謝遠(yuǎn)太 蔣 越 萬 苗 歐陽欽#
1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江溫州 325000
2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江溫州 325015
中風(fēng)是以猝然昏仆,口舌歪斜,半身不遂,語言不利為主癥的疾病,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所說的腦梗死,是目前嚴(yán)重危害我國居民身體健康的主要疾病之一[1]。在臨床治療中風(fēng)病過程中,存在治愈率低、致殘率高、并發(fā)癥多、病死率高等問題,故如何提高中風(fēng)病的療效亟待解決。筆者基于《傷寒論》“太少兩感”理論,闡述麻黃附子細(xì)辛湯在中風(fēng)病中的應(yīng)用,以饗同道。
“中風(fēng)”概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,書中提及“漏風(fēng)”“偏風(fēng)”“偏枯”“薄厥”等字樣,并指出中風(fēng)的病機(jī)乃是“虛邪偏客于身之半……營衛(wèi)稍衰……邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯”,即“內(nèi)虛邪中”之中風(fēng)理論,發(fā)展到西漢至東漢末年時期,張仲景繼承并進(jìn)一步提出以風(fēng)邪襲表的六經(jīng)中風(fēng)、以五臟氣虛的五臟中風(fēng)、以“內(nèi)虛邪中”立論的中風(fēng)病,仲景用“脈微而數(shù)”四字言明中風(fēng)之機(jī),即“浮者血虛,絡(luò)脈空虛……正氣引邪,?僻不遂”。中風(fēng)理論發(fā)展至?xí)x隋唐宋時期逐漸成熟,孫思邈在《千金要方·卷八》指出“夫諸急卒病,多是風(fēng)”“中風(fēng)大法有四”,并提及“偏枯”“風(fēng)痱”“風(fēng)懿”,依次對應(yīng)“半身不遂”“智亂不甚”及“不知人”三種不同中風(fēng)程度,并分析其病機(jī),均提到用具有扶正解表功效的續(xù)命類方劑治之。至金元時期,“內(nèi)傷”中風(fēng)思想占據(jù)主導(dǎo)地位,主要有李東垣的“本氣自虛”論,劉完素的“心火暴甚”論,張從正的“厥陰郁發(fā)”論,朱丹溪的“痰濕生熱”論等[2]。至明清時期,中風(fēng)的理論體系才逐漸發(fā)展完善,現(xiàn)今普遍認(rèn)同中風(fēng)病是由于正虛為本,內(nèi)傷為標(biāo),臟腑氣血逆亂導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。
《傷寒論》第301條:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?!碧柦?jīng)感受寒邪,故初病即見發(fā)熱,脈沉為少陰陽氣虛弱之象,但句中言此證為少陰病“始得之”,其陽虛程度僅至脈沉,而未見吐利、厥逆、脈微細(xì)、但欲寐等嚴(yán)重的少陰腎陽虛衰癥狀,脈證合參,此乃“兩感”之少陰陽虛兼太陽表證,即“太少兩感證”,是一種發(fā)病形式特殊的表里同病,故可表里同治,予麻黃附子細(xì)辛湯治之,起溫陽解表之效。太少兩感證為本虛標(biāo)實(shí)之證,其少陰陽虛為本,太陽感邪為標(biāo),且在六經(jīng)中,少陰經(jīng)與太陽經(jīng)又互為表里,兩經(jīng)相互絡(luò)屬、臟腑相連,二者的病機(jī)關(guān)系密不可分,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陽在外,陰之使也;陰在內(nèi),陽之守也?!碧栃l(wèi)外而固護(hù)少陰,少陰藏精而支持太陽。若少陰里虛,太陽則易感邪發(fā)??;若太陽不固,邪氣則易內(nèi)傳少陰。
“太少兩感”是為少陰陽虛兼太陽外感。少陰陽氣即少陰之腎陽,又稱“元陽”,是人體正氣之根,是人體一身陽氣之本,少陰腎陽不足則機(jī)體氣化功能減退,氣的溫煦、推動之力減弱,一方面氣化功能減退,則易致瘀血、寒痰、水飲等有形之邪的形成,若有形之邪停聚于心脈,則導(dǎo)致胸痹,若停聚于腦絡(luò),則會導(dǎo)致中風(fēng);另一方面氣的溫煦及推動之力減弱可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻于腦絡(luò)及肢體經(jīng)絡(luò),則出現(xiàn)昏仆、偏癱、失語等中風(fēng)癥狀,且氣的推動功能減退,無力鼓動氣血精微到達(dá)上焦,致腦竅失養(yǎng),進(jìn)一步影響病情及預(yù)后。
中風(fēng)的病位在頭部,足太陽經(jīng)“從巔入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng)……挾脊抵腰中……絡(luò)腎”,與腦竅關(guān)系密切?!皫p高之上,唯風(fēng)可到”,因風(fēng)為陽邪,其性輕揚(yáng)升散,風(fēng)之傷人,常先病陽位,頭乃諸陽之會,故頭部的病癥多與風(fēng)邪有關(guān),正如《素問·太陰陽明論》所云:“故傷于風(fēng)者,上先受之?!薄帮L(fēng)者,百病之長也?!睍r常攜他邪合而襲人,陽虛之體再遇風(fēng)寒邪氣侵犯,更易導(dǎo)致脈道內(nèi)津液氣血的凝結(jié)阻滯,進(jìn)一步增加中風(fēng)的風(fēng)險,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“虛邪賊風(fēng),避之有時”的防治觀點(diǎn),并一直被歷代醫(yī)家認(rèn)可。
