郭菲娜 易春濤 李物華 王芳

（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？?，上海 200030）

近年來，高尿酸血癥的患病率逐年升高，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[1]。高尿酸血癥是多種心血管疾病的危險因素。在高血壓、充血性心力衰竭，冠心病和房顫等疾病患者中，血尿酸水平是發(fā)生心血管事件和死亡的危險因素[2-4]。且無論高尿酸血癥是否產(chǎn)生臨床癥狀，均會增加腎臟疾病和心血管疾病的風(fēng)險，與心力衰竭事件密切相關(guān)[5-6]。有研究證明，血尿酸水平每增加60 μmol/L，高血壓發(fā)病率會增加15%～23%；對于女性而言，心血管病病死率會增加26%，其中缺血性心臟病的病死率會增加30%；而對男性則分別增加9%和17%[7]。高血壓患者中高尿酸血癥的發(fā)病率高于健康人。兩者并存時，其冠心病、心力衰竭、腎功能不全等靶器官損害風(fēng)險明顯高于血尿酸正常的高血壓患者[8]。因此降低高血壓患者血尿酸水平可以減少心血管不良事件發(fā)生率和全因死亡率。本文旨在探討自我管理小組活動對社區(qū)高血壓患者血尿酸水平的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

在2018 年10-12 月在上海徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的高血壓患者中招募符合標(biāo)準(zhǔn)的385 人，按照入選對象住址分為干預(yù)組188 人，平均年齡（62.36±9.05）歲，平均病程（13.79±9.38）年，其中男性72 人，女性116 人；對照組197 人。平均年齡（61.69±8.96）歲，平均病程（10.92±6.57）年，其中男性46 人，女性151 人。兩組的性別分布和平均病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.11，P＜0.01 和t=3.45，P＜0.01）。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡35～75 歲；（2）新發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性高血壓患者或2018 年以后納入社區(qū)常規(guī)管理的患者；（3）至少有1 項可改變的心血管危險因素：肥胖、血脂異常或吸煙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血壓高于180/110 mmHg 的患者；（2）高血壓1 級且無其他心血管危險因素的患者；（3）高血壓3 級并有1 項以上其他心血管危險因素的患者；（4）需要住院的患者；（5）血清肌酐升高（男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L），尿蛋白≥1 個“+”；（6）有糖尿病、夾層動脈瘤、充血性心力衰竭、腫瘤、視網(wǎng)膜病變（如視乳頭水腫、出血或滲出）、心血管病史（心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及短暫缺血發(fā)作）、肝、腎、肺嚴(yán)重疾病者；（7）既往有心臟介入性治療史的患者，包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)及冠脈搭橋術(shù)者?；颊呔炇饡嬷橥鈺?/p>

1.2 方法

研究對象信息全部錄入高血壓患者管理庫，參照《中國高血壓防治指南（2020 版）》進(jìn)行常規(guī)隨訪管理[9]，3個月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括了解身高、體重、血壓、癥狀、并發(fā)癥和用藥情況。

干預(yù)組在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上，將患者納入高血壓自我管理小組，通過群體和個體健康教育，增加飲食和運動干預(yù)。（1）群體干預(yù)：一年有2 次大型高血壓健康方面的講座，內(nèi)容為高血壓防治及自我監(jiān)測血壓和高血壓飲食、運動指導(dǎo)；（3）個體干預(yù)：組建自我管理小組，每個小組15～20 人，1 年進(jìn)行6 次自我管理小組活動，形式有小講課、茶話會、座談會，并填寫自我管理手冊，針對每個人的健康問題進(jìn)行針對性的飲食、運動干預(yù)。干預(yù)期為1 年。干預(yù)開始前（2019 年1 月）和結(jié)束后（2019年12 月）分別進(jìn)行健康體檢和生理生化檢查，觀察高血壓自我管理小組活動對患者血壓、血尿酸、空腹血糖、血脂的影響。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和評價指標(biāo)

