毛華娟 戴偉輝 魏小龍 丁志琛 胡曉華

腦卒中是嚴(yán)重危害中國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因[1]，其中缺血性卒中約占腦卒中患者的80%，而90%的缺血性卒中患者是由頸動(dòng)脈狹窄引起，需要通過手術(shù)進(jìn)行治療[2-3]。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和器具的不斷發(fā)展，在腦保護(hù)裝置（embolic protection device，EPD）下行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid angioplasty and stent placement，CAS）已越來越多地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的外科治療中，具有創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。我院作為全國腦卒中篩查與防治基地，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在CAS的手術(shù)觀察和護(hù)理方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理技巧。本研究對腦保護(hù)裝置下行CAS治療的189例頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)期間的精細(xì)化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了歸納和總結(jié)，為提升介入護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2021年6月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科收治的189例頸動(dòng)脈狹窄患者為研究對象，其中男159例，女30例；年齡37～93歲，平均年齡69±9歲；左側(cè)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)113例，右側(cè)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)76例，狹窄程度均≥70%；伴有高血壓134例，糖尿病56例，心臟病37例，腦梗死24例，腎臟疾病7例，同時(shí)伴有3種以上疾病的患者52例。

1.2 手術(shù)方法

189例患者入室后均予以消毒液（恒溫箱加熱至37℃）常規(guī)消毒；局麻下以改良Seldinger方法穿刺股總動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘和泥鰍導(dǎo)絲，沿泥鰍導(dǎo)絲置入普通豬尾巴導(dǎo)管后撤出導(dǎo)絲，行主動(dòng)脈弓造影；撤出導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘，沿泥鰍導(dǎo)絲置入長鞘和MPA導(dǎo)管，超選頸動(dòng)脈并造影，選擇合適的EPD，撤出MPA導(dǎo)管，經(jīng)長鞘將EPD置于頸內(nèi)動(dòng)脈病變部位遠(yuǎn)端血管處；選擇合適的球囊并置入到狹窄部位，充盈球囊擴(kuò)張（預(yù)擴(kuò)或后擴(kuò)需根據(jù)術(shù)中情況而定）；選擇合適的頸動(dòng)脈支架并置入到狹窄部位，定位后進(jìn)行釋放；撤出頸動(dòng)脈支架輸送系統(tǒng)，沿EPD導(dǎo)絲置入回收鞘內(nèi)，再次行頸動(dòng)脈造影；撤出長鞘，選擇合適的血管閉合裝置封堵穿刺點(diǎn)，用紗布和彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，護(hù)送患者返回病房。

2 結(jié)果

術(shù)中經(jīng)嚴(yán)密的病情觀察、靜脈給藥、保暖等精細(xì)化護(hù)理后，189例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間縮短至66±24 min，造影劑用量減少至186±50 ml，出血量減少至37±22 ml。其中58例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性頸動(dòng)脈竇反射，予以阿托品處理后恢復(fù)；2例患者術(shù)中因支架置入后壓迫頸動(dòng)脈竇壓力感受器而引起血壓下降，經(jīng)予以血管活性藥物對癥處理后，術(shù)后第2天均恢復(fù)；所有患者在手術(shù)期間未出現(xiàn)腦梗死、嚴(yán)重高灌注等相關(guān)并發(fā)癥。

3 術(shù)中精細(xì)化護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

患者進(jìn)入介入手術(shù)室后因陌生的環(huán)境、無家人陪伴、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、自身疾病等而引起輕度的焦慮、緊張、抑郁等情緒[6]。護(hù)士可根據(jù)患者的情緒耐心為其介紹手術(shù)室環(huán)境、主診醫(yī)生、手術(shù)過程等，盡量做好相關(guān)的解釋工作，必要時(shí)讓其聽音樂或想一些開心的事，盡量讓患者在手術(shù)期間感受到自己被尊重、被理解、被支持，增強(qiáng)患者的心理歸屬感，增加對手術(shù)治療的信心，從而減輕其焦慮、抑郁情緒。

