李秀芬

北京豐臺醫(yī)院急診內科，北京 100071

酮癥酸中毒是一種糖尿病并發(fā)癥，其臨床癥狀有高血糖、酮癥與酸中毒等癥狀，與胰島素抵抗過量有關。糖尿病病情惡化后，體內糖、脂肪、蛋白等代謝失調，還會出現電解質與酸堿失調，誘發(fā)酮癥酸中毒[1]。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病急、病情重，病情發(fā)展迅速，病情容易復發(fā)，如果不能及時處理，可能會對患者生命健康造成威脅。據相關研究證實，糖尿病酮癥酸中毒和飲食不規(guī)律、 精神刺激及其他系統(tǒng)疾病發(fā)生存在密切聯系，臨床以嘔吐、惡心、脫水等為主要表現。當前，急診救治是該病的首選治療手段，也是有效的治療措施，效果較為理想，能緩解患者的臨床癥狀，穩(wěn)定患者血糖水平[2-3]?；诖耍瑸檫M一步分析糖尿病酮癥酸中毒患者的急診急救措施和效果， 該文選擇2018 年9 月—2021 年9 月該院接收的98 例糖尿病酮癥酸中毒患者作為研究對象， 在常規(guī)急救手段基礎上，通過分組對比形式，探討靜脈滴注胰島素結合皮下注射胰島素的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的98 例糖尿病酮癥酸中毒患者為研究對象， 根據數字隨機表法分成常規(guī)組和研究組，每組 49 例。 常規(guī)組男 25 例，女 24 例；年齡 45~78 歲，平均（55.02±3.11）歲；病程 1~15 年，平均（7.21±2.10）年。 研究組男 23 例，女 26 例；年齡 44~79 歲，平均（54.91±4.15）歲；病程 1~14 年，平均（6.78±2.28）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經該院倫理委員會審批，入組成員均自愿參與，病情簽署知情協(xié)議。

納入標準：①符合《實用內科學》中關于重癥糖尿病酮癥酸中毒的臨床診斷標準者； ②均對治療藥物無過敏者；③可進食者。 排除標準：①精神障礙患者；②臨床資料不完整患者；③惡性腫瘤患者。

1.2 方法

常規(guī)急救措施。 ①補液治療：選擇濃度為0.9%的氯化鈉溶液靜脈滴注，結合實際情況為其適當進行葡萄糖或糖鹽水補充治療,補液量以患者實際體質量的10%為準，如果有心力衰竭，可在補液前2 h 為其提供2 000 mL 的補液治療，治療2~4 h，結合實際病情適當調節(jié)補液速度，液體補充總量在4 500 mL/d，如果癥狀十分嚴重應控制在7 000 mL 左右。②補鉀治療：對患者臨床癥狀進行觀察，如果患者尿量超過40 mL/h，可為患者提供補鉀治療，嚴格控制總量，患者靜脈滴注氯化鉀治療，4~6 g/d，等到病情趨于穩(wěn)定后，即患者體質量恢復到正常狀態(tài)，停止滴注，改為口服鉀鹽治療，3~5 g/d； 如果患者血鉀含量＞5.5 mmol/L，應給予抗炎與酸中毒糾正治療。③酮癥酸中毒糾正： 如果患者二氧化碳結合力 (CO2CP) 在13 mmol/L 之內，pH 值在 7.1 以下， 需要為其進行酮癥酸中毒糾正治療， 可選擇濃度為5%的碳酸氫鈉靜脈滴注， 劑量100 mL， 并為其進行適當抗生素治療避免感染。 ④降糖治療：靜點胰島素，流速：0.1 U/（kg·h），5~10 U/h，持續(xù)治療至患者血糖降至 13.9 mmol/L 以內。

常規(guī)組在以上基礎上應用靜脈滴注胰島素治療。采取胰島素和氯化鈉溶液混合靜脈滴注治療，劑量為 3~6 U/h，流速為 0.05 U/(kg·h)，確?；颊呖崭寡窃?.9~6.0 mmol/L。

