李晴 鐘興明 沈麗娟

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見(jiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題之一，具有預(yù)后差、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)。顱腦損傷下，神經(jīng)細(xì)胞受損加上缺血缺氧造成損傷部位水腫、顱內(nèi)壓增高和腦灌注壓下降，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷[1]。繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生發(fā)展依賴(lài)于對(duì)全身和腦部參數(shù)的監(jiān)測(cè)。與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段相比，多模態(tài)監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)、連續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)并為臨床治療提供詳細(xì)精確的數(shù)據(jù)。多模態(tài)監(jiān)測(cè)（multimodality monitoring，MMM）指的是應(yīng)用當(dāng)前最先進(jìn)的技術(shù)對(duì)大腦病理生理變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并評(píng)估大腦功能方法的總稱(chēng)。通常包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、腦組織氧監(jiān)測(cè)、腦氧代謝監(jiān)測(cè)、腦電監(jiān)測(cè)、腦血流監(jiān)測(cè)等。本文簡(jiǎn)要綜述現(xiàn)今用于重型顱腦損傷患者的多模態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)和相關(guān)護(hù)理措施，展望未來(lái)重癥護(hù)理發(fā)展模式。

1 多模態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)介紹

1.1 顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)

顱內(nèi)壓又稱(chēng)腦壓，是顱腔內(nèi)容物(腦組織、腦脊液、血液)對(duì)顱壁產(chǎn)生的壓力。ICP升高是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者病情惡化、預(yù)后不良，甚至死亡的重要原因之一[2]。而ICP升高的臨床癥狀，如頭痛、意識(shí)水平改變和嘔吐，具有非特異性，不能及時(shí)反映顱腦損傷，需要借助影像學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)輔助臨床診斷和治療。因此，對(duì)于顱腦損傷急性期的患者來(lái)說(shuō)，早期進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，有助于掌握顱腦病理生理改變情況，以指導(dǎo)臨床治療，提高治療效果和判斷預(yù)后，降低病死率[3]。目前ICP監(jiān)測(cè)可以分為無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩大類(lèi)。

1.1.1 無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的方法有很多種，如前囟測(cè)壓法(AFP)、視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、生物電阻抗法（BIA）、閃光視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)法（f-VEP）、鼓膜移位測(cè)試法（TMD）。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在滿(mǎn)足臨床適應(yīng)證時(shí)應(yīng)該進(jìn)行，然而，該過(guò)程是侵入性的并且有出血、感染、導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在危重患者中具有重要的價(jià)值。Robba等[4]的研究評(píng)估了有創(chuàng) ICP 監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)所得數(shù)值的一致性，發(fā)現(xiàn)與TCD相比，ONSD在監(jiān)測(cè) ICP 方面表現(xiàn)出了較好的準(zhǔn)確性。因?yàn)橐暽窠?jīng)被腦脊液包圍，腦脊液與大腦的心室系統(tǒng)相連。由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜組成的視神經(jīng)鞘與蛛網(wǎng)膜下腔的少量腦脊液交界。所以ICP升高時(shí)，腦脊液通過(guò)視神經(jīng)鞘進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致視神經(jīng)鞘膨脹，以球后3 mm處擴(kuò)張最明顯[5]。測(cè)量時(shí)，患者取仰臥位，頭部和上半身抬高20°～30°，避免對(duì)眼部施加壓力。囑患者在閉眼時(shí)向前看，將涂有凝膠的高頻超聲探頭輕置于患者閉合的眼瞼上。在球后3 mm擴(kuò)張最明顯處測(cè)量，每只眼睛都要測(cè)量矢狀面和橫斷面，取平均值以減少誤差。在數(shù)據(jù)記錄前囑患者保持該姿勢(shì)1 min。ONSD超聲檢查作為一種操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)的床旁ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、安全、低成本、數(shù)據(jù)易獲取的特點(diǎn)，現(xiàn)在已成為臨床超聲的熱點(diǎn)，大大減輕了患者的痛苦和醫(yī)療成本。但其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性仍需大量臨床數(shù)據(jù)檢驗(yàn)。

