王 晨 朱亞琴 張耀文 陸佳虞 王雅萍

江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215200

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者病情危重、涉及多器官功能障礙，常需使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，并在使用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，因此，對醫(yī)療和護(hù)理工作有更高的要求。作為24 h 看護(hù)的監(jiān)護(hù)病房，護(hù)士起到了至關(guān)重要的作用，因此而衍生的護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式在重癥患者中得到了廣泛應(yīng)用。護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式是指護(hù)士變被動護(hù)理為主動護(hù)理，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和具體護(hù)理要求，針對性地設(shè)計(jì)每一位患者的護(hù)理方案和等級，將護(hù)理方案制訂得更加合理可靠。目前，護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式在重癥患者血糖管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)、心理護(hù)理等多個領(lǐng)域中進(jìn)行臨床應(yīng)用。主要通過明確醫(yī)護(hù)職責(zé)、成立質(zhì)控小組、進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、實(shí)施方案并落實(shí)質(zhì)量控制等途徑進(jìn)行開展，取得了滿意的成效。

1 血糖調(diào)控

ICU 患者因自身疾病處于急性應(yīng)激狀態(tài)，在大劑量血管活性藥物使用的影響下，易出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)功能紊亂。我國ICU 患者血糖異常發(fā)生率高達(dá)65%，患者是死亡率隨著血糖水平的升高而逐級增加。研究顯示，良好的血糖控制可改善患者預(yù)后。目前在危重患者中，胰島素靜脈連續(xù)輸注已成為控制和維持血糖的常規(guī)方式，但在胰島素治療過程中，受患者個體對胰島素敏感度不同及病情因素影響，血糖易發(fā)生波動。此外隨著胰島素的使用，血糖逐步降低，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，從而增加誘發(fā)心血管事件的發(fā)生率。因此，護(hù)士主導(dǎo)的血糖調(diào)控可根據(jù)患者的血糖變化實(shí)時調(diào)整胰島素用量，從而提高血糖控制的穩(wěn)定性，具有重要的臨床意義。

1.1 護(hù)理人員培訓(xùn)現(xiàn)狀

護(hù)士對血糖管理知識的掌握情況以及對血糖高危狀態(tài)的識別和處理能力決定了護(hù)士主導(dǎo)下血糖管理的效果。因此，對ICU 護(hù)士實(shí)行血糖知識規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要。近年來，糖尿病患者急劇增多，合并其他疾病的糖尿病患者在非?？频淖≡郝嗜遮呍龆?。各護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過成立血糖護(hù)理管理小組、糖尿病?？谱o(hù)士帶動以及糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士等多種方式對臨床護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，為臨床護(hù)士提供了一個學(xué)習(xí)的平臺，提高了臨床護(hù)士的血糖相關(guān)知識水平及血糖管理能力，從而提高了糖尿病患者的護(hù)理質(zhì)量。

1.2 護(hù)士主導(dǎo)血糖調(diào)控方案實(shí)施

1.2.1 實(shí)施人群 危重患者由于病情原因血糖波動較大，因此在監(jiān)護(hù)室常采用短效胰島素，通過皮下注射、注射泵靜脈微量泵入等方法控制患者血糖水平。通常，鏡面微量泵入胰島素由于其起效快、半衰期短、方便調(diào)節(jié)等優(yōu)勢在監(jiān)護(hù)室廣泛使用，因此，大部分相關(guān)研究均針對使用較頻繁的胰島素靜脈微量泵入的ICU 患者開展。

