鄧慕夏

（蒙城縣第二人民醫(yī)院，安徽 亳州 233500）

0 引言

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy with laser lithotripsy,PCNL）是臨床常見的治療上尿路結(jié)石的術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。將其應(yīng)用治療上尿路結(jié)石患者能夠有效清除患者的尿路結(jié)石，手術(shù)中能夠用B超定位及應(yīng)用Dopller技術(shù)，使穿刺通道避開大血管，從而降低術(shù)中術(shù)后的出血，術(shù)中低壓灌注必要時(shí)應(yīng)用帶有負(fù)壓吸引地穿刺鞘，在手術(shù)完成后患者大出血及嚴(yán)重感染的發(fā)生率明顯降低，以保證患者的生命安全[1]。另外，在患者治療過程中可見，手術(shù)后對(duì)患者行常規(guī)檢查能夠盡早快速發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)感染，從而預(yù)防由于嚴(yán)重感染影響患者手術(shù)結(jié)局[2]。對(duì)此，本次研究對(duì)本院收治的上尿路結(jié)石患者采取PCNL手術(shù)治療，旨在分析其臨床價(jià)值，見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2020年1月-2021年12月收治的100例上尿路結(jié)石患者作為本次研究對(duì)象，其中男55例，女45例；年齡25～77歲，平均（52.34±2.41）歲。所有患者均經(jīng)由臨床檢查確診腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石伴積水；患者均需要采取PCNL手術(shù)治療；排除合并嚴(yán)重凝血功能異常者；排除合并嚴(yán)重肝腎功能異常、心腦血管疾病、心肺功能異常者。

1.2 方法

所有患者均需要采取PCNL治療，B超采用GE P6多普勒彩超，采用國產(chǎn)瑞柯恩鈥60W鈥激光發(fā)生器，一般情況下能量2.0J頻率20 Hz，國產(chǎn)穿刺套件，穿刺通道F16-20，一般以F18居多，單通道最多，必要時(shí)應(yīng)用針輔助技術(shù)減少通道數(shù)量，極少數(shù)采取2通道、3通道治療。

術(shù)前出現(xiàn)有癥狀的腎內(nèi)感染及積膿者行腎造瘺或者逆行置雙J管處理；無癥狀者尿液檢查提示有尿路感染者行尿培養(yǎng)檢查，選用相應(yīng)抗生素治療，直到感染控制。手術(shù)開始時(shí)，患者需先進(jìn)行氣管插管麻醉后取截石位，逆行插入輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管后改為俯臥位，腹部墊枕。使用B超觀察患者腎結(jié)石分布情況，選擇合適的穿刺點(diǎn)使用B超定位借助多普勒彩色血流信號(hào)避開大血管做到精準(zhǔn)穿刺，一般穿刺點(diǎn)在11肋間至12肋下，于肩胛線和腋后線之間，沿輸尿管導(dǎo)管輸注生理鹽水以建立人工腎積水，術(shù)中灌注泵低壓灌注，術(shù)中常規(guī)使用地塞米松、呋塞米以減少感染，使用18 G穿刺針穿刺后見尿液溢出后留置導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲利用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張16F-20F，置入輸尿管鏡鈥激光碎石，術(shù)后留置雙J管、腎造瘺及導(dǎo)尿管。

手術(shù)快結(jié)束時(shí)常規(guī)B超檢查有無殘石及常規(guī)置入導(dǎo)絲撤鞘檢查通道有無明顯出血，術(shù)后2h血常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無感染跡象，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，術(shù)后4～5d復(fù)查尿路平片以便觀察有無殘石，并夾閉造瘺管，繼而拔除造瘺管及導(dǎo)尿管出院，如術(shù)中遇到通道有明顯出血的患者可延遲1～2周拔除造瘺管。一般情況下1個(gè)月拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：分為顯效、有效、無效。顯效：患者在治療完成后臨床檢查相關(guān)指標(biāo)均恢復(fù)至正常狀態(tài)，臨床癥狀完全消失，疾病無惡化。有效：患者在治療完成后臨床檢查相關(guān)指標(biāo)均逐漸趨近于正常狀態(tài)，臨床癥狀得到顯著改善，疾病無惡化。無效：患者在治療完成后臨床檢查相關(guān)指標(biāo)并未出現(xiàn)明顯變化，臨床癥狀并未消失，病情逐漸加重。治療總有效為顯效與有效總和。

（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括通道出血、嚴(yán)重感染，計(jì)算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

本次研究中，所有患者在采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石手術(shù)治療后均全部康復(fù)出院。結(jié)果顯示：術(shù)后感染休克0%，殘石率5%，因出血切腎率0%，因出血、感染導(dǎo)致死亡率0%，治療總有效率為100%。

