楊娜瑜，呂靜，彭建良

廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361000

近年來，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構等發(fā)生的巨大改變， 妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，產(chǎn)婦、胎兒并發(fā)癥發(fā)生風險也隨之增加，嚴重危害母嬰的身體健康及生命安全[1]。妊娠期糖尿病是臨床最常見的妊娠期并發(fā)癥， 發(fā)病后會導致產(chǎn)婦機體出現(xiàn)糖代謝異常，增加各類胎兒、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生風險，威脅其生命健康[2]。 剖宮產(chǎn)是臨床產(chǎn)科極多見的一種分娩方式，主要用于胎兒窘迫、頭盆不稱等各種難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩中， 是臨床優(yōu)化母嬰結(jié)局的有效助產(chǎn)手術， 但由于女性生理解剖結(jié)構在妊娠后會出現(xiàn)巨大改變， 使其在剖宮產(chǎn)手術時對麻醉藥物的敏感性更高，對麻醉方案的要求也非常高[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，單以羅哌卡因進行腰硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦容易發(fā)生寒戰(zhàn)、痛覺過敏及牽拉疼痛等不良反應，而舒芬太尼則是一種典型的芬太尼類μ 型阿片受體激動劑，與羅哌卡因聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)手術中，不僅有利于產(chǎn)婦的血糖穩(wěn)定，還可以減少不良反應，麻醉效果更理想[4]?；诖?，該文選取2020 年1 月—2021 年12 月于該院接受剖宮產(chǎn)手術的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦80 例為研究對象， 研究舒芬太尼小劑量用藥與羅哌卡因用于妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)手術中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于該院接受剖宮產(chǎn)手術的80 例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦為研究對象， 采用數(shù)字隨機表法進行對等分組， 參照組 40 例， 年齡 20~42 歲， 平均 (28.35±3.21）歲；孕周 36~40 周，平均(38.24±0.43）周；體質(zhì)量59~82 kg，平均（63.11±2.49）kg；初產(chǎn)婦 21 例，經(jīng)產(chǎn)婦 19 例。 研究組 40 例，年齡 21~41 歲，平均(28.39±3.17）歲；孕周 37~41 周，平均(38.29±0.45）周；體質(zhì)量60~85 kg，平均（63.19±2.37）kg；初產(chǎn)婦 23 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得該院倫理委員會授權。

納入標準：①均為單胎妊娠；②無宮外孕；③經(jīng)臨床診斷符合美國糖尿病協(xié)會給出的妊娠糖尿病疾病診斷標準[5]，即FPG≥5.1 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 hPG）數(shù)值＞8.5 mmol/L；④胎兒均發(fā)育正常；⑤符合腰硬聯(lián)合麻醉指征；⑥臨床資料完整；⑦研究內(nèi)容已詳細告知產(chǎn)婦及家屬，且產(chǎn)婦及（或）家屬均已簽署知情同意書。

排除標準：①雙胎或多胎妊娠者；②妊娠前即患有糖尿病者；③存在流產(chǎn)病史者；④胎兒畸形或產(chǎn)婦心肺功能極差者；⑤對該研究涉及藥物過敏者；⑥產(chǎn)婦患有明顯的精神疾病或認知障礙。

1.2 方法

麻醉前，對兩組產(chǎn)婦進行血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等相關指標嚴格監(jiān)測， 于上肢構建靜脈通路后，取復方氯化鈉（國藥準字H50021207，規(guī)格：500 mL）8~10 mL/kg 注入；麻醉開展前引導產(chǎn)婦取左側(cè)臥體位，消毒、鋪巾后，選擇L2~3椎間隙后作為穿刺點， 采用硬膜外16 號穿刺針進行脊髓穿透，硬膜外穿刺確認成功后提拉針芯，見到腦脊液后，以注射器實施回抽， 再協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥體位15~30°。 參照組產(chǎn)婦麻醉時取濃度為0.75%的羅哌卡因注射液（國藥準字 H20052716，規(guī)格：10 mL×5支/盒）2 mL 注入， 在15 s 內(nèi)輸注產(chǎn)婦的蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔，留置硬膜外導管，并進行妥善固定。 研究組取2 mL 羅哌卡因注入后， 再取2 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液 （國藥準字 H20103636， 規(guī)格：1 mL∶50 μg）注入，麻醉成功后開展剖宮產(chǎn)手術。

1.3 觀察指標

①評價兩組產(chǎn)婦麻醉效果，包括麻醉起效時間、阻滯平面達到最高水平時間及麻醉維持時間。

②麻醉前(T0)、麻醉 10 min 后(T1)、分娩后(T2)及手術后(T3)，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[6]對兩組產(chǎn)婦疼痛程度進行評價，最高分10 分，疼痛級別分別是：無痛（0 分）、輕度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6 分）、重度疼痛（7~10 分）。

