張章盛，許平輝，陳桂林

汕頭三優(yōu)血液透析中心血透中心，廣東汕頭 515000

現(xiàn)如今，隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提升，生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)改變，造成糖尿病發(fā)病率明顯升高[1]。 有數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)糖尿病患病人數(shù)高達4.63 億余人[2]，預計至2030 年世界范圍內(nèi)糖尿病人數(shù)會增加至5.78 億余人，2045 年將會增加至7 億余人。全球范圍內(nèi)包含糖尿病腎病、非糖尿病腎病在內(nèi)的糖尿病合并腎病患者占比逐漸升高，糖尿病腎病的發(fā)病機制相對復雜，疾病治療周期較長，對患者的生活質(zhì)量、生命健康均構(gòu)成較大的影響，且隨著病情的進展，會逐漸演變?yōu)榻K末期腎臟病。血液透析是該病患者有效的治療方式[3-4]。 但在透析治療過程中極易出現(xiàn)低血糖，特別是無癥狀性低血糖，該癥狀是對血糖的控制造成一定影響，針對該類患者血液透析過程中引發(fā)低血糖的影響因素進行分析尤其重要。 鑒于此，該文就 2020 年 1 月—2021 年 1 月糖尿病腎病血液透析128 例患者透析過程中低血糖發(fā)生風險與影響因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的128 例糖尿病腎病血液透析患者作為研究對象，均接受常規(guī)治療與血糖控制治療，其中男 72 例，女 56 例，年齡 30~86 歲，平均（64.93±8.73）歲，病程 2~32 年，平均（9.92±4.12）年。 此次研究經(jīng)該院倫理委員會審核、批準。

1.1.1 納入標準 （1）入組患者以下條件符合任意一項即可判定：①空腹血糖（FPG）＞7 mmol/L；②糖化血紅蛋白（HbA1c）超過6.5%；③空腹葡萄糖耐量實驗（OGTT）2 h 血糖＞11.1 mmol/L。 （2） 年齡≥18 歲。（3）患者血液透析頻率≥3 次/周。（4）具有血液透析指征[5]。 注： 上述指標依據(jù)美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）2018 年 制 定的糖尿病腎病相關(guān)診斷標準。（5）患者及其家屬對該研究知曉，并簽署相關(guān)文書。

1.1.2 排除標準 ①伴有活動性肝炎、 嚴重感染、心力衰竭者；②臨床檢查資料不完整者；③中途轉(zhuǎn)院、死亡等退出研究者。

1.2 方法

治療方式：入組患者均接受常規(guī)治療等；血糖控制方案根據(jù)患者自身狀況給予個性化用藥， 并開展系統(tǒng)的血糖監(jiān)測、知識宣教等。血液透析治療：使用貝朗7102005 型血液透析機（貝朗愛敦股份公司），調(diào)節(jié)透析相關(guān)參數(shù)：血流量200~300 mL/min、溫度36.5~37.0℃、透析液流量控制為500 mL/min，透析液選擇無糖碳酸氫鹽透析液（鈉離子濃度135~140 mmol/L），4 h/次，3 次/周。

使用問卷調(diào)查收集患者基線資料， 囊括血液透析方式、文化程度、用藥依從性、性別、自我管理能、力醫(yī)保類型、年齡、糖尿病腎病發(fā)生狀況、生化指標、婚姻狀況、照護能力等

1.3 觀察指標

①生化指標三酰甘油 （TG）、 高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）。 ②用藥依從性使用Morisky 用藥依從性評估量表[6]，共包含8個條目，0~8 分，分值越高依從性越高。6~8 分為依從性良好，＜6 分為依從性差。 ③照護能力使用家庭照顧者照顧能力量表（FCTI）[7]進行分析，包含 5 個維度，采取3 級積分，分值與照護難度呈正比，≤2 分為照護能力良好，＞2 分為照護能力差。 ④自我管理能力使用糖尿病腎病患者自我管理行為量表進行分析[8]，共包含運動管理、飲食管理、血糖監(jiān)測、藥物治療、并發(fā)癥監(jiān)測、危險因素管理6 個維度，分值與自我管理能力呈正比，≥2 分為管理能力良好，＜2 分為管理能力差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗；用多因素回歸分析法，將單因素存在有意義的變量納入Logistic 回歸分析中進行分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生狀況

