賈雪芹 李文霞

廣東省中醫(yī)院手術室，廣東廣州 510000

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤性疾病，且患病群體越來越年輕化，不僅威脅到患者的生命安全，而且對其身心、家庭均造成嚴重困擾。隨著乳腺癌診療技術的不斷提高，患者的治療有效率、長期生存率不斷提高，手術治療原則也從最開始的“單一的最大程度切除腫瘤病灶”轉變?yōu)椤澳[瘤病灶切除兼顧患者心理、功能以及美容等”。乳腺癌保乳手術因能達到有效清除腫瘤病灶和保全乳房形態(tài)完整的雙重治療效果而被患者所接收，在臨床中運用越來越廣泛。在乳腺保乳手術中，自體組織移植進行乳房重建因可獲得最佳的美學效果而成為首選的手術方式，其中背闊肌肌皮瓣移植是較常見的方式，具有組織切取方便、切口小且不影響背部功能和美觀、操作方便等優(yōu)勢。在常規(guī)的乳腺癌保乳手術合并背闊肌乳房重建手術過程中，需要改變體位，使手術過程更加繁瑣，且在體位改變過程中難以避免地會拖拉患者、摩擦或者擠壓患者局部皮膚，增加了術中出血、局部皮膚損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險。2021年10月廣東省中醫(yī)院手術室對1 例乳腺癌（右）患者進行不更換體位的乳腺癌保乳手術合并背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術，取得良好的手術效果，現(xiàn)對這1 例病例進行詳細闡述并展開分析。

1 病歷資料

患者，女，37 歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1 個月”于2021年10月8日于廣東省中醫(yī)院收治入院。入院后，患者神清，精神緊張，右乳腫物，無紅腫疼痛，未見發(fā)熱惡寒等。既往體健，無內(nèi)科疾病史和手術史，無吸煙等不良嗜好，未婚未育，無家族遺傳病史。體格檢查：雙乳外觀對稱，乳頭指向無改變，乳頭無凹陷，雙乳皮膚橘皮征（-），酒窩征（-）：右乳12 點乳頭旁可觸及一腫物，大小約3.5 cm×3.5 cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動度一般，壓痛（-）；左乳未及明顯腫物。雙腋下、雙鎖骨上下窩均未觸及明顯淋巴結腫大。門診乳腺ABVS檢查結果示：右乳12 點乳頭旁低回聲腫塊，BI-RADS 5 類；雙乳低回聲結節(jié)，BI-RADS3 類；雙乳無回聲區(qū)，BI-RADS2 類。疾病診斷：乳腺癌（右）。完善相關檢驗檢查后，于2021年10月11日，在氣管插管全麻下行乳房重建術應用背闊肌肌皮瓣（右乳腺）+前哨淋巴結活組織檢查（右腋窩）+乳房象限切除術（右乳腺）+其他乳房成形術（右乳腺）+乳房腺體區(qū)段切除術（右乳腺）。

手術過程：①在可視喉鏡下氣管內(nèi)插管麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。②取右乳上方乳暈形切口，長約4 cm，依次切次切開皮膚、皮下脂肪組織至腺體層，根據(jù)術前B 超定位切除右乳腫物1 枚，大小約4.5 cm×4.0 cm，色灰白，魚肉狀，無包膜，質(zhì)硬，標本送檢。術中冰凍病理回報：（右乳腫物）浸潤性癌。③重新消毒鋪巾，于右乳外上象限皮下注射美蘭及吲哚菁綠稀釋溶液，擴大切除原病灶周圍約1 cm 寬正常腺體，取原病灶周圍切緣正上、內(nèi)上、內(nèi)側、內(nèi)下、正下、外下、外側、外上、乳頭后方、表皮后方組織10 處約0.5 cm×0.5 cm 標本，依次標記標本送檢，術中凍報告：（右乳切緣7）小灶導管上皮不典型增生，（右乳切緣1-6、8-10）未見癌，再次切取7 號切緣送檢，病理：（右乳切緣7 第二次）未見癌：于病灶四周及基底部放置銀夾共6枚。取右腋下順皮紋方向切口長約4.0 cm 切開皮膚皮下，沿藍染淋巴管及淋巴結，沿淋巴結邊緣切除前哨淋巴結，直徑0.5～1.5 cm，質(zhì)韌，邊界清。送冰凍，結果提示：（右腋下前哨淋巴結）4 枚，均未見癌。④行背闊肌帶蒂皮瓣移植術，按照術前畫線，擴大腋下切口呈反“7”字型，電刀分離皮瓣，上方達肩胛下角上3 cm，下方達髂棘上5 cm，內(nèi)側為脊柱旁3 cm，外側為背闊肌外緣，繼續(xù)向外上分離使背部創(chuàng)面與前胸部創(chuàng)面相通，形成能夠容納肌皮瓣通過的皮下隧道，將右側背闊肌深面從前鋸肌及胸壁淺層剝離，將肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉移至乳房創(chuàng)面，將轉移至背闊肌邊緣固定于胸大肌表面，修整縫合。修剪皮瓣與皮下組織，將皮瓣與胸部創(chuàng)面邊緣皮膚縫合。⑤創(chuàng)面徹底止血，清點器械無誤，逐層縫合傷口，于腋下傷口放置引流管，接負壓引流球，加壓包扎，待麻醉復蘇后生命體征平穩(wěn)送返病房。