高血壓患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南（2020 版）》[9]。高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為男性血尿酸≥416.5 μmol/L，女性血尿酸≥339 μmol/L。運動時間：收集研究對象過去1 周的運動總時間，只計算那些每次至少10 min 的活動，包括步行、跑步、打球、打拳和廣場舞等。靜坐時間：收集研究對象過去一周的靜坐或躺著的時間，包括在工作單位和家中，坐在辦公桌前，電腦前，坐著或躺著看電視，拜訪朋友，看書，乘車等的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查問卷通過EpiData 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性檢驗，回歸分析采用線性回歸檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組指標(biāo)比較

兩組的年齡、收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、三酰甘油和總膽固醇的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前干預(yù)組的舒張壓、脈壓差、血尿酸和空腹血糖的水平均高于對照組，運動時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)后，對照組的收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI、總膽固醇的平均水平有明顯下降，空腹血糖的平均水平有明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）；干預(yù)組的收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI、血尿酸、三酰甘油、總膽固醇及靜坐時間的平均水平有明顯下降，空腹血糖和運動時間的平均水平有明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 干預(yù)前后兩組指標(biāo)比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 對照組 干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值收縮壓/mmHg 148.7±7.38 136.66±8.34 16.13 ＜0.01 147.67±8.82 133.20±6.23 23.5 ＜0.01舒張壓/mmHg 86.05±7.07 79.63±5.59 10.64 ＜0.01 89.38±7.63 78.99±5.11 18.09 ＜0.01脈壓差/mmHg 62.65±10.55 57.02±6.68 6.41 ＜0.01 58.29±10.68 54.21±6.22 5.16 ＜0.01 BMI/（kg/m2） 24.84±3.19 24.48±3.05 2.56 0.01 25.01±3.21 24.48±2.93 3.29 ＜0.01血尿酸/（μmol/L） 325.43±83.01 314.34±79.32 1.92 0.06 349.41±86.10 310.59±82.87 7.11 ＜0.01空腹血糖/（mmol/L） 5.12±0.53 5.33±1.08 2.60 0.01 5.29±0.50 5.54±0.72 5.37 ＜0.01三酰甘油/（mmol/L） 1.94±0.99 1.82±1.25 1.28 ＞0.05 2.04±1.18 1.79±0.97 3.45 ＜0.01總膽固醇/（mmol/L） 5.10±0.96 4.96±0.90 2.22 0.03 5.26±0.99 5.03±0.87 3.49 ＜0.01運動時間/h 16.00±11.77 16.51±9.92 -0.46 ＞0.05 11.78±14.25 14.79±10.79 -2.31 0.02靜坐時間/h 63.35±39.81 63.48±37.15 -0.03 ＞0.05 59.51±30.75 33.11±21.35 9.67 ＜0.01

2.2 兩組干預(yù)前后指標(biāo)差值比較

干預(yù)一年后，與對照組比較，干預(yù)組收縮壓、舒張壓和尿酸下降更多，干預(yù)組運動時間增加，靜坐時間減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 干預(yù)前后兩組指標(biāo)變化差值的結(jié)果比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組指標(biāo)變化差值的結(jié)果比較（±s）

項目 對照組 干預(yù)組 t 值 P 值收縮壓差值/mmHg 12.04±10.48 14.46±8.44 2.51 0.01舒張壓差值/mmHg 6.41±8.45 10.38±7.87 4.77 ＜0.01脈壓差差值/mmHg 5.63±12.33 4.08±10.86 1.31 ＞0.05 BMI 差值/（kg/m2） 0.37±2.01 0.53±2.20 0.75 ＞0.05尿酸差值/（μmol/L）11.09±81.09 38.82±74.87 3.48 ＜0.01空腹血糖差值/mmHg 0.20±1.11 0.24±0.63 0.47 ＞0.05甘油三酯差值/mmHg 0.12±1.30 0.25±1.00 1.12 ＞0.05膽固醇差值/mmHg 0.15±0.93 0.24±0.93 0.94 ＞0.05運動情況差值/h 0.51±9.68 3.01±11.39 2.33 0.02靜坐時間差值/h 0.13±20.56 -26.40±31.09 -9.92 ＜0.01