研究組在常規(guī)組基礎上聯合皮下注射胰島素治療。選擇胰島素與氯化鈉溶液混合，劑量0.1 U/(kg·h)，為其進行皮下注射胰島素治療， 如果患者血糖在13.9 mmol/L，可適當調整劑量，調整至 0.05 U/(kg·h)。需要注意的是， 胰島素皮下注射液需要從冰箱中取出，恢復到正常溫度后對注射部位進行消毒，皮膚干燥后輕輕地捏起，皮下注射胰島素，在注射后10 min左右再抽出針頭。在胰島素注射時需要咨詢醫(yī)生，避免私自用藥導致低血糖， 還要注意注射部位的干凈和衛(wèi)生。 避免出現感染， 定期到醫(yī)院測量血糖的水平，控制日常飲食。

1.3 觀察指標

①分析兩組急救治療效果： 將其分成治愈、好轉和無效。治愈：患者臨床癥狀消失，空腹血糖指標＜7 mmol/L，尿酮體檢查結果陰性；好轉：患者臨床癥狀明顯改善，空腹血糖值＜10 mmol/L，尿酮體檢查結果呈陽性；無效：未達到以上標準。

②分析兩組糖代謝指標，通過空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白指標進行評估。

③分析兩組酮癥酸中毒糾正時間、 尿酮體轉陰時間、血糖達標時間、平均住院時間。

④分析兩組低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件分析數據， 符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

由表8姜辣素含量的極差分析可以看出，各因素對姜汁保健果凍營養(yǎng)價值影響的主次因素為姜汁添加量（A） ＞β-環(huán)狀糊精添加量（C） ＞檸檬酸添加量（B），說明姜汁添加量是影響姜汁果凍營養(yǎng)價值的主要因素，其次是β-環(huán)狀糊精添加量，再其次是檸檬酸添加量。并得出姜汁保健果凍營養(yǎng)品質最佳的組合為A3B1C1。

2 結果

2.1 兩組急救治療效果比較

研究組急救治療有效率高于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組急救治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組糖代謝指標比較

干預后，研究組空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白指標均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組糖代謝指標比較（）

表2 兩組糖代謝指標比較（）

組別 時間 HbA1c（%）2 hBG（mmol/L）研究組（n=49）FBG（mmol/L）常規(guī)組（n=49）治療前治療后治療前治療后t 值干預前t 值干預后P 值干預前P 值干預后9.78±1.41 6.38±1.13 9.88±1.51 7.23±1.22 0.339 3.578 0.735 0.001 9.98±1.11 5.67±1.01 9.78±1.01 7.88±1.43 0.933 8.836 0.353＜0.001 13.82±2.43 10.22±2.01 13.79±2.11 12.09±2.61 0.065 3.974 0.948＜0.001

2.3 兩組治療指標比較

研究組酮癥酸中毒糾正時間、尿酮體轉陰時間、血糖達標時間、平均住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療指標比較（）

表3 兩組治療指標比較（）

組別 血糖達標時間（h）酮癥酸中毒糾正時間（h）尿酮體轉陰時間（h）平均住院時間（d）常規(guī)組（n=49）研究組（n=49）t 值P 值76.92±4.23 62.22±4.11 17.447＜0.001 26.55±2.12 16.53±2.25 22.689＜0.001 25.85±2.52 15.42±2.35 21.189＜0.001 5.32±1.10 2.15±2.03 9.611＜0.001

2.4 兩組低血糖發(fā)生率比較

研究組低血糖發(fā)生率低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組低血糖發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

酮癥酸中毒是一種非常嚴重的代謝障礙綜合征，是臨床常見的危重疾病。 目前，其在臨床上還沒有確定的病因， 許多學者普遍認為胰島素缺乏是導致該病的根本原因。近年來，隨著人們生活條件的改善和生活習慣的改變，糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高，重癥糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率也在持續(xù)升高。 糖尿患者體內的胰島素不足，身體的新陳代謝功能較弱，需要通過口服藥物或注射胰島素保持體內血糖穩(wěn)定，如果出現酮癥酸中毒不僅會導致病情惡化， 還會危及患者生命[4]。