患者安全、 順利完成手術，其中手術總用時5 h 33 min，麻醉總用時6 h 5 min；術中輸液總量為1500 ml，出血量30 ml，尿量300 ml，術中生命體征和血氧飽和度在正常范圍內(nèi)波動，無術中出血、低體溫、下肢靜脈栓塞、神經(jīng)損傷等術中并發(fā)癥的發(fā)生，術程順利，術畢安返病房?；颊弑Ｈ楹腿榉啃螒B(tài)重建成功，無手術切口腫瘤種植等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 討論

2.1 手術室護理

2.1.1 術前護理

2.1.1.1 術前訪視 術前巡回護士病房訪視患者。該患者因被確診為乳腺癌，擔心疾病預后和自身形象，心理較緊張，對手術充滿恐慌和焦慮。因此巡回護士在詳細了解患者病情、個性化心理狀態(tài)和護理服務需求后，詳細向患者介紹手術醫(yī)護團隊、手術流程、手術注意事項、術后效果以及手術成功案例等，有效緩解患者的緊張、恐慌和焦慮心理，提高手術治療配合度和手術治療信心；同時滿足其護理服務需求，為充分進行術前準備奠定基礎。

2.1.1.2 術前準備 ①患者準備：術前遵醫(yī)囑使用抗生素靜脈輸注，注意在左側上肢開通靜脈輸液通道；術前按要求進行禁飲禁食等胃腸道準備； ②物品準備：按手術需求準備好一次性小手術包、 小手術包配件、擴縫包、手術衣、乳腺吸刮電刀、吸引管、23# 刀片、6*14 小角針、1#45CM 絲線等手術用物，并注意仔細檢查相關用物的有效日期、消毒滅菌情況、規(guī)格和數(shù)量等。③設備準備：仔細檢查術中需要用到的儀器設備的功能、參數(shù)設置情況等，使其處于性能良好的待機備用狀態(tài)。

2.1.2 術中護理

2.1.2.1 巡回護士術中配合 ①在手術室門口與病房護士做好交接護理，嚴格執(zhí)行“三查八對”；②在患者進入手術間過程中，使用親切的語言與患者交流，如介紹手術室環(huán)境和手術準備情況、再次簡單交代手術過程、鼓勵患者等，并注意觀察其情緒波動情況，及時緩解患者因突然進入陌生環(huán)境和即將手術所造成的恐慌、緊張等負面心理。③將患者安置在手術床上，注意保暖、隱私保護和防墜床，并在骨突出處放置軟墊以預防壓瘡發(fā)生。④遵醫(yī)囑進行插尿管操作，注意嚴格執(zhí)行無菌原則，操作完畢后標識好插管深度、日期等，做好尿管的標示工作，并用透明膠布加固尿管和尿管標簽，以防脫落。⑤擺放體位：協(xié)助患者取仰臥位，右上肢外展，并在腋下和頸部鎖骨處用腋墊墊高30°。⑥檢查FX 乳腺吸刮電刀，調(diào)節(jié)參數(shù)為3 檔，功率40～45 W。⑦術中密切觀察和記錄患者的血氧飽和度、生命體征的變化情況，及時檢查各種儀器設備的使用狀況，并配合器械護士、醫(yī)生完成手術。⑧待醫(yī)生在患者腋下傷口處放置好引流管后，進行引流管標示，引流管標簽為右乳（外側）引流管、留置日期，且標簽粘貼位置在敷料棉墊與連接引流管間，約距連接引流管接口處10 cm，最后再用透明膠布加固標簽，以防脫落。

2.1.2.2 器械護士術中配合 ①備物： 一次性胸腹大包1、胸腹配件1、一次性中單2、手術衣1，剖腹包1、乳Ca 附加包1、燈罩、23# 刀1、絲線（1#、4#、7#）、乳腺電刀1、軟吸管1、大手術薄膜1、中角針（7×17）、小圓針（7×17）、無菌劃線筆、可吸收線（3/0、4/0、5/0）、導尿包、14# 尿管、引流球2 個、無菌皮尺、無菌劃線，檢查好物品的完好性和數(shù)量等。②遞卵圓鉗夾持點而康紗球依次消毒皮膚。③協(xié)助鋪巾：遞對折中單2 條在患側腋窩和手下方，遞打折治療巾1 條包裹患側上肢，遞治療巾4 條鋪切口四周，遞2 條中單分別鋪在切口上方和下方，和醫(yī)生一起鋪大孔巾。④乳腺癌保乳手術配合：遞電刀、吸引管、電刀清潔片、燈罩、皮鉗固定；遞23 號刀切開，腋下作一切口，沿亞甲藍染色的淋巴結邊緣切除淋巴組織并送快速冰凍檢查，有尾紗拭血，乳腺吸刮電刀分離； 遞中彎鉗或直角分離，1號或4 絲線結扎或縫扎或電凝止血。⑤背闊肌帶蒂皮瓣移植術配合：遞無菌劃線筆畫線，擴大腋下切口呈反“7”字型，遞電刀分離皮瓣，將右側背闊肌深面從前鋸肌及胸壁淺層剝離，將肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉移至乳房創(chuàng)面，將轉移之背闊肌邊緣固定于胸大肌表面，修整縫合。修剪皮瓣與皮下組織，將皮瓣與胸部創(chuàng)面邊緣皮膚縫合。⑥遞中彎放置引流管，角針7 號線固定于皮膚上。⑦與巡回護士一起清點器械、術中用物等，待數(shù)量無誤后，遞角針1 號線縫皮下，40 微喬縫皮膚。⑧遞酒精紗球消毒皮膚，遞酒精紗塊和干紗塊覆蓋切口及引流管切口處，腋窩用大血墊填塞，覆蓋棉墊數(shù)塊，彈力繃帶加壓包扎。