1.2.2 血糖監(jiān)測頻次 大部分新入院的危重癥患者采取2 h 測量一次血糖，待血糖及病情穩(wěn)定后逐步延長測量時間，但對于接受胰島素靜脈輸注患者大多采取1～2 h 測量一次血糖。研究顯示，每小時血糖監(jiān)測，能及時檢出高血糖和低血糖，有利于醫(yī)護(hù)人員及時觀察，采取針對性的治療和護(hù)理措施，且能有效避免血糖波動快、范圍大造成的嚴(yán)重不良后果。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) 有效的胰島素輸注方案應(yīng)安全、高效，且低血糖發(fā)生率較低。在研究過程中，常見的一級評價(jià)指標(biāo)包括血糖相關(guān)培訓(xùn)時間、 血糖控制的表現(xiàn)、低血糖發(fā)生率、速率調(diào)節(jié)錯誤平均次數(shù)、護(hù)士工作量等； 次級評價(jià)指標(biāo)包括在血糖控制目標(biāo)范圍內(nèi)以及目標(biāo)范圍外高血糖的時間比例、血糖波動值等。

1.3 優(yōu)勢與不足

研究顯示，護(hù)士主導(dǎo)模式通過制定血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)化流程或制定更為細(xì)化的血糖控制指引，可幫助護(hù)理人員及早、更及時地發(fā)現(xiàn)低血糖，并給予針對性的處理措施，有效降低中重度低血糖事件發(fā)生率，同時，還能達(dá)到縮短血糖達(dá)標(biāo)時間、減少胰島素用量，降低病人血糖波動頻率的目的，從而確保穩(wěn)定控制血糖的過程更安全。

然而，目前國內(nèi)仍沒有統(tǒng)一的，針對危重患者血糖監(jiān)測頻率及靜脈輸注胰島素速度調(diào)控的標(biāo)準(zhǔn)化方案。大多相關(guān)的國外指南尚需進(jìn)一步驗(yàn)證是否適合國內(nèi)使用。并且在胰島素速度調(diào)控過程中，應(yīng)與醫(yī)生密切溝通患者的血糖控制情況，從而使患者安全平穩(wěn)降糖。盡管國內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)，參考國外相關(guān)指南和文獻(xiàn)制定了危重癥患者血糖監(jiān)測及控制方案和指引，但仍有一部分護(hù)士對方案和指引的依從性較差，常害怕由于胰島素調(diào)節(jié)幅度過大而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，仍會采用經(jīng)驗(yàn)性方法，保守調(diào)節(jié)胰島素用量，從而不能達(dá)到精準(zhǔn)控糖。因此，尚需在參考國外相關(guān)指南及文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，著重強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在方案構(gòu)建及實(shí)施過程中的重要性，構(gòu)建更符合我國實(shí)際情況的成年危重患者血糖管理方案。

2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

2.1 護(hù)士主導(dǎo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念

ICU 危重患者由于不能耐受各種侵入導(dǎo)管以及有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來的痛苦而產(chǎn)生不良應(yīng)激，因此，醫(yī)師會選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行治療。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以增加患者的舒適感，解除焦慮，改善睡眠，也有利于降低患者的應(yīng)激反應(yīng)和氧耗。淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)持續(xù)調(diào)控方案可減少機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥使用劑量；降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短ICU 住院時間。同時，早期舒適、 最小劑量鎮(zhèn)靜能夠有效避免深度鎮(zhèn)靜的發(fā)生。舒化淺鎮(zhèn)靜方案（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH）理念由“以目標(biāo)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，為ICU 患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開辟了新思路。

2.2 護(hù)士主導(dǎo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案實(shí)施

在方案實(shí)施過程中，主要通過相關(guān)知識培訓(xùn)、選擇評估量表、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、落實(shí)人文關(guān)懷等相關(guān)護(hù)理措施等方法，提高護(hù)士的理論基礎(chǔ)，正確選擇和使用評估量表，強(qiáng)調(diào)非藥物相關(guān)的心理護(hù)理和人文關(guān)懷等，在醫(yī)生的協(xié)助下，進(jìn)行護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的實(shí)施與管理。

2.2.1 實(shí)施人群 目前相關(guān)研究方案具有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，常選擇病情危重，需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的人群開展。在人群選擇方面，主要包括年齡≥18 歲，接受氣管插管，機(jī)械通氣≥24 h 且需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，急性生理學(xué)與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分在10～25 分的重癥患者。