綜上分析,筆者認(rèn)為,少陰陽虛之人,遇風(fēng)邪攜寒邪直襲巔頂,傷及腦竅致腦脈痹阻而發(fā)生中風(fēng),其病因病機(jī)基本屬于“太少兩感”范疇。
麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃、附子、細(xì)辛三藥配伍而成,具有溫陽解表、扶正祛邪之功。凡辨證為“太少兩感”者,均可在此基礎(chǔ)上加減化裁運(yùn)用。麻黃藥性“純陽”,善“宣皮毛,通腠理”,在麻黃附子細(xì)辛方中,既入太陽經(jīng)散在表之邪,又可發(fā)人體之陽氣。附子,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味辛,溫。主風(fēng)寒咳逆,邪氣,溫中,金創(chuàng),破癥堅(jiān)積聚,血瘕”。附子入腎經(jīng),既可溫少陰之陽氣,又可散少陰之寒邪;既助麻黃解表散寒,又防麻黃“發(fā)陽”太過而致陽氣耗散。細(xì)辛味辛,性溫,可解表散寒、祛風(fēng)止痛,不僅可助附子散在里之寒邪,還因其辛竄之性,可引藥上行,直達(dá)病所,助麻黃解在表之寒邪。麻黃和附子,在《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及二者均可“破癥堅(jiān)積聚”,在中風(fēng)病的治療過程中,可疏通腦血管,有效改善腦循環(huán),其功效不容忽視。
包某,女,81歲。2020年6月9日因“右側(cè)肢體乏力5天”入院。患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力,伴口齒不清,口角左側(cè)歪斜,站立不穩(wěn),行走困難。體格檢查:神志清,精神萎靡,言語不清,飲水無嗆咳,記憶力、聽力、計(jì)算力及定向力欠佳,兩側(cè)瞳孔對光反應(yīng)靈敏,口角左側(cè)歪斜。左側(cè)肢體肌力5 級,肌張力正常,右側(cè)肢體肌力3級,肌張力亢進(jìn),肢體活動受限。腱反射正常,巴賓斯基征-,兩側(cè)深淺感覺正常。頭顱CT 提示:腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死灶(左側(cè)為著)。診斷:急性腦梗死,西醫(yī)予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、補(bǔ)液等對癥治療,癥狀未見明顯改善。6 月12 日首診:患者神智尚清,精神萎靡,形體偏瘦,面色偏白,右側(cè)肢體乏力,站立不穩(wěn),言語不清,口舌歪斜,四肢不溫,小便量少,大便秘結(jié),舌質(zhì)黯淡有瘀斑、苔少,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:腦梗死。中醫(yī)診斷:中風(fēng)病(陽虛血瘀),方用麻黃附子細(xì)辛湯加味:炙麻黃、紅花各5g,附片、細(xì)辛各3g,當(dāng)歸9g,桃仁、黨參、防己、防風(fēng)、益智仁各10g,黃芪60g,赤芍、川芎、生白術(shù)各30g,地龍12g。6 劑,水煎服。6 月19 日二診:患者右側(cè)肢體乏力改善,可站立,可攙扶行走,口角歪斜減輕,言語較前清晰,繼服7 劑,并予針灸刺激穴位配合治療。6 月26 日三診:患者面色漸見血色,肌膚漸溫,右手可抓舉,可緩慢行走,口角歪斜不明顯,可簡單交流,生活可簡單自理,右側(cè)肢體肌力4級,予帶前方10劑出院后繼服。
按:本案為腦梗死后出現(xiàn)偏身乏力,口舌歪斜,言語不清。患者年逾八旬,腎精有所不足,元陽虛損。陽虛無以鼓動氣血上行,故面色白而無華;陰氣偏盛,四肢失于溫養(yǎng),故見四肢不溫;“陽化氣”不足,膀胱氣化失調(diào),故小便量少;陽虛而臟腑機(jī)能減退,故見精神萎靡;推動無力,故見大便秘結(jié)于腸府不得出。陽虛則陰盛,“陰成形”太過,氣、血、津、液失于溫養(yǎng),化成痰、瘀等有形之邪,瘀于腦竅,神機(jī)失用,故見口舌歪斜、言語不能;阻于肢體經(jīng)絡(luò)故見偏身乏力、肢體活動受限,舌質(zhì)黯淡有瘀斑為瘀阻之舌象,沉細(xì)脈為少陰陽虛之脈象,病機(jī)為“陽虛寒凝,血瘀阻滯”。方選麻黃附子細(xì)辛湯合補(bǔ)陽還五湯化裁,麻黃附子細(xì)辛湯溫陽扶正祛邪,補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血化瘀,二方合用可增強(qiáng)扶正祛邪之功,再配伍黨參增強(qiáng)全方補(bǔ)益元?dú)庵В仔g(shù)補(bǔ)氣健脾兼通大便,益智仁溫腎暖脾,防己、防風(fēng)兩味風(fēng)藥可祛風(fēng)解表,又可入足太陽膀胱經(jīng),引藥上行。全方共奏溫陽散寒、益氣解表、活血化瘀之功。雖此患者未見明顯表寒癥狀,仍可予此方加減治之。藥對病機(jī),故二診、三診患者明顯好轉(zhuǎn),療效甚佳。