③麻醉前(T0)、麻醉 10 min 后(T1)、分娩后(T2)及手術后(T3)分別采集產(chǎn)婦的靜脈血液5 mL，運用邁瑞B(yǎng)S-800 全自動生化分析儀進行空腹血糖（FPG）指標檢測，對比組間檢測結(jié)果。

④詳細記錄兩組產(chǎn)婦用藥后低血壓、 牽掛疼痛及寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對比

麻醉后，研究組麻醉起效時間、阻滯平面達到最高水平時間低于參照組， 而麻醉維持時間長于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對比[（），min]

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對比[（），min]

組別 麻醉起效時間 阻滯平面達到最高水平時間 麻醉維持時間參照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值1.69±0.45 1.18±0.10 6.997 0.001 4.16±0.27 3.63±0.20 9.976 0.001 262.51±13.28 312.42±12.89 17.056 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時間VAS 評分對比

T0 時，兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但 T1、T2 及 T3 時，研究組的 VAS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間 VAS 評分對比[（）,分]

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間 VAS 評分對比[（）,分]

組別 T0 T1 T2 T3參照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值6.08±1.53 6.11±1.47 0.089 0.929 3.32±1.52 2.43±0.85 3.232 0.001 4.21±1.20 3.76±0.64 2.092 0.039 5.15±0.93 4.76±0.41 2.426 0.017

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時間FPG 水平對比

T0 時，兩組FPG 指標水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但 T1、T2 及 T3 時，研究組 FPG 指標水平低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間 FPG 水平對比[（）,mmol/L]

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間 FPG 水平對比[（）,mmol/L]

組別 T0 T1 T2 T3參照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值5.63±1.44 5.67±1.49 0.122 0.903 7.41±1.33 5.65±1.26 6.075 0.001 6.95±0.47 6.35±0.36 6.409 0.001 6.82±0.55 6.02±0.53 6.624 0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況對比

麻醉后，研究組不良反應總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病是臨床產(chǎn)科最常見的疾病， 其病理、生理特點都非常特殊，對產(chǎn)婦本身和嬰兒的健康與安全都有著直接影響，一旦管理或治療不得當，就可能引發(fā)產(chǎn)婦低血糖、 酮癥酸中毒及高血糖等多種嚴重并發(fā)癥，造成不良妊娠結(jié)局[7]。女性在妊娠期間，其機體內(nèi)的垂體激素、胎盤生乳素、胰高血糖素及糖皮質(zhì)激素等容易誘發(fā)血糖水平上升的激素分泌量會增加，導致三酰甘油、游離脂肪酸的濃度隨之上升，抑制胰島素的正常分泌， 尤其是接受剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦，其圍術期產(chǎn)生的劇烈疼痛，加上心理緊張、害怕，機體極易產(chǎn)生強烈應激反應，導致血液循環(huán)時分泌大量的皮質(zhì)醇[8]，如胰高血糖素水平的增加，進一步增強糖異生的作用， 糖酵解途徑對酶的活性抑制作用隨之減弱， 使得產(chǎn)婦機體對胰島素敏感性呈現(xiàn)為下降狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，對產(chǎn)婦進行氣管插管誘導與全身麻醉維持時極容易導致其血糖指標水平上升，無法有效抑制應激反應而引發(fā)交感-腎腺髓質(zhì)軸分泌過量的情況，造成機體血壓、血糖水平等明顯升高，增加剖宮產(chǎn)手術的風險，對患有妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦開展剖宮產(chǎn)手術時選擇科學、 有效的麻醉方案極其重要[9-10]。

剖宮產(chǎn)是臨床最常見的外科手術， 主要用于分娩延遲、胎位異常、胎兒窘迫及胎兒增大等高危產(chǎn)婦分娩中， 以切開腹部與子宮的方式幫助產(chǎn)婦順利完成分娩，以最大程度地保障產(chǎn)婦與胎兒的生命安全[11]。但剖宮產(chǎn)手術作為一種侵入性操作， 為非常強烈的應激源， 手術操作過程中極容易導致產(chǎn)婦的交感神經(jīng)進入過度興奮的狀態(tài)中，引發(fā)血糖、血漿中的去甲腎上腺素等指標發(fā)生異常波動， 導致其在心搏持續(xù)加強的同時，全身微小血管開始發(fā)生猛烈收縮，這種異常狀態(tài)將直接影響產(chǎn)婦的組織器官血供狀態(tài)與胎盤血氣正常交換，最終引發(fā)多種高風險并發(fā)癥，嚴重威脅到母嬰雙方的生命安全[12]。 但剖宮產(chǎn)手術對麻醉效果的要求十分特殊， 其選擇麻醉方案的主要原則是確保產(chǎn)婦產(chǎn)后安全， 最大程度減輕手術對產(chǎn)婦造成的創(chuàng)傷，減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，故臨床必須依據(jù)產(chǎn)婦及胎兒的具體情況合理選擇麻醉藥物與方法，以確保麻醉效果，降低手術操作風險，為產(chǎn)婦的安全提供保障[13]。