2.2.2 護(hù)士理論知識培訓(xùn) 涂忠宇等研究指出，在實(shí)踐方面有部分使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療的危重患者未得到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度評估，存在較大的安全隱患。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)知識培訓(xùn)是提高ICU 護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)踐能力的唯一方法，提示管理者需要制訂鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理實(shí)踐規(guī)范，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識培訓(xùn)，從而提高ICU 護(hù)士的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)踐能力，保障危重患者的救治安全。

2.2.3 評估量表選擇 Larson 等研究顯示，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）中引入疼痛和鎮(zhèn)靜方案與疼痛和鎮(zhèn)靜管理的重要變化相關(guān)，此方案使護(hù)理人員能夠一致和及時地提供疼痛和鎮(zhèn)靜管理。目前較常使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tooL，CPOT）和躁動－鎮(zhèn)靜評估量表（the Richmond agitation-sedation scale，RASS）作為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具。在鎮(zhèn)靜評估過程中，按照觀察、再呼喚、后推搖的順序統(tǒng)一進(jìn)行。

2.2.4 醫(yī)護(hù)合作 在實(shí)施以鎮(zhèn)靜目標(biāo)為導(dǎo)向的程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制方案過程中，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)溝通，從而規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理流程，確保護(hù)士正確調(diào)控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量。一項(xiàng)在急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）開展的品管圈（quality control circles，QCC）活動指出，以護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案，可以提高患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)達(dá)成率。同時，在活動開展過程中，醫(yī)護(hù)人員緊密合作，對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)知識的知曉率以及量表填寫完整率和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分結(jié)果的一致性和規(guī)范性都有了明顯提升，提高了工作效率，增加了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中的安全性和可控性，降低了風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5 人文關(guān)懷 在開展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理過程中，倡導(dǎo)人文關(guān)懷，對象為醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬。關(guān)注醫(yī)生和護(hù)士的心理狀態(tài)，在培訓(xùn)過程中，嘗試角色互換，讓醫(yī)護(hù)人員共同感受患者的無助和絕望，從而達(dá)到感同身受的情感體驗(yàn)，促使醫(yī)護(hù)人員主動關(guān)注患者訴求，且提高對患者訴求的重視程度。在病房設(shè)置方面，改善科室環(huán)境，可通過播放舒緩音樂，提供舒適的就診環(huán)境，從而達(dá)到緩解患者焦慮、煩躁等不良情緒的目的。在工作中，儀表端莊，舉止大方，說話輕、走路輕、操作輕，堅(jiān)持“以病人為中心”的原則，提供個性化照護(hù)環(huán)境。同時根據(jù)患者的心理狀態(tài)，通過團(tuán)隊(duì)同質(zhì)化心理疏導(dǎo)，采用積極的心理學(xué)理論，引導(dǎo)患者有效地配合治療。加強(qiáng)隱私關(guān)懷，在工作和治療和護(hù)理過程中，充分保護(hù)隱私，讓患者充分感受到醫(yī)護(hù)人員的重視與尊重，使其產(chǎn)生安全感，更好地配合以治療和護(hù)理工作的開展。

2.3 優(yōu)勢與不足

護(hù)士主導(dǎo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全管理應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，可縮短患者機(jī)械通氣時間，提高機(jī)械通氣治療過程中的舒適度，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。護(hù)士為主導(dǎo)及eCASH 理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案，強(qiáng)化保證睡眠、加強(qiáng)溝通交流、早期康復(fù)等預(yù)防譫妄的保護(hù)性措施，可顯著降低患者譫妄發(fā)生率。但是也有不足之處，eCASH 理念由于研究時間和人力資源有限，大部分研究樣本量較小，尚需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步探索。ICU 護(hù)士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理的知識水平有待提高。