1.1.2 有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)包括腰椎穿刺、腦室外引流（EVD）、硬膜外或硬膜下監(jiān)測(cè)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)、蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè)、神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（CEI）等。在當(dāng)今技術(shù)下，EVD是監(jiān)測(cè)ICP比較準(zhǔn)確、可靠方法[6]。通常采用側(cè)腦室前角穿刺法，將含有光導(dǎo)纖維探頭的硅膠導(dǎo)管或壓力傳感器探頭置入側(cè)腦室內(nèi)，導(dǎo)管另一端連接顱內(nèi)壓檢測(cè)儀，將導(dǎo)管感應(yīng)到的壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的同時(shí)開(kāi)放腦脊液引流可以簡(jiǎn)單而有效降低顱內(nèi)壓[7]。調(diào)查顯示[8]，重型顱腦損傷患者入院72 h內(nèi)進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)有利于降低住院病死率、降低腦水腫和腦室出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦室外引流監(jiān)測(cè)ICP具有高度的準(zhǔn)確性，是ICP監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但它屬于侵入性操作，穿刺不僅給患者帶來(lái)了不適的體驗(yàn)，也增加了出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，諸多學(xué)者從各個(gè)方面探求腦室外引流并發(fā)癥的影響因素，以期進(jìn)一步了解重型顱腦損傷的預(yù)后，降低腦室外引流對(duì)患者的損傷。Gu等[9]的研究顯示，重型顱腦損傷患者EVD脫機(jī)試驗(yàn)期間 ICP 的異常升高，可能與身體的損傷后失調(diào)，以及失去外部引流通路后顱腔內(nèi)容物的釋放受阻有關(guān)，ICP的異常升高導(dǎo)致了不利的結(jié)果。因此，臨床醫(yī)生有望通過(guò)EVD撤機(jī)期間ICP的參數(shù)預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者的預(yù)后。對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，應(yīng)確保EVD監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的正確歸零、妥善放置、無(wú)菌和完整性。在腦脊液采樣過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少醫(yī)源性感染。

1.2 腦血流（CBF）監(jiān)測(cè)

正常情況下，人的大腦重量?jī)H占體質(zhì)量的2%～3%，而需要消耗20% 的可用氧氣。大腦的正常功能?chē)?yán)重依賴(lài)于代謝需求、氧氣交換以及一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送和細(xì)胞代謝廢物的排出，兩者之間的配合需要腦血流量的持續(xù)調(diào)節(jié)。腦的高代謝率和有限的能量?jī)?chǔ)存，凸顯了CBF對(duì)于輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及排出代謝廢物的重要性[10]。因此，充足、穩(wěn)定的腦血流供給對(duì)保障腦組織的正常功能極其重要。而顱腦損傷時(shí)顱內(nèi)壓力增高，顱內(nèi)壓持續(xù)升高會(huì)導(dǎo)致腦血流量減少，腦組織缺氧，甚至移位形成腦疝，患者出現(xiàn)昏迷，意識(shí)障礙，甚至死亡。長(zhǎng)期的腦灌注量不足會(huì)對(duì)大腦產(chǎn)生不可逆的損傷。在對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行的多模態(tài)監(jiān)測(cè)中，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）提供了一種非侵入性、便攜和無(wú)輻射的方法來(lái)評(píng)估腦循環(huán)。TCD是一種床旁檢查，1982年由挪威學(xué)者首先建立了診斷方法，于1988年引入我國(guó)。其以顱骨自然薄弱處為檢查聲窗，借助超聲多普勒效應(yīng)，使超聲聲束穿透顱骨自然薄弱部位，掃描顱內(nèi)血管，通過(guò)對(duì)顱內(nèi)血管的頻譜分析獲得血管的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)主要血管血液循環(huán)狀態(tài)的改變[11]。腦血流量監(jiān)測(cè)能夠直接監(jiān)測(cè)顱腦損傷患者局部腦灌注量的改變，也能間接了解顱內(nèi)壓變化，以便及時(shí)對(duì)患者病情變化做出反應(yīng)。此外，Jin等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TCD可以預(yù)測(cè)重型顱腦損傷患者的預(yù)后，通過(guò)ICP監(jiān)測(cè)和TCD的聯(lián)合應(yīng)用，可以對(duì)一些患者進(jìn)行微創(chuàng)治療。這與去骨瓣減壓術(shù)相比，顯著降低了醫(yī)療成本和對(duì)患者身體的損傷，而對(duì)患者住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的影響還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。若護(hù)理人員能熟練掌握TCD的內(nèi)容，便能夠早期對(duì)顱內(nèi)情況做出判斷，提出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，促進(jìn)患者預(yù)后。

