葛雪鶯 馬龍飛 樂嘉宜

（上海市黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200020）

全球估計6500 萬人患有中度至重度慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），COPD 是 一種嚴重危害人類健康的常見多發(fā)病，在2018 年全球死亡原因統(tǒng)計中位居第四，至2020 年升至第三位[1]。COPD 患者的體重與肺功能之間的關(guān)系已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域中備受關(guān)注的問題[2]。近年來的研究認為體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）是影響COPD 療效、轉(zhuǎn)歸和預后的重要因素[3-5]。多項研究表明肥胖和肺功能變化呈負相關(guān)[6]。諸多研究集中在評價肥胖對肺功能的影響，而低體重與肺功能的相關(guān)性報道甚少。本研究旨在通過比較COPD 穩(wěn)定期的老年患者不同BMI 組間的肺功能差異，研究低體重與肺功能下降的相關(guān)性，為臨床病情評估、疾病預防及干預提供新思路。

1 對象與方法

1.1 對象

在2021 年4-9 月于上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診患者中，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的電子病歷，根據(jù)其病史、癥狀、體征、肺功能檢查結(jié)果及影像學表現(xiàn)，選擇符合2019 版COPD 診斷、管理和預防全球策略診斷標準屬于COPD 穩(wěn)定期患者共69 例[7]。平均年齡（69.7±0.75）歲，其中男性60.1%（42/69）。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）可配合肺功能檢查。排除標準：（1）嚴重心腦血管疾病或嚴重軀體疾??；（2）支氣管哮喘、過敏性鼻炎、遺傳性過敏性疾病或血嗜酸性細胞計數(shù)增高者；（3）慢性酗酒、濫用藥物及其他任何影響依從性的因素；（4）合并肺結(jié)核、肺癌、肺纖維化、肺不張、肺栓塞、慢性心力衰竭及貧血等影響肺功能檢查結(jié)果的其他疾病。（5）肺部疾病的急性發(fā)作期。此項研究通過上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 身高體重測量方法

采用BYH08 超聲波智能感應(yīng)身高體重測量儀器（帶輪子折疊款，中山市體美科技有限公司）。由受過培訓的志愿者專人負責測量并記錄。身高以cm 為單位，精確到小數(shù)點后一位，測量誤差不超過0.5 cm。體重以kg 為單位，精確到小數(shù)點后一位。測試誤差不超過0.1 kg。

1.2.2 體重組分組標準

通過身高體重值計算BMI。BMI=體重（kg）/身高2（m2）。按照中國肥胖問題工作組推薦的中國成年人BMI 分類標準[7]，將69 例患者分為3 組，BMI ＜18.5 kg/m2為低體重組15 例；18.5 kg/m2≤BMI ≤23.9 kg/m2為正常體重組26 例；24.0 kg/m2≤BMI ≤27.9kg/m2為超重組28 例。

1.2.3 肺功能檢測

肺功能檢測采用SP108T 簡易肺功能儀（康泰醫(yī)學系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司生產(chǎn)）。測定的肺通氣功能具體指標包括：用力呼氣量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1），F(xiàn)EV1/FVC 以及第1 秒用力呼氣的容積占預計值的百分比（predicted of forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1%）。測量方法如下：操作人員經(jīng)過專業(yè)培訓。在操作人員的指令下，進行深呼氣、深吸氣的訓練。測試時，囑患者快速的深吸氣，然后使用“爆發(fā)力”以最快的速度、最大的力量呼氣，一直堅持呼氣動作直至操作人員囑患者停為止，避免呼氣過程中停頓、換氣、避免咳嗽?；颊咧辽偻瓿? 次標準呼吸動作，取其最佳值。根據(jù)慢性阻塞性肺部疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分級，肺功能重度下降：FEV1%＜50%[7]。

1.2.4 血液生化指標檢測

采集所有患者空腹靜脈血（2ml），應(yīng)用全自動生化分析儀（日立7020）測定總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐等生化指標并記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。 采用Kolmogorov-Smirnov 法檢驗計量資料正態(tài)性。正態(tài)分布的計量資料采用±s的描述，比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用二分類非條件Logistic 回歸分析方法。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組對象的基本資料比較

3 組人群的年齡、體重、BMI、空腹血糖的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），身高、性別、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇水平的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 老年COPD穩(wěn)定期患者不同體重組基本資料比較

2.2 3 組對象的肺功能比較

低體重組、正常體重組和超重組的肺功能測得情況見圖1。3 組間FVC 和FEV1% 的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），3 組間FEV1/FVC 的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步兩兩比較，低體重組FVC 值、FEV1%均明顯低于正常體重組和超重組（P＜0.05）。重度肺功能下降（FEV1% ＜50% 預計值）在低體重、正常體重、超重組中發(fā)生率分別為40.0%（6/15）、7.7%（2/26）、10.7%（3/28）。低體重組患者重度肺功能下降的發(fā)生率明顯高于正常體重組和超重組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 不同BMI分組肺功能情況的分布圖