3 討論

上尿路結(jié)石是指由于膀胱頸部、尿道任何梗阻性病變、尿潴留系排尿功能障礙等多種原因引起，男性患病率相對(duì)較高[3]。近年來，隨著群眾生活方式以及飲食習(xí)慣等的不斷變化，上尿路結(jié)石患病率逐年增長，多為草酸鈣結(jié)石，可能引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染相關(guān)癥狀，對(duì)群眾的生活質(zhì)量及身體健康造成了嚴(yán)重的影響，需要對(duì)患者采取及時(shí)有效的治療措施[4]。在以往的治療中多為患者采取手術(shù)治療，但結(jié)石往往在徹底清除后仍舊繼續(xù)復(fù)發(fā)，同時(shí)，以往臨床傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)患者損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更高，患者手術(shù)后康復(fù)的時(shí)間相對(duì)緩慢，對(duì)患者的身體康復(fù)造成嚴(yán)重的影響[5]。在這樣的前提下，如何有效提高患者的臨床療效、促進(jìn)身體康復(fù)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[6]。PCNL由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，同時(shí)，PCNL在B超定位借助多普勒彩色血流信號(hào)避開大血管做到精準(zhǔn)穿刺，術(shù)中灌注泵低壓灌注及術(shù)中地塞米松、呋塞米常規(guī)應(yīng)用，預(yù)防術(shù)后大出血及感染[7]。在當(dāng)前的臨床治療中PCNL屬于技術(shù)性較強(qiáng)的手術(shù)，主要在于建立經(jīng)皮腎通道，在避免出血的同時(shí)努力取凈結(jié)石就需要采取個(gè)體化治療，利用B超觀察具體的結(jié)石位置及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，隨后選擇更加合理的穿刺點(diǎn)及路徑，增加結(jié)石的清除率，同時(shí)在一定程度上減少了手術(shù)的時(shí)間及術(shù)中出血量。另外，在手術(shù)中應(yīng)把握好穿刺的力度，一定要循序漸進(jìn)，不能用力過猛，且擴(kuò)張的方向應(yīng)與穿刺的方向一致，降低擴(kuò)張的難度[8]。同時(shí)需要在擴(kuò)張的過程中繼續(xù)注水，觀察是否出現(xiàn)尿液溢出，以判定是否到目標(biāo)腎盞部位[9]。

術(shù)后并發(fā)癥是臨床急需解決的問題，腎實(shí)質(zhì)出血是患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而有研究發(fā)現(xiàn)，一般患者手術(shù)治療的時(shí)間越長患者的出血量也就越多，提示出血量可能與患者手術(shù)時(shí)間有關(guān)，而手術(shù)的時(shí)間又與患者的結(jié)石大小、石量等相關(guān)[10]。當(dāng)前臨床最常見的出血主要是由于建立通道過程中操作不當(dāng)引起，手術(shù)中腎實(shí)質(zhì)出血通常是由于穿刺點(diǎn)錯(cuò)誤或穿刺路徑錯(cuò)誤導(dǎo)致，另外，動(dòng)靜脈分支穿刺出血主要是由于集合系統(tǒng)對(duì)穿傷出血等原因?qū)е碌哪I實(shí)質(zhì)撕裂傷引起，能夠通過嚴(yán)格經(jīng)腎乳頭穿刺腎盞穹窿部減少Peel-away鞘上下擺動(dòng)的幅度從而預(yù)防集合系統(tǒng)穿孔發(fā)生[11]。而在患者手術(shù)中如患者出血較為嚴(yán)重且視野不清的情況下應(yīng)立即停止手術(shù)治療[12]。在使用球囊導(dǎo)管壓迫治療后仍舊出血不止時(shí)，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)動(dòng)脈性出血性DSA下高選擇性腎動(dòng)脈栓塞，一般情況下均可止血，部分患者可能需要切除患腎治療。而在手術(shù)開展前建立人工腎積水主要是為了利于術(shù)中順利穿刺，在不積水的情況下可能出現(xiàn)多次穿刺不成功，最終引起出血增加[13]。手術(shù)后感染也是PCNL手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要以預(yù)防為主，感染主要是由于患者手術(shù)前并未能夠完全控制患者尿路感染的發(fā)生，因此，在手術(shù)過程中手術(shù)時(shí)間越長，患者集合系統(tǒng)內(nèi)灌注壓力就越高，患者感染的發(fā)生率也相對(duì)增長，對(duì)這一類患者可適當(dāng)對(duì)患者采取藥敏試驗(yàn)后給予對(duì)癥治療，并穿刺引流治療[14]。另外，為有效預(yù)防術(shù)中損傷目標(biāo)盞周圍臨近組織及臟器，手術(shù)中利用B超檢查結(jié)石具體位置及其周圍的關(guān)系，借助B超多普勒彩色血流信號(hào)在手術(shù)中能有效規(guī)避大血管，從而減輕對(duì)患者患處的損傷。在手術(shù)后常規(guī)保留雙J管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管并保持通暢，并且與抗生素聯(lián)合治療能夠有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生[15]。

綜上所述，在上尿路結(jié)石患者的臨床干預(yù)中對(duì)患者采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石手術(shù)治療能夠有效提高患者的臨床療效。