1.3 腦組織氧代謝監(jiān)測(cè)

高耗氧量加上有限的儲(chǔ)能使得大腦對(duì)于缺氧十分敏感，缺血、缺氧超過(guò)5 min，腦組織會(huì)產(chǎn)生不可逆的損傷。而重型顱腦損傷患者往往存在不同程度的腦血管病理性改變引起腦組織氧代謝異常，最終造成顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷。因此，監(jiān)測(cè)腦氧代謝能夠預(yù)防繼發(fā)性損傷、改善顱腦損傷患者預(yù)后。腦氧代謝監(jiān)測(cè)的主要方法包括頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、近紅外光譜儀（NIRS）、腦組織氧分壓（PbtO2）。SjvO2通過(guò)頸內(nèi)靜脈穿刺，將光纖導(dǎo)管尖端置于乳突水平C1下緣，通過(guò)光纖中的光電傳感器來(lái)監(jiān)測(cè)全腦血氧飽和度。SjvO2是對(duì)ICP和腦灌注壓的補(bǔ)充，適用于早期重型顱腦損傷患者，有利于早期識(shí)別腦缺血、缺氧，改善預(yù)后[13]。然而，SjvO2為侵入性操作，有一定的出血和感染風(fēng)險(xiǎn)，另外，由于SjvO2監(jiān)測(cè)全腦的血氧飽和度，而左頸靜脈和右頸靜脈都不能精確的代表腦靜脈，因此雙側(cè)SjvO2的監(jiān)測(cè)值存在差異。與NIRS的無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)相比，PbtO2作為最直接的有創(chuàng)腦氧監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過(guò)放置在腦內(nèi)的細(xì)探頭直接測(cè)量腦氧分壓。PbtO2不等于外周血氧飽和度，實(shí)際上是腦動(dòng)靜脈氧分壓差、CBF和組織氧的結(jié)合[14]，能夠直接反映腦組織氧合狀態(tài)。目前重度顱腦損傷治療指南建議維持PbtO2在 15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[15]。重型顱腦損傷患者缺氧程度和持續(xù)時(shí)間與預(yù)后有很大關(guān)系，PbtO2通過(guò)置入腦組織內(nèi)的傳感器，可以監(jiān)測(cè)大腦組織的局部供氧狀態(tài)，及時(shí)反映腦組織缺氧情況，改善神經(jīng)功能預(yù)后。Komisarow等[16]等在對(duì)重型顱腦損傷患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)， PbtO2監(jiān)測(cè)與住院死亡率降低、住院時(shí)間延長(zhǎng)和 ARDS 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這為更好照護(hù)重型顱腦損傷患者提供進(jìn)一步指導(dǎo)。此外，Hoffman等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，PbtO2監(jiān)測(cè)與ICP監(jiān)測(cè)結(jié)合使用能夠降低重型顱腦損傷患者的住院病死率。NIRS作為迄今為止唯一可用的非侵入性床邊腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)，近年越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。但對(duì)重型顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)，很難對(duì)大腦血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行連續(xù)性和非侵入性的監(jiān)測(cè)[18]。