2.3 BMI 與肺功能相關(guān)多因素logistic 回歸模型分析

在調(diào)整了年齡、性別、空腹血糖、血總膽固醇、三酰甘油等混雜因素后，低體重為重度肺功能下降的獨立影響因素。見表2

表2 重度肺功能下降的多因素Logistic回歸分析

3 討論

有研究表明，COPD 穩(wěn)定期患者有24%存在低體重，急性發(fā)作期可達54%～60%。體重不僅是預測預后的獨立因素，而且這種體重和預后的關(guān)系還隨肺功能減退程度的加重而增強[8]。Wang 等[9]在中國社區(qū)人群研究中證實，低體重受試者的FVC 和FEV1%等肺功能指標顯著的低于正常體重受試者。Sami 等[10]報道顯示GOLD 4 級（FEV1%＜30%預計值）的COPD 患者低體質(zhì)量患病風險增加16 倍。Guo 等[11]開展的一項薈萃分析結(jié)果顯示BMI 與COPD 患者死亡率存在顯著非線性關(guān)系，且認為低體重患者的死亡風險明顯增加。本次研究證實，在COPD 穩(wěn)定期的老年患者中，低體重組的FVC、FEV1%預計值明顯著低于正常組和超重組。進一步分層分析結(jié)果顯示，低體重組人群發(fā)生肺功能重度下降（FEV1%＜50%預計值）的風險顯著增加。提示低體重是重度肺功能下降的獨立危險因素。

低體重導致肺功能下降的機理尚不明確，可能是由于低體重人群的肌肉質(zhì)量下降，對COPD 患者的呼吸肌力均可產(chǎn)生影響，從而導致呼吸困難[12-13]。此外，低體重人群往往缺乏體育運動或鍛煉，運動量的減少會影響蛋白質(zhì)合成，從而導致呼吸肌和膈肌功能喪失。另外，有一項研究表明，低體重組COPD 患者的C 反應(yīng)蛋白、中性粒細胞百分數(shù)、平均血小板體積均顯著高于體重正常組。而C 反應(yīng)蛋白、平均血小板體積等指標可反映COPD 全身炎癥加重情況，是決定COPD 患者預后的獨立危險因素[14]。

有學者提出肥胖對COPD 有一定的保護作用，即“肥胖悖論”[15-16]，也有研究結(jié)果表明肥胖和肺功能呈負相關(guān)[3]。COPD 和肥胖兩者的關(guān)系仍然不明確[17]。本項研究未發(fā)現(xiàn)超重組與其他兩組的肺功能有顯著性差異，可能是本研究入組人群均為超重人群，未達到世界衛(wèi)生組織定義的肥胖，且如果僅使用體重和BMI 作為肥胖的單一測量指標，忽略身體的其他方面（例如內(nèi)臟脂肪、脂肪分布）可能會誤判肥胖分布和疾病風險增加的相關(guān)性。

陳葆青等[18]在一項納入78 例穩(wěn)定期COPD 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，低體重組與正常體重組FEV1/FVC 無顯著差異。Wang 等[9]在中國社區(qū)人口研究中也發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC 不受BMI 的變化影響。本次研究也發(fā)現(xiàn)3 組間FEV1/FVC 沒有明顯差異。BMI 對FEV1/FVC 的影響仍需進一步探討。

另外，本研究也存在一定局限性，如樣本量較少。在反映COPD 通氣功能障礙時，只記錄了FVC、FEV1、FEV1%預計值、FEV1/FVC 等幾個主要指標，還不夠全面。且應(yīng)用身高和體重進行計算的BMI 作為分組依據(jù)，未排除年齡、性別、日常生活能力、心理等其他因素等對疾病的影響。

總之，COPD 合并營養(yǎng)不良在發(fā)展中國家的患病率為47.6%。BMI 下降，提示病情可能更嚴重，且急性加重風險增大[19]。急性加重住院是COPD 患者經(jīng)濟負擔加重的重要原因。社區(qū)老年患者居多，由于基礎(chǔ)疾病、牙齒松動、味蕾功能退化、缺乏運動等多種因素而導致營養(yǎng)不良的發(fā)生率會隨著年齡的增長而增加。故COPD 穩(wěn)定期的積極干預是十分必要的。社區(qū)醫(yī)護人員積極應(yīng)倡導健康、合理的膳食結(jié)構(gòu)，同時進行運動健身方法和知識的宣教，鼓勵低體重患者適當增加體重，重視營養(yǎng)支持，對COPD 發(fā)展及預后起到一定的積極作用。