敖 強(qiáng) 謝文秀 粟東云 武晨鶴 劉園靜 羅宇玲

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科，廣東廣州 510515

肝癌一種致死性很高的疾病，在男性癌性相關(guān)性死亡原因中排第二位，在女性中排第六位，有70%～90%的原發(fā)性肝惡性腫瘤是肝細(xì)胞癌，由于肝細(xì)胞癌發(fā)病的癥狀較輕，且無特異性，患者被診斷為肝細(xì)胞癌時(shí)都已是中晚期。并且由于癌細(xì)胞的侵襲性，放療和化學(xué)藥物治療通常比手術(shù)切除更有效果。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù) （transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 是一種用于暫時(shí)阻斷血液流向腫瘤部位的治療方法，已經(jīng)被證明對(duì)于不適合手術(shù)切除患者是有效的。然而肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，常見于發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛。研究表明，60%～70%的肝癌患者行TACE 術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐反應(yīng)，主要原因包括化療藥物的毒副作用、肝臟功能差等，反復(fù)的惡心嘔吐易導(dǎo)致患者水電解釋紊亂、營養(yǎng)失調(diào)，從而使患者焦慮、壓抑，降低治療疾病的信心，又易引起患者惡心、納差，形成惡性循環(huán)。因此，迫切需要對(duì)該類患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。目前國內(nèi)對(duì)TACE 術(shù)后患者惡心嘔吐的護(hù)理并沒有最佳循證證據(jù)的預(yù)防及管理措施，也缺乏相應(yīng)的科學(xué)方法培訓(xùn)。因此，本研究通過以循證為基礎(chǔ)，檢索評(píng)定出最佳護(hù)理依據(jù)應(yīng)用于TACE 術(shù)后患者惡心嘔吐的預(yù)防及管理，從而降低患者惡心嘔吐發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的120 例需接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60 例。兩組患者的年齡、性別、止吐用藥、術(shù)前焦慮評(píng)分（采用漢密爾頓焦慮量表進(jìn)行評(píng)分）、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)展開。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肝臟腫瘤并行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；②年齡≥18 歲；③神志清楚；④預(yù)期存活率≥1年；⑤患者及其家屬同意參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志異常，意識(shí)不清；②患有消化道疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③口服阿片類藥物或使用阿片類藥物貼劑、顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移患者；④中途出院、轉(zhuǎn)科或死亡患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 用常規(guī)護(hù)理模式，即疾病相關(guān)知識(shí)宣教，圍手術(shù)期飲食指導(dǎo)、術(shù)后不良反應(yīng)護(hù)理、用藥護(hù)理劑常規(guī)心理支持。

1.3.2 試驗(yàn)組 在上述對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上提供針對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后惡心嘔吐并發(fā)癥循證護(hù)理，措施如下。（1）確定臨床問題：預(yù)防和管理肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者惡心嘔吐的最佳護(hù)理措施是什么。（2）成立循證護(hù)理管理小組： 循證項(xiàng)目小組成員共6 人，進(jìn)行過系統(tǒng)性循證知識(shí)培訓(xùn)人員2 名，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用過程中質(zhì)量監(jiān)控及項(xiàng)目指導(dǎo)；科室護(hù)士長1 人，負(fù)責(zé)人員溝通、措施整改監(jiān)督；護(hù)師3 人，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及執(zhí)行措施。（3）獲取證據(jù)。通過文獻(xiàn)檢索Cochrane library、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Pubmed、英國指南庫（British Guidelines）、加拿大指南庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、證據(jù)總結(jié)等文獻(xiàn)。（4）制定與落實(shí)護(hù)理措施。①循證小組成員通過小講課、微信平臺(tái)、現(xiàn)場示范等方式，對(duì)護(hù)士就惡心嘔吐相關(guān)穴位按摩、穴位敷貼透入治療、心理干預(yù)相關(guān)知識(shí)、飲食宣教等進(jìn)行講解與培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為一個(gè)星期，并進(jìn)行現(xiàn)場考核。②提高護(hù)士宣教專業(yè)水平，減輕患者因手術(shù)帶來的恐懼感、焦慮感，對(duì)手術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)的講解，并解釋我們相對(duì)應(yīng)所采取的措施，使患者增強(qiáng)治療疾病的信心。③肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)前30 min 及術(shù)后次日起至1 周，進(jìn)行穴位按壓（前臂掌側(cè)、掌長肌腱與橈側(cè)腕層肌腱之間：耳穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里），患者感覺局部酸脹、發(fā)熱為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。④術(shù)前2 h 進(jìn)食200～500 ml 流質(zhì)飲食，術(shù)后2 h 清淡流質(zhì)飲食，早期促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，術(shù)后6 h 無不適情況下恢復(fù)正常飲食。⑤TACE 術(shù)后起始至術(shù)后24 h，予腹部熱敷，水溫50～60℃，每4 小時(shí)更換一次熱水。術(shù)前心理干預(yù)，減輕患者焦慮情緒，對(duì)出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁的患者，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行藥物干預(yù)，從而提高患者治療依從性。術(shù)后采用姜末敷貼貼于神闕穴進(jìn)行超聲透入治療，每12 小時(shí)1 次，每次40 min。