3.2 保暖護(hù)理

因患者進(jìn)入介入手術(shù)室會(huì)處于焦慮、緊張、抑郁等情緒狀態(tài)，此時(shí)大腦對身體溫度調(diào)節(jié)會(huì)弱一些，因此，護(hù)士要加強(qiáng)手術(shù)室溫度的調(diào)節(jié)，及時(shí)給患者提供保暖護(hù)理[7]。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室前，護(hù)士可將空調(diào)溫度稍調(diào)高或?qū)⒖照{(diào)關(guān)閉；當(dāng)患者上手術(shù)臺(tái)后，護(hù)士在進(jìn)行其他操作時(shí)可幫患者蓋小棉被，予以適當(dāng)保暖；當(dāng)患者消毒鋪單結(jié)束后，護(hù)士再將空調(diào)溫度調(diào)低或?qū)⒖照{(diào)打開。手術(shù)室的室溫一般控制在22～24℃，保持冬暖夏涼的狀態(tài)。對于普通輸液、消毒液、造影劑等相關(guān)與身體接觸的液體可提前5 min放入溫度為36～37℃的恒溫箱進(jìn)行加溫，這對老年患者尤其重要。

3.3 術(shù)前指導(dǎo)及護(hù)理

患者進(jìn)入介入手術(shù)室后，護(hù)士需認(rèn)真核對患者的各項(xiàng)基本信息；檢查患者有無備皮、術(shù)前簽字、攜帶影像學(xué)資料等；吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)患者基礎(chǔ)血壓和心率，每隔15 min測血壓1次；因頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是在局麻下進(jìn)行，無需禁食水及留置導(dǎo)尿；留置外周穿刺，確?；颊哽o脈輸液的通暢，必要時(shí)另備一路靜脈通道。護(hù)士需教會(huì)患者術(shù)中要配合的3個(gè)動(dòng)作：①有效咳嗽，其方法是讓患者深吸氣，由喉部發(fā)出3～5次的咳嗽聲；②擠玩具，提前讓患者病變對側(cè)的手握一個(gè)能擠出聲音的玩具；③適當(dāng)抬腿及運(yùn)動(dòng)腳趾。護(hù)士要告知患者，術(shù)中醫(yī)生會(huì)根據(jù)手術(shù)情況讓其做一些動(dòng)作或者詢問一些術(shù)中的感受或不適情況，一定要如實(shí)回答和配合。

3.4 了解患者病情及用藥情況

因頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的患者大部分伴有高血壓、糖尿病、心臟病等其他疾病，護(hù)士需了解患者術(shù)前用藥情況，便于在術(shù)中出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)對癥處理[5,8]。①抗凝藥物的使用對于頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)患者非常重要。為了防止患者術(shù)后頸動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，患者在術(shù)前3～5 d需口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。因此手術(shù)當(dāng)日若無特殊情況，指導(dǎo)患者常規(guī)口服以上藥物。②對于伴有高血壓的頸動(dòng)脈狹窄患者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)正常服用降壓藥，如果因緊張、焦慮等情緒引起的血壓升高，護(hù)士除了做好患者的心理護(hù)理外，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物臨時(shí)降壓，待血壓穩(wěn)定后再開展CAS。③護(hù)士術(shù)前需了解患者有無重度房室傳導(dǎo)阻滯，或者手術(shù)前心率低于50 次/min等心臟疾病，如有以上疾病術(shù)中需要植入臨時(shí)起搏器。對于心率穩(wěn)定在50～60 次/min的患者，可根據(jù)其情況決定是否做阿托品試驗(yàn)。