1.4 腦電生理監(jiān)測(cè)

1.4.1 腦電圖 入住ICU的重型顱腦損傷患者中有14%～61%會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作或周期性發(fā)作[19]。腦電圖可以深度了解大腦功能狀態(tài)，常用來(lái)監(jiān)測(cè)重癥昏迷患者非驚厥性癲癇發(fā)作。腦電圖（EEG）是通過(guò)在患者頭皮上放置電極，利用電極將腦細(xì)胞群的自發(fā)性、節(jié)律性電活動(dòng)放大并記錄而獲得的圖形，是對(duì)神經(jīng)元的直接測(cè)量[20]。EEG的改變?cè)缬谂R床的病情變化，能夠反映意識(shí)覺(jué)醒水平的變化和腦功能損傷程度，對(duì)于昏迷的患者EEG 監(jiān)測(cè)應(yīng)該持續(xù)24～48 h。此外，持續(xù)性EEG監(jiān)測(cè)有利于指導(dǎo)藥物治療[21]，對(duì)判斷顱腦損傷患者的預(yù)后也有一定價(jià)值[22]。標(biāo)準(zhǔn)EEG圖形復(fù)雜，準(zhǔn)確解讀有一定的難度。定量腦電圖(qEEG)通過(guò)對(duì)原始EEG頻率和幅度進(jìn)行分析和計(jì)算得到振幅整合腦電圖（aEEG），aEEG振幅直接反映腦損傷的嚴(yán)重程度，腦缺氧時(shí)aEEG幅度明顯下降，根據(jù)aEEG幅度上下界的平均值將aEEG的趨勢(shì)分為3個(gè)等級(jí)。等級(jí)越高，損傷越嚴(yán)重，患者醒來(lái)的可能性越小[23]。EEG具有安全性高、易于放置的特點(diǎn)，但周?chē)渌麅x器的干擾、電極片與患者頭皮的不充分接觸以及使用電極片的數(shù)量都會(huì)影響其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。EEG波形復(fù)雜，但對(duì)顱腦損傷患者至關(guān)重要，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)腦電生理方面知識(shí)，做到早期識(shí)別異常腦電，及時(shí)給予干預(yù)。

1.4.2 腦誘發(fā)電位 誘發(fā)電位在重癥醫(yī)學(xué)中具有輔助診斷和判斷預(yù)后的作用[24]，是神經(jīng)系統(tǒng)在受到體內(nèi)外的特異性刺激（電、光、聲刺激）時(shí)產(chǎn)生的一種局部電位變化。分為視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SSEP）。其中MEP、SSEP可在短期內(nèi)評(píng)估預(yù)后，有助于制訂治療計(jì)劃并實(shí)施[25]。一項(xiàng)對(duì)43例重度腦損傷患者的前瞻性研究表明，高振幅的短潛伏期軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SLSEP）和腦電反應(yīng)性（EEG-R）的存在是重型顱腦損傷患者預(yù)后良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[26]。腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)為非侵入性且結(jié)果易獲得，但顱腦損傷病理復(fù)雜，結(jié)論需結(jié)合其他監(jiān)測(cè)儀器結(jié)果謹(jǐn)慎判定。

1.5 腦溫監(jiān)測(cè)

