蔡松波，陳曉陽，張德應

（惠東縣人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 惠州 516300）

0 引言

乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌最常見手術方式。由于胸壁神經(jīng)分布豐富，乳腺癌術后切口疼痛較劇烈[1]。這類手術以往多采取靜脈鎮(zhèn)痛為主要術后鎮(zhèn)痛方法，但鎮(zhèn)痛效果往往較差，要達到更佳鎮(zhèn)痛效果需要增加阿片類藥物使用，導致阿片類藥物伴隨的全身性不良反應發(fā)生率[2]。近年來神經(jīng)阻滯被廣泛應用于乳腺癌改良根治術后鎮(zhèn)痛，可減少術后阿片類藥物應用，提高鎮(zhèn)痛效果，提高患者滿意度[3]。前鋸肌平面阻滯是一種筋膜平面阻滯，能夠為胸壁手術患者提供良好鎮(zhèn)痛，但單次阻滯時間較局限，探索一種能縮短局麻藥阻滯時間，提高阻滯效果的佐劑成為臨床新選擇[4]。多項研究表明嗎啡作為局麻藥佐劑能夠明顯提高阻滯效果，延長阻滯持續(xù)時間，成為臨床多模式鎮(zhèn)痛新選擇。本研究探討羅哌卡因復合嗎啡前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇惠東縣人民醫(yī)院2018年10月-2021年10月行擇期乳腺癌改良根治術患者60例，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，與患者簽署知情同意書。納入研究患者采用隨機數(shù)字表法分為M組和R組，每組30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。入組標準：女性患者，年齡18～65歲，體重指數(shù)（BMI）18～25kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級I～II級。排除標準：術前合并嚴重重要器官或系統(tǒng)疾病，如腦梗死、腦出血、嚴重心臟病、呼吸衰竭等；既往有對側乳腺癌手術史；術前接受新輔助化療或放療；長時間服用抗凝藥物或出現(xiàn)凝血功能異常；胸壁穿刺部位存在感染、血腫者；既往對本研究中涉及藥物出現(xiàn)過敏史者；長時間服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物；術前合并有慢性疼痛疾?。恢橇φ系K或精神異常無法配合完成研究者。退出標準：前鋸肌平面阻滯失??；術中出現(xiàn)嚴重不良事件，術后送ICU進一步支持治療者。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 研究方法

兩組患者采用乳腺癌手術進行常規(guī)術前準備，禁食禁飲，進入手術間后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道。兩組患者在麻醉誘導前進行超聲引導患側前鋸肌平面阻滯，M組注射加入嗎啡（H21022436，東北制藥公司，1mL∶10mg）5mg的0.375%羅哌卡因（H20060137，江蘇恒瑞公司，10mL∶100mg）35mL，R組注射0.375%羅哌卡因35mL，采用溫度法測定感覺阻滯平面，并記錄感覺阻滯起效時間和維持時間，阻滯30min后仍未測出3節(jié)段感覺阻滯平面則定義為前鋸肌平面阻滯失敗，退出本研究。兩組患者的阻滯操作均由同一名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生完成。氣管插管全身麻醉誘導采用靜脈注射丙泊酚（H20133360，廣東嘉博制藥公司，50mL∶500mg）2～2.5mg/kg、芬太尼（H42022076，湖北宜昌人福公司，2mL∶0.1mg）2～4μg/kg、羅庫溴銨（H20183109，廣東嘉博制藥公司，5mL∶50mg）0.5～0.75mg/kg，待患者意識消失，骨骼肌松弛后進行氣管插管并連接麻醉機機械通氣。術中采用全憑靜脈麻醉維持，靜脈泵注丙泊酚4～12mg/kg/h鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼（H20030197，湖北宜昌人福公司，1mg）0.05～0.20μg/kg/min鎮(zhèn)痛，間斷追加羅庫溴銨維持肌松。手術結束前10min停用丙泊酚和瑞芬太尼，手術結束時將患者轉入PACU，待達到氣管拔除標準后拔管，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方：芬太尼0.6mg、右美托咪定（H20183219，揚子江藥業(yè)公司，2mL∶0.2mg）100μg、氟比洛芬酯（H20041508，北京泰德制藥公司，5mL∶50mg）100mg、托烷司瓊（H20061060，山東羅欣藥業(yè)公司，2mg）5mg、使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL。參數(shù)設置：持續(xù)量2mL，單次量2mL，鎖定時間30min。當靜息疼痛VAS評分≥4分或運動疼痛VAS評分≥7分時，按壓PCA鍵，若效果仍不滿意則靜脈注射芬太尼0.05mg補救鎮(zhèn)痛，若仍不滿意則退出本試驗。術后由一位不知分組情況麻醉醫(yī)生隨訪觀察并記錄。