研究開始后1 個月12 次血液透析過程中共檢測128 例患者血糖1 536 次，其中有62 例患者未發(fā)生低血糖，66 例出現(xiàn)低血糖癥狀， 低血糖發(fā)生率為51.56%（66/128）。

2.2 糖尿病腎病血液透析過程中低血糖影響因素的單因素分析

低血糖組患者年齡、LDL、UA、用藥依從性、照護能力、自我管理能力與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 糖尿病腎病血液透析過程中低血糖影響因素的單因素分析

2.3 糖尿病腎病血液透析過程中低血糖影響因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、LDL、UA、用藥依從性、照護能力、自我管理能力均為獨立影響因素（P＜0.05），見表 2。

表2 糖尿病腎病血液透析過程中低血糖影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

糖尿病腎病的發(fā)病機制相對復雜， 大多數(shù)研究結(jié)果顯示，末期發(fā)病機制與遺傳、代謝紊亂、腎小球血流動力學改變有關(guān)[9]。 該病主要臨床表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿等。 糖尿病腎病血液透析患者高血糖、低血糖狀態(tài)均與患者病死率升高有相關(guān)性。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)， 近30%行胰島素治療的糖尿病腎病患者有血糖降低的情況，在此類患者中有1/10 的患者會出現(xiàn)低血糖，發(fā)生率為7%，與降糖治療方案、糖尿病腎病病程等因素息息相關(guān)[10]。 該次研究顯示，128例糖尿病腎病血液透析患者，66 例出現(xiàn)低血糖反應，發(fā)生率為51.56%。 葡萄糖在血液透析治療中極易丟失，其與葡萄糖是一種小分子物質(zhì)有關(guān)，會導致機體糖分丟失； 與此同時胰島素在治療過程中不會因血液透析而濾除，其主要依靠腎臟排出體外，但該類患者因疾病的因素，腎臟功能不佳，造成胰島素在機體內(nèi)蓄積，進一步造成糖分降低，加大低血糖發(fā)生風險[11]。

該研究結(jié)果顯示，年齡、LDL、UA、用藥依從性、照護能力、自我管理能力均為糖尿病腎病血液透析低血糖發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05）。 年齡是2 型糖尿病腎病患者出現(xiàn)低血糖的獨立危險因素， 患者年齡增加，其對低血糖感知能力會逐漸降低，胃腸功能減弱，且老年患者往往伴有多種慢性疾病，從而增加低血糖發(fā)生風險； 糖尿病腎病血液透析患者在治療過程中能有效改善胰島素抵抗狀況， 強化周圍組織對胰島素的敏感性， 再加之外源性胰島素難以通過血液透析清除，造成臨床降糖藥物使用不當，或未及時調(diào)節(jié)用藥方案，增加低血糖發(fā)生率，在透析治療過程中可適當降低胰島素使用劑量[12]。 用藥依從性差與患者未遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)透析過程中胰島素用量有關(guān)，尤其是記憶力較差的老年患者與自身對血糖控制需求較為嚴格者。 因適當?shù)倪\動、飲食、合理的血糖監(jiān)測及處理等照顧能力均與患者血糖控制有關(guān)， 為此臨床還需注意糖尿病腎病患者血糖的控制， 從而強化患者及其家屬對糖尿病腎病相關(guān)知識的掌握，提升照護能力，有助于評估血糖控制與低血糖發(fā)生風險。

綜上所述，年齡、LDL、UA、用藥依從性、照護能力、自我管理能力均是糖尿病血液透析患者透析過程中低血糖發(fā)生的獨立影響因素，臨床需針對該類患者給予關(guān)注，保障治療的安全性。