兩組患者均接受為期2 周的護(hù)理干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者TACE 惡心嘔吐發(fā)生率；②比較兩組患者惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間；③通過自制調(diào)查問卷匿名填寫方式收集關(guān)于接受護(hù)理措施的滿意度調(diào)查，分別為非常滿意、滿意、不滿意，患者自主選擇。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.981，問卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組惡心嘔吐發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者發(fā)生惡心嘔吐8 例（13.3%），對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐26 例（43.3%），試驗(yàn)組的惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=13.297，P＜0.001）。

2.2 兩組患者惡心嘔吐時(shí)間的比較

試驗(yàn)組患者惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間為（1.52±0.65）d，短于對(duì)照組的（3.69±1.26）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.856，P＜0.001）。

2.3 兩組患者滿意度的比較

試驗(yàn)組對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者滿意度的比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于循證的護(hù)理干預(yù)措施能有效減少TACE 術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生

本研究通過對(duì)TACE 術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前穴位按摩、飲食調(diào)整、心理干預(yù)，術(shù)后進(jìn)行穴位敷貼超聲透入治療、飲食干預(yù)、局部熱敷，有效降低了該類患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，且試驗(yàn)組未發(fā)生嘔吐患者比例達(dá)到了86.6%，試驗(yàn)組的惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高于閔燕麗僅通過穴位按摩達(dá)到的效果（患者未發(fā)生嘔吐率80%），且試驗(yàn)組患者惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），患者的惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間顯著縮短，從而減輕患者因持續(xù)惡心嘔吐癥狀帶來的不良體驗(yàn)。主要是由于本次研究的護(hù)理干預(yù)措施更加系統(tǒng)化，在以往研究中，多進(jìn)行單一措施的干預(yù)，沒有注重患者的整體性，在臨床工作中，常面對(duì)的是患者多方面的因素，因此，提出更加科學(xué)、全面、切實(shí)可行的護(hù)理措施具有非常重要的意義。研究表明，肝動(dòng)脈化療藥物栓塞術(shù)引發(fā)患者惡心嘔吐原因包括化療藥物的副作用、腫瘤壞死大量物質(zhì)釋放入血，刺激嘔吐中樞，肝功以及患者情緒變化等因素。因此對(duì)該類患者介入術(shù)后惡心嘔吐的管理是一個(gè)綜合性的管理，需制定一系列的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)。目前，隨著循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)不斷的發(fā)展，循證護(hù)理也在不斷革新，基于循證的護(hù)理模式能夠提供更加科學(xué)、可行性高的護(hù)理證據(jù)，使護(hù)理措施更加切合實(shí)際，保證護(hù)理實(shí)踐的安全性及規(guī)范性，從而提高護(hù)理效果?；诖?，本次護(hù)理實(shí)踐通過建立循證實(shí)踐小組，結(jié)合臨床實(shí)際狀況，對(duì)TACE 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的原因進(jìn)行調(diào)查分析，針對(duì)主要原因進(jìn)行相關(guān)證據(jù)檢索，然后提取證據(jù)、轉(zhuǎn)化證據(jù)及實(shí)施評(píng)價(jià)，通過循證小組對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督及持續(xù)的整改，且對(duì)患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行充分的評(píng)估，針對(duì)患者具體的臨床癥狀，采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，從而保證循證護(hù)理實(shí)踐可行性及實(shí)用性。

3.2 護(hù)士對(duì)基于循證的證據(jù)實(shí)施的依從性較好

本研究結(jié)果得出，護(hù)士對(duì)基于循證的護(hù)理措施滿意度評(píng)價(jià)達(dá)到96.67%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于護(hù)士是最佳證據(jù)執(zhí)行的一線工作者，護(hù)士的護(hù)理措施實(shí)施質(zhì)量直接影響這本次研究的最終結(jié)果，因此本研究循證小組成員采用多種教學(xué)模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防TACE 術(shù)后惡心嘔吐的護(hù)理措施進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，改變護(hù)士的常規(guī)護(hù)理理念及臨床思維，并對(duì)TACE 術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐的方法措施及時(shí)更新，從而提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，提高護(hù)理質(zhì)量，更加有效的降低TACE 術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，基于循證的規(guī)范化護(hù)理干預(yù)措施能有效的降低TACE 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，且本次研究所制定的護(hù)理措施易操作，具有一定的實(shí)用性及可行性，但推廣至不同醫(yī)院科室，護(hù)理措施需根據(jù)各科室的具體情況進(jìn)行過調(diào)整，使護(hù)理措施更加具有實(shí)用性。本研究是對(duì)TACE 術(shù)后患者惡心嘔吐的一個(gè)綜合性預(yù)防及管理研究，采取系統(tǒng)性的護(hù)理措施進(jìn)行，干預(yù)，因此未對(duì)每項(xiàng)護(hù)理措施所產(chǎn)生的效果進(jìn)行分析，后期將加大樣本量對(duì)具體措施進(jìn)行研究分析，使護(hù)理措施更加科學(xué)規(guī)范化。