3 其他

在重癥監(jiān)護(hù)室中，護(hù)士主導(dǎo)模式除了在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血糖等方面有良好的發(fā)展，在其他方面也有一定的應(yīng)用，其中包括機(jī)械通氣技術(shù)使用中的呼吸康復(fù)治療、預(yù)防性心理護(hù)理、臨床營養(yǎng)知識培訓(xùn)等。

3.1 康復(fù)

在ICU 或呼吸疾病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）中，機(jī)械通氣是常用的生命支持手段。機(jī)械通氣可以提高危重癥患者氧合水平，改善患者組織供氧和代謝，為治療危重癥患者的原發(fā)疾病贏得時間。研究顯示，機(jī)械通氣患者常發(fā)生ICU獲得性無力和呼吸機(jī)依賴，此類患者病情好轉(zhuǎn)率和呼吸機(jī)撤除成功率遠(yuǎn)低于無呼吸機(jī)依賴的患者。同時長時間的機(jī)械通氣及制動臥床會誘發(fā)加重心理及生理并發(fā)癥，也會降低ICU 幸存者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。以護(hù)士為主導(dǎo)的呼吸康復(fù)治療有助于提高RICU 機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率。在主管醫(yī)師與康復(fù)團(tuán)隊(duì)討論符合康復(fù)條件后，由護(hù)士為主導(dǎo)評估病情，以四級康復(fù)為基礎(chǔ)制定個性化的治療方案，臨床數(shù)據(jù)表明其有較好的呼吸康復(fù)效果。

3.2 心理護(hù)理

ICU 中的患者因病情重，治療時間長，預(yù)后不理想，醫(yī)療費(fèi)用高或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等原因容易產(chǎn)生不同程度的心理問題。尤其是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，其發(fā)病不但癥狀較為明顯，且持續(xù)時間較長，會波及患者本身及家屬，因此在臨床護(hù)理中受到廣泛的關(guān)注與重視。施行以護(hù)士為主導(dǎo)的預(yù)防性心理護(hù)理主要從干預(yù)準(zhǔn)備、基礎(chǔ)性心理干預(yù)、支持性心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)四方面去幫助患者擺脫心理危機(jī)。

3.3 營養(yǎng)支持

臨床營養(yǎng)支持是綜合治療重癥患者不可或缺的部分，其中擁有較高水平和專長的?？谱o(hù)士起到很重要的作用。相關(guān)研究表明，由專科護(hù)士結(jié)合危重癥患者的營養(yǎng)支持護(hù)理的特點(diǎn)主導(dǎo)制定培訓(xùn)計(jì)劃，理論授課，鍛煉技能，實(shí)現(xiàn)理論知識和實(shí)踐能力的有機(jī)結(jié)合，能夠使普通臨床護(hù)士改變營養(yǎng)態(tài)度直至規(guī)范營養(yǎng)行為。

4 總結(jié)

在危重癥的臨床應(yīng)用中，由護(hù)士主導(dǎo)的部分治療模式已得到實(shí)踐且得到不錯的效果，其主要優(yōu)點(diǎn)為，在ICU 中，護(hù)理人員普遍比醫(yī)師配置人數(shù)多，且在患者身邊的實(shí)際護(hù)理時間相對較長，更能密切地關(guān)注患者生命體征的變化，如日常護(hù)理工作中的康復(fù)治療等能夠更好地去實(shí)施。但是這種模式也存在著不小的挑戰(zhàn)，需要貼合病情對每一位患者實(shí)行個性化的護(hù)理，這要求護(hù)理人員具備豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論知識，要求護(hù)理人員不斷增強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)能力和綜合水平。目前，護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理模式在危重患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血糖管理方面得到了廣泛應(yīng)用，取得了滿意的成效，但在危重患者康復(fù)鍛煉、心理護(hù)理以及營養(yǎng)支持等方面的應(yīng)用較少。并且，目前相關(guān)研究的樣本量較少，采用的具體實(shí)施模式存在較多差異性，未形成統(tǒng)一的規(guī)范，尚需進(jìn)一步探索研究。