2.1.3 術后護理

做好患者病情、安全核查后，將其轉運至麻醉復蘇室，做好麻醉后復蘇護理。待患者麻醉清醒后，確認生命體征、病情、術口等無問題后送患者返回病房，與病房護士做好交接護理，向患者家屬說明手術術中情況、患者當前狀態(tài)、術后注意事項等，并安撫患者家屬的緊張、焦慮心理。術后第1 天去病房進行術后訪視，查看患者的術后術口、引流等情況，再次交代注意事項和術后康復配合事項等，向患者闡述術后堅持功能鍛煉的重要性和必要性，鼓勵患者按時按量完成術后康復鍛煉，爭取術后快速康復。

2.2 手術室護理難點

術中體位管理在乳腺癌保乳手術合并背闊肌乳房重建術中十分重要，體位擺放不僅要充分暴露術野，即乳房、患側腋窩以及需移植的背闊肌部位，方便醫(yī)生手術操作，同時又要預防臂叢神經(jīng)損失、淋巴水腫等術中并發(fā)癥的發(fā)生。在常規(guī)的乳腺癌保乳手術合并背闊肌乳房重建手術過程中，往往是在進行乳腺癌保乳手術時給予患者取平臥位和患側上肢外展位，繼而在進行背闊肌肌皮瓣采集時更換為健側臥位，最后進行乳房重建時再次更換為平臥位，整個手術中需進行2 次體位改變行動，不僅增加了術中工作程序，影響手術進程，且增加了術口出血、神經(jīng)損傷等術中并發(fā)癥的發(fā)生風險。本案例中根據(jù)乳腺病灶切除范圍，在手術開始前協(xié)助患者取仰臥位，右上肢外展，并在腋下和頸部鎖骨處用腋墊墊高30°，充分暴露需移植的背闊肌帶蒂皮瓣部位，使體位護理一步到位，后續(xù)在背闊肌帶蒂皮瓣移植過程中不需進行體位改變，減少了手術程序和工作量，同時也降低了因體位改變過程中拖拉、摩擦等可能造成的術口出血、局部皮膚破損等術中并發(fā)癥的發(fā)生風險，且手術用時較常規(guī)手術縮短了20 min。因此，不更換體位的乳腺癌保乳手術合并背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術是值得進一步研究和推廣的手術方式。

3 小結

乳腺癌是嚴重影響患者生理和心理狀態(tài)的惡性腫瘤，手術治療是其目前首選且最主要的治療方式，其中乳腺癌保乳手術的臨床開展率已成為乳腺癌治療水平的重要衡量標志之一。雖然乳腺癌保乳手術的技術日益成熟，臨床開展率也不斷提升，但術后仍容易出現(xiàn)一些問題，如雙側乳房形態(tài)或位置不對稱、患側乳房凹陷等，嚴重不符合美學要求和美容效果，進而乳房保乳術合并乳房重建術應運而生。背闊肌作為人體肌肉組織中最大的一塊扁肌，可為乳房重建提供足夠尺寸的肌肉組織，充分滿足保乳手術后乳房缺損修復的需求。因此，乳腺癌保乳手術合并背闊肌乳房重建術成為比較受醫(yī)護人員和患者認可的手術方式。本案例中進行的是背闊肌肌皮瓣移植，保留了背部皮瓣的完整性，進而對患者背部形態(tài)和功能的影響較小，避免了患者因背部皮膚缺損而帶來的自身形象受損和心理負擔。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在術前對患者的心理進行有效評估和護理干預，可明顯緩解患者對手術的恐慌、擔憂、緊張等負面心理，進而提高患者的手術治療信心和手術積極配合度。因此，作為手術室護理人員，在不斷提高和規(guī)范自身專業(yè)技能的同時，還應關注患者的心理狀態(tài)，不斷強化護患溝通能力和心理護理水平，提高手術安全意識和安全管理，為手術安全、順利完成保駕護航。