1.3 觀察指標

記錄兩組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間；記錄拔管時間（手術結束到拔除氣管導管總時長）和PACU停留時間（手術結束送入PACU到送出PACU總時長）；記錄術后4h、8h、12h、24h、48h的靜息和運動疼痛VAS評分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛）；記錄術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼單次補救鎮(zhèn)痛使用例數(shù)；記錄術后48h內(nèi)不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感覺阻滯情況比較

與R組比較，M組患者感覺阻滯起效時間明顯縮短（P＜0.05），感覺阻滯維持時間明顯延長（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者感覺阻滯情況比較（）

表2 兩組患者感覺阻滯情況比較（）

注：與R組比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者復蘇情況比較

兩組患者拔管時間和PACU停留時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者復蘇情況比較（）

表3 兩組患者復蘇情況比較（）

2.3 兩組患者術后不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較

與R組比較，M組患者術后12h靜息和運動疼痛VAS評分明顯降低（P＜0.05），其余時間點兩組患者靜息和運動疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較（）

注：與R組比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

與R組比較，M組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長（P＜0.05），48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、芬太尼補救鎮(zhèn)痛使用例數(shù)明顯降低（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

2.5 不良反應

兩組患者術后48h內(nèi)均未發(fā)生前鋸肌平面阻滯或麻醉鎮(zhèn)痛不良反應。

3 討論

隨著環(huán)境污染，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，外科手術是乳腺癌的主要治療手段，乳腺癌手術方式較多，根據(jù)患者是否有遠處淋巴結轉移決定，其中以改良根治術最為常見。乳腺癌手術臨床上以氣管插管全麻為主要麻醉方法，由于切口較大術后需要行鎮(zhèn)痛治療，以減輕術急性疼痛和預防神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生[5]。一般乳腺癌手術采取靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，實施簡便，但其缺點是鎮(zhèn)痛效果較差，個體化較大，想要獲得良好鎮(zhèn)痛效果需要使用到大劑量阿片類藥物，導致伴隨發(fā)生的阿片類藥物不良反應發(fā)生率明顯提高[6]。

近年來隨著超聲在麻醉科的應用，超聲引導神經(jīng)阻滯被廣泛應用于各科手術多模式鎮(zhèn)痛。肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯均能用于胸壁術后鎮(zhèn)痛[7]。上述幾種阻滯方法均有一定優(yōu)缺點，由于前鋸肌平面阻滯操作簡便、安全性高，在乳腺癌術后鎮(zhèn)痛最為常見。前鋸肌平面阻滯屬于筋膜平面注射，足夠注射容量才能達到滿意阻滯效果，一般需要注射25～30mL局麻藥，一般使用低濃度長效酰胺類局麻藥如羅哌卡因或布比卡因[8]。單次注射阻滯時間較局限，在局麻藥中添加佐劑如阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素成為多模式鎮(zhèn)痛新選擇。增加佐劑能夠縮短局麻藥阻滯起效時間、延長阻滯持續(xù)時間、增強阻滯效果[9-13]。

本研究中在0.375%羅哌卡因中加入5mg嗎啡，嗎啡是臨床上最常使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。嗎啡加入羅哌卡因被證實能夠安全有效用于硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現(xiàn)使用加入5mg嗎啡的0.375%羅哌卡因35mL進行前鋸肌平面阻滯，阻滯起效時間明顯縮短，同時阻滯持續(xù)時間長達12～13h，能為乳腺癌患者提供約12h良好鎮(zhèn)痛，降低患者術后12h內(nèi)疼痛評分。本研究中M組由于獲得更長時間阻滯作用，術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯延長，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和芬太尼補救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯減少。

本研究局限之處為樣本量較少，嗎啡和羅哌卡因使用量均單一固定，還需進一步研究證實嗎啡作為羅哌卡因佐劑應用于前鋸肌平面阻滯的有效性和安全性。

綜上所述，嗎啡作為佐劑加入羅哌卡因前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌術后鎮(zhèn)痛，能縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，降低術后疼痛評分，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，效果優(yōu)于羅哌卡因單獨應用。