張玉 孫煒 孫維超 鄒盼盼 姜駱永 陽世偉

性別是老年人發(fā)生髖部骨折的危險(xiǎn)因素，也是老年髖部骨折手術(shù)患者預(yù)后的重要預(yù)測因素[1-2]。一項(xiàng)薈萃分析顯示[3]，肺部感染是老年髖部骨折患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為4.1%～15%，其中男性患者的發(fā)生率是女性的2倍。目前性別與術(shù)后肺部感染的影響因素之間的關(guān)系仍缺乏報(bào)道[4]。本研究擬通過收集以往文獻(xiàn)中確定的術(shù)后肺部感染的影響因素，對其進(jìn)行性別差異研究，希望有助于臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別和預(yù)防術(shù)后肺部感染，為制訂個性化的護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

收集2012年1月—2020年12月就診于深圳市某三級甲等醫(yī)院的1736例老年髖部骨折患者的臨床資料，納入條件：經(jīng)X線檢查確診為髖部骨折（股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折）；年齡≥60歲。排除條件：陳舊性骨折（受傷時(shí)間至入院時(shí)間間距＞3周）；病理性骨折或惡性腫瘤；假體周圍骨折；多處骨折或開放性骨折；手術(shù)前已確診肺部感染；未手術(shù)治療者；資料不完整者。經(jīng)過排除條件篩選后，最終納入1409例患者為研究對象。其中男382例，女1027例；男性年齡中位數(shù)為79歲，女性年齡中位數(shù)為78歲。本研究中男女兩組的年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級和受傷至手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩組具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過深圳市第二人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會批準(zhǔn)(20210620213357012-FS01)，研究方案在clinicaltrials.gov注冊（注冊號：ChiCTR2100047560）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[5]：①老年人[6]：世界衛(wèi)生組織和我國《老年人權(quán)入院后新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病癥狀加重并膿痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③查體具有肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X線片示斑片狀浸潤型陰影或間質(zhì)性改變。其中1～4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，排除肺部其他疾病，如肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞等，即診斷為肺部感染。

1.3 資料收集

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后肺部感染的影響因素制訂調(diào)查表，收集相關(guān)信息。主要內(nèi)容包括 ①一般臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、吸煙史、ASA分級、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)和住院天數(shù)等；②既往史：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、腦卒中和腫瘤史；③血液檢查指標(biāo)（入院首次檢查結(jié)果）：血清白蛋白和血紅蛋白；④術(shù)中相關(guān)資料：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和麻醉方式。

1.4 相關(guān)定義

益保障法》規(guī)定，老年人的年齡起點(diǎn)是60周歲；②術(shù)后肺部感染的觀察時(shí)間范圍：術(shù)后24 h起至患者出院期間；③低蛋白血癥[7]：血清白蛋白低于35 g/L；④貧血[8]：血紅蛋白低于120 g/L；⑤死亡：住院期間死亡的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由2名研究生利用Epidata 3.1軟件共同完成數(shù)據(jù)錄入。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；若符合非正態(tài)分布以“M(P25，P75) ”表示，組間中位數(shù)比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。多因素分析采用二元Logistic回歸模型，分析男性和女性患者術(shù)后肺部感染的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肺部感染影響因素及基本特征比較

老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為6.03%(85/1409)，男性組的發(fā)生率為8.6%，女性組的發(fā)生率5.1%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。男性組吸煙史比例、BMI水平、股骨粗隆間骨折比例、腦卒中比例和低蛋白血癥比例均高于女性組，而女性組貧血比例高于男性組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同性別老年髖部骨折患者臨床資料比較

續(xù)表

2.2 影響男女患者術(shù)后肺部感染影響因素的多因素分析

以術(shù)后肺部感染為因變量，將年齡、吸煙史、BMI、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間和ASA分級等18個危險(xiǎn)因素作為自變量，自變量賦值見表2，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，低蛋白血癥是老年男性髖部骨折患者特有的術(shù)后肺部感染的主要影響因素(P＜0.05)；吸煙史、糖尿病和腦卒中是老年女性髖部骨折患者特有的術(shù)后肺部感染的主要影響因素(P＜0.05)，見表3、表4。