顱腦損傷患者在傷后通常會(huì)出現(xiàn)腦溫升高，當(dāng)溫度＞38℃時(shí)，常伴有ICP升高，腦溫升高是繼發(fā)性腦組織損傷的誘因之一[27]。研究顯示，低溫對(duì)神經(jīng)有一定的保護(hù)作用[28]。此外，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)用局部亞低溫輔助治療可改善患者腦血流量指標(biāo)，降低顱內(nèi)壓[29]。溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利的影響，目標(biāo)溫度管理（TTM）期間監(jiān)測(cè)腦溫是必要的，將腦溫探頭放于腦室中，連接半導(dǎo)體溫度顯示裝置監(jiān)測(cè)腦溫變化。TTM是用藥物或物理的方法快速將核心溫度降至目標(biāo)水平，以達(dá)到降低ICP、保護(hù)神經(jīng)的目的。降溫方法：先用冬眠藥物降溫，患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)后，再用物理降溫，使肛溫逐漸降至33～35℃。復(fù)溫時(shí)先停物理降溫，采用自然復(fù)溫法逐漸升溫。腦溫監(jiān)測(cè)能更精確地控制亞低溫的過(guò)程，防止溫度忽高忽低及復(fù)溫過(guò)快現(xiàn)象。

2 多模態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)相關(guān)護(hù)理

2.1 體位與顱內(nèi)壓的關(guān)系

一項(xiàng)體位與顱內(nèi)壓順應(yīng)性關(guān)系的橫斷面研究顯示，坐位和直立位時(shí)的ICP低于仰臥位[30]。抬高床頭是顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓患者護(hù)理中的常規(guī)護(hù)理程序，目的是通過(guò)無(wú)創(chuàng)性物理干預(yù)促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流、增加腦脊液（CSF）引流以降低ICP。研究顯示[31]，當(dāng)床頭抬高30°時(shí)ICP降低，腦灌注壓(CPP)明顯升高。監(jiān)測(cè)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)ICP逐漸升高，患者出現(xiàn)呼吸困難伴血氧飽和度（SpO2）下降而意識(shí)瞳孔無(wú)明顯改變時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生呼吸道阻塞，要及時(shí)處理。監(jiān)測(cè)期間盡量使患者保持安靜，避免躁動(dòng)引起ICP升高。確保有效供氧，一般供氧濃度在30%～50%，保持血氧飽和度＞97%。

2.2 腦溫監(jiān)測(cè)護(hù)理

腦溫監(jiān)測(cè)聯(lián)合亞低溫治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦溫變化，防止溫度變化過(guò)快。低溫狀態(tài)下皮膚血液循環(huán)緩慢，抵抗力下降容易發(fā)生壓力性損傷和凍傷，因此皮膚脂肪薄弱和骨隆突處需加棉墊保護(hù)，物理降溫時(shí)使用的冰袋或冰毯不可直接接觸患者皮膚，需以毛巾或紗布包裹，必要時(shí)可加蓋棉被。

2.3 腦電圖監(jiān)測(cè)護(hù)理

監(jiān)測(cè)前對(duì)監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行性能檢查，確保EEG監(jiān)測(cè)裝置正常，監(jiān)測(cè)時(shí)囑患者取坐位或臥位，將電極帽妥善固定在頭部特定位置，防止脫落、打折。監(jiān)測(cè)過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察患者神志和生命體征變化，出現(xiàn)不適表現(xiàn)立即停止操作，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)結(jié)合腦電圖波形綜合判斷。行持續(xù)性腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)電極片定時(shí)更換，關(guān)注粘貼電極片處皮膚狀況，若有過(guò)敏現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。

2.4 管道護(hù)理

保持管路通暢，導(dǎo)管的最佳位置對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要，導(dǎo)管放置妥當(dāng)后應(yīng)該妥善固定，以減少脫位或移位的機(jī)會(huì)，提高監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。置管時(shí)預(yù)留出足夠的長(zhǎng)度便于患者翻身、更換體位、接受治療。線(xiàn)路擺放根據(jù)各檢測(cè)儀器線(xiàn)路的走向順勢(shì)放置，保持各線(xiàn)路無(wú)打折扭曲，明確標(biāo)識(shí)；電源連接處妥善固定，防止脫落。翻身拍背時(shí)，用手輕托固定患者頭部，以保證頭部與監(jiān)護(hù)探頭之間不會(huì)產(chǎn)生移位。