根據臨床資料顯示， 大部分糖尿病酮癥酸中毒患者是因胰島素的不合理應用， 或是不合理膳食引發(fā)。 由于感染，使體內胰高血糖素升高，導致體內葡萄糖無法有效吸收和分解，引起血糖濃度升高，形成肝臟酮體，進而導致體內酮癥酸中毒[5]。 如果是輕度的酮癥酸中毒，可以適當通過藥物治療，促進機體快速恢復，但如果為重癥酮癥酸中毒需要馬上住院，尤其是已經出現昏迷癥狀的患者， 應該在院前急救時就馬上創(chuàng)建靜脈通道。

重癥糖尿病酮癥酸中毒患者發(fā)病急， 會有不同程度的脫水，需要通過補液、補鉀、酸中毒糾正等方法保證血糖平穩(wěn)，糾正體內水電解質失調。根據患者實際病情，采取合適的方法糾正酸中毒，避免病情加重，有效預防腦水腫[6-7]。 如果出現酸中毒，體內的鉀可能會從細胞中流失， 而患者的血鉀指標在檢驗后顯示正常，但實際情況是患者機體始終缺乏鉀，需要為患者提供補鉀治療[8-9]。 補液和補鉀治療時應注意堅持“先快后慢”，特別是有心臟衰竭的患者，應及時補充液體， 等患者情況平穩(wěn)后才能逐漸降低輸液速率，并密切監(jiān)控患者的血、尿常規(guī)，見尿則需要及時補充鉀，避免出現低血鉀。由于感染是引起酮癥酸中毒的重要因素，因此需要進行抗生素治療，達到預防炎癥的目的。 但上述方法也只是暫時性地減輕患者臨床癥狀，還要繼續(xù)行胰島素注射治療[10-11]。

大量臨床表明， 進行注射胰島素強化治療是目前最直接、最有效的手段，通過靜脈注射小劑量胰島素，可以明顯緩解患者病情，穩(wěn)定患者血糖指標，降低血糖，還能有效預防腦水腫、低血鉀等并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。 臨床研究表明，低劑量胰島素對重癥糖尿病酮癥酸中毒患者的血糖有明顯調節(jié)作用， 且對肝糖原、 脂肪組織的分解和體內酮體產生具有明顯的抑制作用。近年來，由于胰島素的給藥方式產生更多選擇，皮下注射是注射胰島素的常用方法，特別是對糖尿病酮癥酸中毒患者， 可通過皮下注射的方式改善胰腺分泌，符合患者的實際需求，且可以避免重復輸液，減輕患者痛苦，降低患者血糖指標[14-15]。靜脈滴注胰島素的半衰期較短， 在血液中可在極短時間內代謝， 需要在停止輸注前0.5 h 對其進行皮下注射，使血清胰島素保持穩(wěn)定。 還要在患者治療過程中配合適當的護理措施， 對糖尿病酮癥酸中毒患者實施相關健康教育， 特別需要嚴格監(jiān)督患者及家屬的飲食情況， 并正確指導患者使用胰島素和降糖藥物的措施，避免出現酮癥酸中毒，并有效控制血糖水平[16-17]。

該研究數據指出， 研究組在治療后的糖代謝指標均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；研究組治療有效率高于常規(guī)組，且酮癥酸中毒糾正時間、尿酮體轉陰時間、血糖達標時間、平均住院時間更短，低血糖發(fā)生率更低（P＜0.05）。 皮下注射胰島素與靜脈注注方式結合，在治療重癥糖尿病酮癥酸中毒患者中的有效率更高，不但能有效改善患者血糖指標，還能縮短患者住院時間，進一步控制患者出現低血糖的風險，并及時降低酮癥酸中毒糾正時間，改善患者臨床癥狀。

綜上所述， 在糖尿病酮癥酸中毒患者的急診救治措施中， 皮下注射胰島素結合靜脈滴注胰島素治療后的效果更加顯著。