3.5 物品、器具、儀器設(shè)備及藥物的準(zhǔn)備

①常規(guī)物品準(zhǔn)備。一次性手術(shù)包1個(gè)，一次性5 ml注射器1個(gè)，一次性10 ml注射器1個(gè)，一次性20 ml注射器1個(gè)，一次性靜脈套管針1個(gè)，一次性輸液器2個(gè)，三通2個(gè)，一次性手套2～3副，100 ml碘克沙醇注射液2瓶，500 ml生理鹽水2袋，5000 IU肝素鈉注射液2支，1%利多卡因注射液2支，500 ml乳酸鈉林格注射液1袋，加壓輸液袋1個(gè)，普通連接管2根，紗布10塊。②器具準(zhǔn)備。穿刺針1根，高壓連接管2根，0.035 in泥鰍導(dǎo)絲260 cm 1根，5F普通豬尾巴導(dǎo)管1根，5F動(dòng)脈鞘1根，4F/5F MPA導(dǎo)管125 cm 1根，6F長鞘90 cm 1根，8F動(dòng)脈鞘1根（必要時(shí)），8F導(dǎo)引導(dǎo)管1根（必要時(shí)），Y閥三件套1套（必要時(shí)），4F/5F JB2導(dǎo)管1根（必要時(shí)），4F/5F Simon導(dǎo)管1根（必要時(shí)），5F VTK導(dǎo)管120 cm 1根（必要時(shí)），壓力泵1個(gè)，EPD1～2套，RX型球囊導(dǎo)管1～3根，頸動(dòng)脈支架1～2根，血管閉合裝置（必要時(shí)）。③儀器設(shè)備準(zhǔn)備。數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、除顫儀、吸痰裝置、推注泵等，技師與護(hù)士在患者上臺(tái)前必須檢查各類儀器設(shè)備的使用情況，呈備用狀態(tài)。④藥物準(zhǔn)備。術(shù)中除了常規(guī)備肝素鈉注射液、阿托品注射液、鹽酸法舒地爾注射液外，還需備降壓藥、升壓藥等搶救藥品。藥物準(zhǔn)備要充足，以免因術(shù)中動(dòng)作或語言慌張給患者造成心理壓力。

3.6 術(shù)中觀察

3.6.1 靜脈給藥的觀察 術(shù)中根據(jù)患者的情況會(huì)經(jīng)靜脈給予多種藥物，護(hù)士在給藥時(shí)一定要與主刀醫(yī)生核實(shí)劑量，并觀察靜脈穿刺處有無堵塞、滲出、腫脹等情況，藥物確保注入后需告知主刀醫(yī)生使用的時(shí)間，以免重復(fù)給藥，所有操作必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求。①抗生素。該手術(shù)屬于Ⅰ類切口，術(shù)中不建議使用抗生素，若確因患者病情需要應(yīng)用抗生素預(yù)防時(shí)，必須術(shù)前30 min輸入。②肝素鈉稀釋液。醫(yī)生在穿刺置入動(dòng)脈鞘后，需準(zhǔn)備好肝素鈉稀釋液（生理鹽水23 ml+肝素鈉注射液100 mg）由外周靜脈注入，進(jìn)行全身肝素化，給藥劑量為患者每千克體質(zhì)量的2/3。當(dāng)肝素鈉用藥時(shí)間超過1 h，護(hù)士在術(shù)中需提醒主刀醫(yī)生是否需要追加肝素。③鹽酸法舒地爾注射液。主刀醫(yī)生將根據(jù)患者術(shù)中頸動(dòng)脈血管痙攣情況決定是否使用鹽酸法舒地爾注射液，如需使用，將鹽酸法舒地爾注射液30 mg加入乳酸鈉林格注射液500 ml中，使用高壓袋輸液裝置連接置入動(dòng)脈穿刺處的長鞘或?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)進(jìn)行灌注，此通道既可直接解除患者頸動(dòng)脈處血管的痙攣，又可防止長鞘及導(dǎo)引導(dǎo)管因血液的不流動(dòng)而形成的血栓，堵塞導(dǎo)管或進(jìn)入病變血管。④阿托品注射液。護(hù)士需提前備好阿托品0.5 mg，在球囊或支架置入到病變部位未釋放前20 s，護(hù)士需與主刀醫(yī)生核實(shí)劑量，予以靜推阿托品注射液。由于外周靜脈輸液器長度較短，會(huì)再接1根延長管，當(dāng)藥物通過三通從延長管注入后到起效大約需要20 s，此時(shí)護(hù)士需與醫(yī)生密切配合。

3.6.2 密切觀察患者的血壓和心率 手術(shù)過程中護(hù)士需穿著鉛衣，密切觀察患者血壓、心率的變化，在2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)之間血壓監(jiān)測需調(diào)至1 min測1次。若患者因情緒緊張而引起的血壓過高，需予以心理安慰并及時(shí)處理，待患者血壓穩(wěn)定后再行手術(shù)。術(shù)中需關(guān)注的2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是球囊擴(kuò)張時(shí)；二是釋放支架時(shí)，由于術(shù)中球囊擴(kuò)張和支架釋放刺激了頸動(dòng)脈竇壓力感受器，可能會(huì)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射而導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，嚴(yán)重時(shí)可造成腦內(nèi)低灌注，必要時(shí)使用阿托品或多巴胺調(diào)整心率及血壓，保證循環(huán)穩(wěn)定[9-10]。術(shù)中護(hù)士必須在患者頭側(cè)，提前備好阿托品注射液0.5 mg，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，右側(cè)頸動(dòng)脈行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)時(shí)頸動(dòng)脈竇綜合征發(fā)生率高于左側(cè)。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺處撤出EPD、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、動(dòng)脈鞘時(shí)，仍需密切觀察患者的血壓、心率，因腹股溝處也有反射區(qū)，容易發(fā)生一過性血壓下降；同時(shí)又因股動(dòng)脈穿刺時(shí)易穿破血管引起血管破裂或血腫，此時(shí)需要及時(shí)判斷病情，協(xié)助醫(yī)生做好對癥處理。