表2 變量賦值表

表3 老年男性髖部骨折術(shù)后肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

表4 老年女性髖部骨折術(shù)后肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究指出，性別是最大的遺傳差異，與疾病的預(yù)后密切相關(guān)[9]。目前關(guān)于老年髖部骨折性別差異研究尚未涉及術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素[10-14]。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，老年男性髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高于女性，這與本研究結(jié)果一致。本研究對不同性別特有的老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的影響因素分析如下。

3.1 吸煙史、糖尿病和腦卒中是女性術(shù)后肺部感染的主要影響因素

研究發(fā)現(xiàn)[2]，吸煙史與老年髖部骨折術(shù)后肺部感染獨(dú)立相關(guān)。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在女性組中有吸煙史的患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是無吸煙史的9.835倍。分析原因可能與男女不同呼吸方式對膈肌功能的影響有關(guān)[15]，女性主要采用胸式呼吸，而男性主要采用腹式呼吸，相較于胸式呼吸，腹式呼吸可以更大幅度地刺激膈肌的功能，減少無效腔，并增加肺泡通氣量，故女性的肺部通氣量遠(yuǎn)不如男性。因此，對于老年髖部骨折手術(shù)患者，應(yīng)在圍術(shù)期加強(qiáng)腹式呼吸或胸腹結(jié)合呼吸的鍛煉，尤其是有吸煙史的女性患者，以預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是老年女性髖部骨折術(shù)后肺部感染的影響因素，合并糖尿病的女性患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)高于未合并糖尿病患者，與以往研究結(jié)果一致[16]?？紤]原因?yàn)椋禾悄虿』颊哂捎跈C(jī)體的高糖環(huán)境，可導(dǎo)致呼吸道清潔能力下降，并抑制白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，使得機(jī)體對感染的防御能力減弱。因此對于女性糖尿病患者，應(yīng)在入院后采取有效措施控制血糖水平，并在圍術(shù)期做好血糖監(jiān)測，以降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中是老年女性髖部骨折術(shù)后肺部感染的影響因素，與Lv等研究一致[17]。分析原因可能與不同性別的腦卒中患者預(yù)后存在差異有關(guān)。Irie等[18]和Hung 等[19]學(xué)者研究表明，在70歲及以上的老年人中，相較于男性，女性患者出現(xiàn)腦卒中后預(yù)后不良的可能性更大，可能是女性比男性擁有更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，且女性的體力活動較男性的更弱，所以合并腦卒中女性患者出院后的功能恢復(fù)效果也更差[20]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對合并腦卒中女性患者的吞咽功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評估，做好早期干預(yù)，以降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 低蛋白血癥是男性術(shù)后肺部感染的主要影響因素

本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥是老年男性髖部骨折術(shù)后肺部感染的影響因素，這與已有研究結(jié)果一致[3]。一般資料分析顯示，與女性組相比，男性組中發(fā)生低蛋白血癥的患者比例更高 。分析原因可能為[21]：一是本研究中男性組中患低蛋白血癥患者的比例較高，營養(yǎng)水平較女性更差；二是相較于女性的適應(yīng)性免疫力男性的較差，因此應(yīng)激能力也較弱。由此可見，臨床醫(yī)生應(yīng)更多地關(guān)注男性髖部骨折患者是否存在術(shù)前低蛋白血癥，加強(qiáng)術(shù)前干預(yù)，以便降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 BMI、骨折類型與術(shù)后肺部感染發(fā)生的關(guān)系

一般資料研究顯示，相較于女性組，男性組的BMI水平和股骨粗隆間骨折的比例較高。本研究尚未發(fā)現(xiàn)兩者的獨(dú)立作用，但既往研究指出[8,22]，

肥胖患者或骨折方式為股骨粗隆間骨折的患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，考慮可能是由于高BMI者往往運(yùn)動能力下降和身體衰弱程度更高，因此更容易發(fā)生感染。同時(shí)，相較于股骨頸骨折的患者，骨折方式為股骨粗隆間骨折的患者往往因損傷更嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間更長，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。綜上所述，老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的影響因素存在性別差異。影響男性老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的因素是低蛋白血癥，女性的影響因素是吸煙史、糖尿病和腦卒中。該研究結(jié)果有利于臨床護(hù)理人員對不同性別的患者采用有效的個性化評估和管理措施，對早期預(yù)防術(shù)后肺部感染具有指導(dǎo)作用。