2.5 并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

2.5.1 感染 感染是所有監(jiān)測(cè)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)時(shí)間越長(zhǎng)，感染的概率就越大，嚴(yán)重者可發(fā)生腦膜炎、腦膿腫，引起繼發(fā)性腦損傷，影響患者預(yù)后。要求護(hù)理人員在進(jìn)行換藥等操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，管道接頭每日消毒后用無(wú)菌紗布包裹固定。通過(guò)對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)感染控制的培訓(xùn)，減少腦脊液的采樣次數(shù)以及剃去毛發(fā)等措施可以減少感染發(fā)生率[32]。

2.5.2 出血 常見(jiàn)于有創(chuàng)的多模態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)，如腦氧監(jiān)測(cè)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，出血過(guò)多會(huì)導(dǎo)致大腦不可逆的損傷。出血的發(fā)生與血小板水平有關(guān)，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物時(shí)要平衡出血和下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)注患者凝血功能，定期行血常規(guī)檢查。囑進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的患者不可隨意變換體位，以免牽拉導(dǎo)線(xiàn)引起出血。躁動(dòng)患者必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

保持床單位清潔、干燥、平整、透氣，污染時(shí)及時(shí)更換；患者每2 h更換移位，使用甘油按摩受壓部位，骨隆突處墊軟毛巾或海綿，減少這些部位的摩擦，防止發(fā)生壓力性損傷。對(duì)于顱腦損傷不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，需要早期盡快行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入以?xún)?yōu)化全身免疫和器官功能，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)和疾病恢復(fù)[33]。顱腦損傷患者由于長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）。在護(hù)理過(guò)程中要定時(shí)更換體位，協(xié)助患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3 小結(jié)

重型顱腦損傷的病理復(fù)雜，沒(méi)有任何單一的設(shè)備能夠精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)顱腦損傷的各項(xiàng)指標(biāo)，而且患者病情變化快，更需要全面監(jiān)測(cè)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并積極采取有效措施。因此，重癥患者病情監(jiān)測(cè)進(jìn)入多模態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)代是必然。多模態(tài)監(jiān)測(cè)模式結(jié)合了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)、腦血流量監(jiān)測(cè)、腦電生理監(jiān)測(cè)、腦溫監(jiān)測(cè)等，能夠從多方面、多層次監(jiān)測(cè)顱腦功能狀態(tài)，反映顱腦病理生理變化，從而準(zhǔn)確制訂治療方案、評(píng)估治療效果、改善疾病預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不僅可以反映疾病的嚴(yán)重性，也有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。腦組織氧分壓是一種安全、可靠的監(jiān)測(cè)手段，能實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地反映腦組織的氧供情況，判斷缺氧程度，對(duì)重型腦損傷患者預(yù)后的判斷有較大意義。腦電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)用于神經(jīng)重癥有助于識(shí)別非驚厥性癇病發(fā)作（NCS）和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE），減少癇性發(fā)作所致腦損傷。顱腦損傷監(jiān)護(hù)技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入多模態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)代，而對(duì)應(yīng)的護(hù)理仍是以基礎(chǔ)護(hù)理為主，缺少針對(duì)性的護(hù)理措施。

綜上所述，隨著技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療器械的精進(jìn)使得重型顱腦損傷患者各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)更加精確，多模態(tài)監(jiān)測(cè)下，各儀器的聯(lián)合使用使得醫(yī)師對(duì)病情的判斷也愈發(fā)完善。這對(duì)護(hù)理模式提出了更高的要求，護(hù)理不能僅停留在以對(duì)癥護(hù)理為主的基礎(chǔ)護(hù)理上，也要能在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療的基礎(chǔ)上，提出相應(yīng)的精準(zhǔn)護(hù)理模式。