參增強全方補益元氣之效，生白術補氣健脾兼通大便，益智仁溫腎暖脾，防己、防風兩味風藥可祛風解表，又可入足太陽膀胱經(jīng)，引藥上行。全方共奏溫陽散寒、益氣解表、活血化瘀之功。雖此患者未見明顯表寒癥狀，仍可予此方加減治之。藥對病機，故二診、三診患者明顯好轉(zhuǎn)，療效甚佳。