腰硬聯(lián)合麻醉是當前剖宮產(chǎn)手術中應用最為廣泛的麻醉方法， 其在應用方面的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為藥物起效快、阻滯效果更加完善，需要麻醉藥物用藥劑量更小，但在臨床中，由于大多數(shù)產(chǎn)婦都存在恐懼、焦慮及抑郁等不良情緒，極容易增強機體應激反應，影響麻醉效果，故需要選擇最佳的麻醉藥物，確保麻醉效果與安全[14]。 羅哌卡因是一種純左旋異構體，目前臨床最常用的麻醉藥物之一，優(yōu)點主要毒性低、麻醉作用時間更長， 用于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術中，可對同時阻滯產(chǎn)婦的運動、感覺分離，該藥作為一種典型的酰胺類麻醉藥物， 不僅阻滯效果更準確、長效，而且不良反應更小。但也有研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因注射后，產(chǎn)婦容易發(fā)生低血壓、心動過緩、惡心及寒戰(zhàn)等不良反應，產(chǎn)生明顯的牽拉刺激疼痛感，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復， 故臨床多建議與其他麻醉藥物聯(lián)合應用[15]。 舒芬太尼是一種芬太尼衍生物，是臨床常用的一種新興阿片受體高選擇性激動劑， 擁有極強的鎮(zhèn)痛效果，將該藥物用于手術麻醉中，可以更好地維持患者的血流動力學指標穩(wěn)定性， 確保其心肌正常供氧，麻醉效果十分理想。舒芬太尼用藥時主要通過蛛網(wǎng)膜下腔注射用藥， 在更短時間內(nèi)蔓延到患者頭端，聯(lián)合局部麻醉藥物一同使用，可進一步縮短蛛網(wǎng)膜下腔阻滯速度， 讓其阻滯平面更快達到理想水平， 協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用， 進一步延長感覺阻滯時間，可有效降低因為牽引引發(fā)的不適反應，確保手術麻醉安全。 近年來，研究顯示，舒芬太尼小劑量與羅哌卡因復合用于妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)手術中， 不會抑制胎兒的呼吸， 還可以降低羅哌卡因的臨床用藥劑量， 降低額外硬膜外局部麻醉可能引發(fā)的不良反應，減輕產(chǎn)婦運動阻滯程度，讓其可以產(chǎn)后更快恢復正常運動功能，整體麻醉效果更為理想[16]。 該研究顯示，麻醉后，研究組的麻醉起效時間、阻滯平面達到最高水平時間短于參照組， 而麻醉維持時間長于參照組（P＜0.05），研究組 T1、T2、T3 時的疼痛（VAS）評分與參照組相比均明顯更低（P＜0.05）；與王長青[17]研究結(jié)果基本一致， 提示舒芬太尼小劑量用藥與羅哌卡因復合用于妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)手術麻醉中麻醉起效速度更快、維持時間更長，可以取得更為理想的鎮(zhèn)痛效果，整體麻醉效果優(yōu)于羅哌卡因單獨使用。該研究顯示，麻醉后，研究組 T1、T2、T3 時的 FPG 與參照組對比均明顯更低（P＜0.05）；研究組不良反應顯著低于參照組（P＜0.05），與郭鳳英[18]研究結(jié)果基本一致。 表明舒芬太尼小劑量用藥與羅哌卡因復合用于妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)手術麻醉中可以更好地維持產(chǎn)婦的血糖水平穩(wěn)定，減輕機體應激反應，還能降低藥物不良反應發(fā)生風險， 麻醉效果與安全性均更值得信賴。

綜上所述， 妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術中采用舒芬太尼小劑量與羅哌卡復合麻醉方案麻醉效果理想，可有效確保孕婦手術期間的血糖指標穩(wěn)定，降低手術風險，同時還能降低藥物不良反應發(fā)生率，臨床應用效果更加理想。 但由于該研究入選樣本量較少，觀察指標不夠全面，若要進一步證實研究結(jié)果，還需要增加樣本量，完善觀指標作進一步的研究。