3.6.3 密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 護(hù)士在患者床頭與其交流，注意觀察有無意識(shí)變化或不適主訴。手術(shù)配合中護(hù)士需重視患者意識(shí)情況的3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是醫(yī)生在超選頸動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)作需輕柔，尤其在導(dǎo)絲或EPD通過頸動(dòng)脈病變部位時(shí)，易引起斑塊脫落堵塞血管而引起腦梗死；二是醫(yī)生在行頸動(dòng)脈造影時(shí)，需將高壓滴注與動(dòng)脈長鞘或?qū)б龑?dǎo)管尾端連接進(jìn)行沖洗，以免導(dǎo)管內(nèi)形成血栓而堵住導(dǎo)管或隨著導(dǎo)管中的血液進(jìn)入頸動(dòng)脈以上的血管堵塞而形成急性腦梗死；三是醫(yī)生置入頸動(dòng)脈支架后，因支架的擴(kuò)張力擠壓病變部位斑塊而引起一些小斑塊的脫落，從而堵塞血管引起腦梗死?；颊咧Ъ苤萌牒?，護(hù)士需讓患者咳嗽兩聲，同時(shí)讓患者病變對側(cè)的手?jǐn)D壓玩具，抬腿動(dòng)腳趾，若患者能配合做好這些動(dòng)作，說明患者手術(shù)成功。過度腦灌注綜合征是支架置入后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為頭痛、局部性和(或)全身性癲癇，甚至出現(xiàn)治療側(cè)腦出血[12]，如發(fā)現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)，需及時(shí)進(jìn)行處理。

3.6.4 股動(dòng)脈穿刺處的觀察 為了減少患者術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)會(huì)采用血管閉合裝置來封堵，護(hù)士需協(xié)助醫(yī)生使用小紗布和彈力繃帶包扎好患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，并密切觀察雙下肢的顏色、溫度、活動(dòng)度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)?；颊弑话嵋频竭\(yùn)送床上時(shí)，穿刺的下肢要保持直立位，搬運(yùn)動(dòng)作要輕柔。在手術(shù)觀察區(qū)做好患者保暖，護(hù)士需觀察患者的意識(shí)、血壓、心率、穿刺點(diǎn)有無出血及滲血等情況。如無特殊，15～30 min后將患者安送病房。

4 小結(jié)

精細(xì)化護(hù)理是一項(xiàng)以患者需求為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，通過科學(xué)且高效的人性化護(hù)理，與患者建立良好護(hù)患關(guān)系且同時(shí)優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，從護(hù)理細(xì)節(jié)上規(guī)范護(hù)理行為，提高綜合護(hù)理質(zhì)量和患者信任感。它是近年興起的一種新型護(hù)理模式，被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[13-14]。因此，對于伴有高血壓、糖尿病、心臟病等其他疾病的頸動(dòng)脈狹窄患者來說，護(hù)士術(shù)前需詳細(xì)了解患者的心理狀況、用藥情況和生理需求，及時(shí)給予心理護(hù)理、保暖護(hù)理、一般護(hù)理、特殊護(hù)理等精細(xì)化護(hù)理，讓患者產(chǎn)生積極配合、戰(zhàn)勝疾病、樹立信心的作用。同時(shí)，護(hù)士在術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)情況，配合好醫(yī)生快速、精準(zhǔn)地遞送器具、物品和推注藥物，術(shù)后加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、下肢及股動(dòng)脈穿刺處的觀察也是及其關(guān)鍵，不但減少了術(shù)中造影劑的使用劑量和手術(shù)期間腦梗死、嚴(yán)重高灌注等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少患者出血量，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。