2.3 不同性別干預(yù)前后高尿酸血癥患病率比較

干預(yù)前后，兩組患者高尿酸血癥患病率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是對兩組分別自身干預(yù)前后比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后干預(yù)組高尿酸血癥患病率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中干預(yù)組男性高尿酸血癥患病率明顯下降（P＜0.01）；對照組高尿酸血癥患病率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同性別干預(yù)前后高尿酸血癥患病率比較[n（%）]

3 討論

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1 年后，對照組在運動時間和靜坐時間沒有明顯的變化，干預(yù)組的運動時間明顯增加，靜坐時間減少，說明個體運動干預(yù)執(zhí)行情況較好。對照組的收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI 和總膽固醇水平均有明顯下降；干預(yù)組收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI、尿酸、三酰甘油和總膽固醇水平較干預(yù)前有明顯下降。研究結(jié)果與田樹慧[10]的研究結(jié)果一致。本研究納入的對象是新納入社區(qū)健康管理的高血壓患者，納入研究之前沒有經(jīng)過規(guī)范的健康管理，血壓控制均不理想。因此，對照組納入高血壓患者管理庫管理，經(jīng)過1 年4次的規(guī)范隨訪，指導(dǎo)如何管理血壓，健康指標(biāo)均有所改善。結(jié)果表明對所有高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理，可以有效控制血壓、和總膽固醇等指標(biāo)。

干預(yù)組在對照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上增加了自我管理小組活動，干預(yù)措施更加細(xì)化。干預(yù)后干預(yù)組患者的血壓和血尿酸的下降幅度要高于對照組，說明通過自我管理小組活動對高血壓患者進(jìn)行飲食、運動干預(yù)，高血壓患者血壓控制效果更好，與近幾年研究結(jié)果一致[11]。通過規(guī)律的飲食、運動干預(yù)，高血壓患者的血壓及血尿酸水平都會有所改善[12]。

高血壓與高尿酸血癥可相互影響、相互作用。兩者并存時，明顯增加心腦血管事件和死亡的發(fā)生風(fēng)險[9]，因此有效控制高血壓患者血尿酸水平，能減少或延緩高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生[13]。有研究表明，通過飲食和適當(dāng)?shù)倪\動干預(yù)，對控制血尿酸水平有非常重要的意義[14]。本研究對不同性別高尿酸血癥患病率比較分析，發(fā)現(xiàn)男性高尿酸血癥患病率高于女性。干預(yù)后干預(yù)組的高尿酸血癥患病率有明顯下降。有研究表明，中等強度的日常體力活動與低尿酸水平相關(guān)[15-16]，中等強度的有氧運動可以降低血尿酸[17-18]，與本研究結(jié)果一致。干預(yù)組干預(yù)后運動時間明顯增加，靜坐時間明顯減少，說明本研究干預(yù)組高尿酸血癥患病率下降可能與靜坐時間減少，日常活動時間增加有關(guān)。

本研究中對新發(fā)現(xiàn)從未進(jìn)行過健康管理的高血壓患者，通過納入上海市高血壓管理系統(tǒng)后開始進(jìn)行規(guī)范管理，發(fā)現(xiàn)兩組高血壓患者收縮壓、舒張壓、BMI 和總膽固醇均有下降，在規(guī)范管理的基礎(chǔ)上通過自我管理小組模式，進(jìn)一步加強飲食、運動干預(yù)可使舒張壓和血尿酸水平進(jìn)一步下降，提示在常規(guī)的社區(qū)高血壓患者管理中，應(yīng)該加強自我管理小組健康干預(yù)模式的發(fā)展，降低高血壓患者心腦血管發(fā)病的風(fēng)險。